參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性ST段抬高型下壁心肌梗死的療效研究*

藍 洲 陀 鵬 高玉廣 李 兵 顏寧鐘 陳興華 廖昭海 熊世磊

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生斑塊破裂導致管腔內(nèi)血栓形成，或者冠脈持續(xù)痙攣導致冠脈完全閉塞，引起供血區(qū)的心肌缺血性壞死所致的一種病理表現(xiàn)。急性下壁心肌梗死為AMI中常見類型，極易合并低血壓、房室傳導阻滯，進而誘發(fā)嚴重惡性心血管不良事件，引發(fā)患者死亡［1］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的推廣，使AMI患者搶救成功率大大提高，然而有研究發(fā)現(xiàn)，即使行PCI術治療，仍有大部分患者容易在術后存在不少不良心血管事件［2］，影響生活質量。因而，急性下壁心肌梗死仍然是目前的熱門研究課題。本研究擬觀察參附注射液結合磷酸肌酸鈉治療急性下壁心肌梗死低灌注的療效，為中西醫(yī)結合治療AMI提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合ST段抬高型下壁心肌梗死的診斷標準［3］；所有患者有心電圖、心肌酶譜表現(xiàn)；年齡40歲以上，80歲以下；理解并自愿參加本臨床試驗并在知情同意書上簽字同意。排除標準：伴嚴重的肝腎疾病者以及精神病者；失語、意識障礙及其他身體嚴重疾患不能配合檢查者；同時應用其他藥物或進行其他治療，影響結果判定者。剔除標準：治療過程中病情加重，出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病或病情惡化及死亡者。脫落標準：中途非藥源性因素而未堅持療程結束中途停止治療者；依從性差，患者或家屬因各種原因，不能堅持治療者；有嚴重藥品不良反應或嚴重不良事件發(fā)生而中止者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2020年12月間至廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的病例80例，按隨機數(shù)字表法分為4組，即對照組、磷酸肌酸鈉組、參附組和聯(lián)合組各20例。對進行療效測量與評價的全部研究人員實施盲法。對照組男性12例，女性8例；年齡40～78歲，平均（57.37±17.13）歲；病程1.0～9.8 h，平均（3.35±1.58）h。磷酸肌酸鈉組男性14例，女性6例；年齡40～79歲，平均（59.38±18.78）歲；病程0.9～9.5 h，平均（3.77±1.49）h。參附組男性11例，女性9例；年齡40～79歲，平均（58.81±15.21）歲；病程1.1～9.8 h，平均（4.11±1.98）h。聯(lián)合組男性12例，女性8例；年齡40～80歲，平均（58.64±17.21）歲；病程1.1～8.7 h，平均（4.21±1.82）h。各組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組給予阿司匹林腸溶片300 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg、替格瑞洛180 mg嚼服，行PCI術，術后口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次；硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每天1次；單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，每天1次。磷酸肌酸鈉組在對照組治療方案的基礎上，給予磷酸肌酸鈉注射液1 g配0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每天1次。參附組在對照組治療方案的基礎上，給予參附注射液40 mL泵入，10 mL/h，視血壓調(diào)速，每天1次。聯(lián)合組在對照組治療方案的基礎上，給予磷酸肌酸鈉注射液1 g配0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，及參附注射液40 mL泵入，10 mL/h，視血壓調(diào)速，每天1次。各組觀察周期均為7 d。

1.4 評價指標 1）癥狀及陽性體征消失率：統(tǒng)計各組患者主要癥狀及體征，如胸痛、呼吸困難、乏力、兩肺濕啰音，并統(tǒng)計癥狀體征消失率。2）檢驗指標：記錄各組患者治療前后的肌鈣蛋白I（cTnI）、B型腦利鈉肽（BNP）變化情況，并進行比較。3）心臟彩超檢查心功能指標：記錄各組患者治療前后的心臟指數(shù)（CI）、心排血量（CO）、左室射血分數(shù)（LVEF），并進行比較。4）安全性評價：治療期間注意藥物的不良反應，觀察患者生命體征等，及時作出相應處理。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗；計數(shù)資料用χ2分割法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組癥狀及陽性體征消失率比較 見表1。參附組與對照組相比，乏力癥狀消失率明顯增高（P＜0.05）；而聯(lián)合組與對照組相比，胸痛、呼吸困難及乏力消失率均明顯增高（P＜0.05）。

表1 各組癥狀及陽性體征消失率比較

2.2 各組治療前后cTnI、BNP水平比較 見表2。各組在治療后cTnI及BNP均較治療前明顯降低（P＜0.05）。磷酸肌酸鈉組、參附組、聯(lián)合組治療后cTnI及BNP均較對照組治療后明顯降低（P＜0.05）。參附組、聯(lián)合組治療后BNP較磷酸肌酸鈉組明顯降低（P＜0.05）。聯(lián)合組較參附組cTnI及BNP均明顯降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后cTnI、BNP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后cTnI、BNP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；與磷酸肌酸鈉組治療后比較，#P＜0.05。與參附組治療后比較，◇P＜0.05。下同。

組別對照組（n=20）磷酸肌酸鈉組（n=20）參附組（n=20）聯(lián)合組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后cTnI（μg/L）16.87±6.49 6.54±1.51*15.27±5.47 3.45±1.62*△15.49±5.61 2.85±1.09*△14.98±5.81 1.64±0.84*△#◇BNP（pg/mL）368.52±86.38 103.98±15.39*379.69±78.12 88.65±22.28*△358.91±81.38 72.24±20.77*△#364.51±72.35 45.58±18.27*△#◇

2.3 各組治療前后心功能指標比較 見表3。磷酸肌酸鈉組與同組治療前比較，CI、LVEF明顯升高（P＜0.05）。參附組與同組治療前比較，CI、CO、LVEF明顯升高（P＜0.05）。聯(lián)合組與同組治療前比較，CI、CO、LVEF明顯升高（P＜0.05）；與對照組治療后比較，CI明顯升高（P＜0.05）。

表3 各組治療前后心功能指標比較（±s）

表3 各組治療前后心功能指標比較（±s）

組別對照組（n=20）磷酸肌酸鈉組（n=20）參附組（n=20）聯(lián)合組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后CI［L/（min·m2）］2.61±0.77 2.93±0.68 2.58±0.61 3.26±0.58*2.64±0.64 3.36±0.72*2.63±0.75 3.48±0.74*△CO（L/min）4.28±0.89 4.67±1.05 4.35±0.97 5.21±1.08 4.15±1.05 5.33±1.16*4.22±1.01 5.35±1.12*LVEF（%）48.37±6.85 53.31±7.39*48.62±7.25 54.65±8.85*49.68±5.87 55.88±7.68*49.41±6.14 56.79±8.61*

2.4 安全性評價 經(jīng)分析，在應用各組治療過程中，血常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查均未出現(xiàn)明顯加重情況。與治療前比較，所有患者除原有的胸痛、呼吸困難、兩肺濕啰音等癥狀及體征之外，均未出現(xiàn)新的不適癥狀或加重體征，提示各治療方案均安全性良好。

3 討 論

既往研究顯示，急性下壁心肌梗死多為右冠脈閉塞所致，由于供血原因所致，右冠脈閉塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死，右室心肌梗死后收縮能力下降，輸出量減少，導致左室前負荷下降，出現(xiàn)低血容量性低血壓，并且由于房室結的缺血，可誘發(fā)嚴重的心動過緩，故容易合并低血壓、房室傳導阻滯，進而誘發(fā)嚴重惡性心血管不良事件，引發(fā)患者死亡。

近年來，PCI術是治療AMI的主要手段［4］。然而術后仍有不少患者出現(xiàn)不良心血管事件。有研究報道［5］，患者PCI術后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的現(xiàn)象并不少見，死亡率可高達29%。因此，目前有不少研究試圖通過治療性血管新生治療心肌缺血性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，在心肌缺血缺氧的刺激下，人體反應性產(chǎn)生新的血管，但這種生理性反應遠不足以改善缺血的癥狀［6-7］。而治療性血管新生具有促進缺血心肌周圍的血管生長，建立側支循環(huán)，改善心臟血液供應，進而保護缺血心肌的作用。目前，西醫(yī)治療性血管新生的方法日益增多，常見的包括促血管生長因子蛋白重組、基因轉染和細胞移植治療［8］。此外，不少臨床研究表明，中西醫(yī)結合治療AMI具有較好效果［9］，為改善急性下壁心肌梗死患者PCI術后癥狀提供了思路。

中醫(yī)學把急性下壁心肌梗死歸于“真心痛”“厥心痛”“心痛”“胸痹”等疾病范疇，現(xiàn)可統(tǒng)稱為“胸痹心厥”。急性下壁心肌梗死多為右冠脈閉塞所致，由于供血原因所致，右冠脈閉塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死。右室心肌梗死后收縮能力下降，輸出量減少，導致左室前負荷下降，出現(xiàn)低血容量性低血壓，并且由于房室結的缺血，可誘發(fā)嚴重的心動過緩，故合并低血壓、房室傳導阻滯，嚴重者可出現(xiàn)呼吸心搏驟停。急性下壁心肌梗死低灌注時，低血容量低血壓發(fā)生，患者四肢末端冰冷，血液循環(huán)差，這與中醫(yī)醫(yī)家認為的正虛陽脫證符合。正虛陽脫型嚴重者可出現(xiàn)昏迷、瀕臨死亡，這也與急性下壁心肌梗死低灌注嚴重時發(fā)生室顫引起呼吸心搏驟停相符合。綜合上述，急性下壁心肌梗死低灌注符合胸痹心厥正虛陽脫證范疇，治療當以回陽救逆、益氣固脫。

本研究使用參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性下壁心肌梗死，發(fā)現(xiàn)參附組患者乏力癥狀消失率較磷酸肌酸鈉組及對照組明顯，說明參附注射液對改善患者PCI術后乏力癥狀有益。而聯(lián)合組PCI術后癥狀中，胸痛及乏力癥狀減輕均較為明顯，說明兩種藥物聯(lián)合治療，在7 d之內(nèi)可起到較好的減輕患者術后癥狀的效果。在治療后，各組cTnI、BNP水平均明顯降低，說明各治療方案均有利于患者術后康復。磷酸肌酸鈉組及參附組較對照組降低均更為明顯，說明兩種藥物均有益于PCI術后心肌的恢復。聯(lián)合組相比其他各組均較為明顯，說明兩種藥物聯(lián)合使用效果更佳。心臟彩超對心功能指標的檢測中可發(fā)現(xiàn)，治療7 d后，各組心功能指標均較前有所好轉，說明及時行PCI術及藥物治療有利于患者心功能的恢復；磷酸肌酸鈉組、參附組、聯(lián)合組較對照組之間各指標差異不明顯，這有待進一步擴大樣本量或隨訪研究預后差異。

參附注射液是根據(jù)中藥古方“參附湯”采用科學配方研制而成，主要成分為人參皂苷和烏頭堿，分別為紅參和黑附片的提取物，對心、肺、腎、腦缺血-再灌注損傷均具有保護作用，已作為臨床急救必備中成藥，目前廣泛用于膿毒血癥、心力衰竭、心肌缺血、感染性休克等的救治［10-12］。人參皂苷可以降低大鼠受損心肌中白細胞介素-6水平，提示其具有一定的抗炎作用。烏頭生物堿是β受體激動劑，在進入機體之后能抑制環(huán)磷腺苷降解能力，同時提升心肌組織中環(huán)磷腺苷表達量，有效增強心臟排血量，恢復血壓值，避免和降低心律失常發(fā)生率。人參皂苷進入患者體內(nèi)后可抑制心肌組織鈣離子通道，清除心肌細胞自由基，避免心肌細胞氧化，同時促進心肌細胞生長和修復，迅速恢復心肌功能［13］，具有益氣溫陽、回陽救逆的功效，可增加血管灌流量，改善心肌能量代謝，抑制心肌細胞凋亡而保護心?。?4］。鄧海霞等［15］曾發(fā)現(xiàn)參附注射液可通過改善心臟驟停后心肌缺血，減輕心肌缺血再灌注的損傷，并增加心排血量，改善全身血流動力學狀態(tài)。本研究也證實了參附注射液對PCI術后患者恢復有益。

然而本研究也存在一些不足之處，因研究經(jīng)費及課題研究周期有限，未能進一步延長治療時間及擴大樣本量，從而進一步研究不同處理方案對其他癥狀、體征及輔助檢查指標的影響及預后。在本次研究之中，參附注射液及磷酸肌酸鈉使用過程均無明顯不良反應發(fā)生，說明本研究用藥安全性良好。