術(shù)前纖維蛋白原水平對(duì)肝細(xì)胞癌微血管侵犯及預(yù)后的影響

林聯(lián)庫(kù)，劉紅枝，黃霆峰，陳一帆，曾永毅

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350025）

我國(guó)肝細(xì)胞癌（HCC）占全世界病例一半以上，且HCC在我國(guó)男性癌癥相關(guān)死亡原因中位居第二（15.2%），女性中排第五（8.9%）[1-2]。肝切除術(shù)依然是HCC患者獲得長(zhǎng)期生存的重要治療手段，但根治性肝切除術(shù)后5 年復(fù)發(fā)率超過(guò)70%，嚴(yán)重影響HCC患者的遠(yuǎn)期生存[3]。既往研究已經(jīng)證實(shí)微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影響根治性治療后HCC復(fù)發(fā)和患者長(zhǎng)期存活的重要因素之一[4–5]，通過(guò)術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)從而指導(dǎo)臨床決策是可行的[6]。雖然在臨床上MVI幾乎都需依靠病理診斷，但已發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白、異常凝血酶原或γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等標(biāo)志物與MVI相關(guān)，因此認(rèn)為新的血清生物標(biāo)志物有望成為未來(lái)無(wú)創(chuàng)性MVI檢測(cè)的方法[7]。有研究表明，血清纖維蛋白原（FIB）升高與HCC患者預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)[8–10]，但FIB與MVI的關(guān)系卻鮮有報(bào)道。故本研究擬通過(guò)分析術(shù)前血清FIB水平與MVI的關(guān)系及FIB對(duì)HCC預(yù)后的影響，為探索新的MVI相關(guān)血清標(biāo)志物，為預(yù)估HCC患者術(shù)后的狀況提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院2015 年1 月至2019 年4 月行根治性肝切除手術(shù)的566 例HCC患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行根治性手術(shù)；（2）術(shù)后病理證實(shí)為HCC。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行姑息性肝切除；（2）行肝切除聯(lián)合局部消融治療；（3）在肝切除前行局部消融治療或經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞或全身治療；（4）圍手術(shù)期死亡；（5）腫瘤侵犯門(mén)靜脈、肝靜脈主干或腫瘤侵犯鄰近器官；（6）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。

通過(guò)我院大數(shù)據(jù)系統(tǒng)收集患者的資料，包括性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、肝硬化、腫瘤分化程度、MVI等，收集患者術(shù)前的AFP、FIB、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、間接中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（dNLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（LMR）、ALB、TBIL及ALBI評(píng)分。ALBI評(píng)分的計(jì)算公式=（log10TBIL×0.66）+（-0.085×ALB），TBIL單位為μmol/L、ALB單位為g/L；具體劃分為3級(jí)[11]：1級(jí)評(píng)分為≤-2.60，-2.60＜2級(jí)評(píng)分≤-1.39，3級(jí)評(píng)分為＞-1.39。

1.2 隨訪

通過(guò)查閱電子病案系統(tǒng)復(fù)查記錄、電話、短信、門(mén)診等方式每3 個(gè)月隨訪1 次。截止日期為2020 年12月31日，隨訪時(shí)間為3～60個(gè)月?？傮w生存率（OS）定義為從手術(shù)日期到死亡或最后一次隨訪日期；無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）定義為從手術(shù)日期到第一次復(fù)發(fā)或最后一次隨訪日期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能，確定最佳截點(diǎn)；計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，并以Log-rank方法比較組間的生存率差異，Cox單因素和多因素分析用于確定預(yù)后影響因素。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為HCC的566例患者，所有患者皆接受根治性肝切除手術(shù)治療。其中男469例，女97例，平均年齡（56.1±10.8）歲。

2.1 FIB及各炎癥指標(biāo)與MVI的關(guān)系

根據(jù)ROC曲線（見(jiàn)圖1）確定FIB預(yù)測(cè)MVI最佳截點(diǎn)值為2.7 g/L。NLR、dNLR、PLR、LMR、FIB預(yù)測(cè)MVI的AUC（見(jiàn)表1）分別為0.570、0.565、0.569、0.566、0.596，其中FIB預(yù)測(cè)MVI的AUC最高（95%CI0.555～0.637）。

表1 FIB與炎癥相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)MVI的ROC曲線AUC

圖1 FIB與炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)MVI的ROC曲線

2.2 FIB與HCC臨床病理特征的相關(guān)性分析

術(shù)前FIB預(yù)測(cè)MVI最佳界值為2.7 g/L，將FIB＞2.7 g/L作為高FIB組，將FIB≤2.7 g/L作為低FIB組。兩組肝細(xì)胞癌腫瘤大小、肝硬化程度、MVI、ALB、TBIL、ALBI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），其中高FIB組中MVI陽(yáng)性率為64.0%，明顯高于低FIB組的47.0%（P＜0.01）（見(jiàn)表2）。

表2 FIB相關(guān)臨床病理因素分析

2.3 FIB與HCC預(yù)后的關(guān)系分析

通過(guò)Log-rank法分析顯示，高FIB組和低FBI組患者術(shù)后1、2、3 年的總體生存率（OS）分別為94.4%、92.4%、82.5%和95.8%、91.9%、89.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14，見(jiàn)圖2A）；低FIB組患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）優(yōu)于高FIB組（71.5%、60.0%、48.3%vs68.6%、47.0%、35.4%，P＜0.05，見(jiàn)圖2B）。

圖2 高FIB組與低FIB組總體生存率比較（A）及無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較（B）

2.4 影響患者術(shù)后總體生存率（OS）和無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）的單因素及多因素Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示AFP、腫瘤大小、MVI是影響HCC患者的OS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見(jiàn)表3）；而年齡、AFP、FIB、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、分化程度及MVI是影響HCC患者的RFS危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤大小、MVI是影響HCC患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見(jiàn)表3）；而年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、分化程度及MVI是影響HCC患者RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表3 影響OS的單因素和多因素Cox回歸分析

表4 影響RFS的單因素和多因素Cox回歸分析

3 討論

MVI是反映HCC侵襲特性的重要表現(xiàn)之一，是腫瘤細(xì)胞經(jīng)瘤周血管擴(kuò)散的早期跡象，是肝內(nèi)腫瘤擴(kuò)散的關(guān)鍵機(jī)制。MVI被廣泛認(rèn)為是HCC行根治性肝切除或肝移植早期復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的病理現(xiàn)象，甚至有報(bào)道認(rèn)為，MVI是比米蘭分期標(biāo)準(zhǔn)更敏感的預(yù)測(cè)移植和手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)和存活的指標(biāo)[4-7，12]。亦有報(bào)道，MVI陽(yáng)性的HCC患者腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間短，總體生存率差，且再次接受手術(shù)的機(jī)會(huì)較少[13]。本研究分析顯示，MVI是影響HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

既往研究證實(shí)，血清纖維蛋白原（FIB）水平升高與HCC患者預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)[8–10]，本研究數(shù)據(jù)分析提示FIB是影響HCC患者的RFS危險(xiǎn)因素（P＜0.05），F(xiàn)IB與RFS呈負(fù)相關(guān)，低FIB組RFS優(yōu)于高FIB組（P＜0.05）。雖然本研究中Log-rank檢驗(yàn)顯示高、低FIB組患者OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.14），但從圖2A可以看出，從術(shù)后30個(gè)月起，隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)兩組間OS的差異有變?yōu)楦黠@的趨勢(shì)，因此本文中兩組患者的OS無(wú)差異可能與我們隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。同時(shí)本中心對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)患者往往及時(shí)予綜合治療（二次手術(shù)、消融、介入或系統(tǒng)治療等），這可能也會(huì)影響兩組患者的近期OS的差異。Zhu等[14]證明血漿FIB水平升高與瘤栓形成存在相關(guān)性；Ye等[15]報(bào)道，術(shù)前血漿FIB水平升高與肝門(mén)部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）血管侵犯有關(guān)，可能是HC患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素；胡月雷等[16]單因素分析發(fā)現(xiàn)FIB與單發(fā)HCC患者M(jìn)VI相關(guān)（OR=3.483，95%CI1.687～7.190，P=0.001）；梁志銀等[17]多因素分析發(fā)現(xiàn)FIB是影響MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（OR=1.610，95%CI1.081～2.400，P=0.03）。我們的研究證實(shí)術(shù)前FIB水平與MVI發(fā)生呈正相關(guān)，高FIB組中MVI陽(yáng)性率為64.0%，大于低FIB組47.0%（P＜0.01）。FIB在全身炎癥反應(yīng)和腫瘤發(fā)生中起重要作用[18]，其可以促進(jìn)癌細(xì)胞與血小板的黏附，導(dǎo)致在癌細(xì)胞周?chē)纬裳“寰奂?，這可能會(huì)阻止免疫攻擊[19]。高水平的血清FIB可能與腫瘤組織中FIB沉積增加有關(guān)，并作為腫瘤細(xì)胞黏附或遷移的細(xì)胞外基質(zhì)，這可能導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，促進(jìn)腫瘤新生血管和血管生成，增強(qiáng)黏附和侵襲，并在癌癥進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[20-21]。FIB作為腫瘤和宿主細(xì)胞之間的橋梁因子，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞栓子在靶器官血管中的內(nèi)皮黏附[22]。因此FIB可能促進(jìn)MVI的發(fā)生。

研究表明，術(shù)后輔助TACE可改善HCC根治術(shù)后MVI陽(yáng)性患者的OS和RFS[23]。若能提前了解HCC診斷時(shí)的MVI狀態(tài)，并予相關(guān)輔助治療后再行手術(shù)或許能改善預(yù)后，因此通過(guò)術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)從而指導(dǎo)臨床決策是可行的方法之一[6]。雖然目前MVI仍只能通過(guò)切除或肝移植手術(shù)標(biāo)本的組織病理學(xué)來(lái)確診，在進(jìn)行任何侵入性治療之前，沒(méi)有明確的影像學(xué)檢查或血清標(biāo)志物來(lái)確定MVI。出于這個(gè)原因，未來(lái)的研究應(yīng)該集中在預(yù)測(cè)MVI血清標(biāo)志物或影像學(xué)檢查的開(kāi)發(fā)上，以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者M(jìn)VI狀態(tài)，用來(lái)幫助臨床醫(yī)師確定治療計(jì)劃。

本研究尚有以下不足之處：（1）此次為單中心回顧性研究，研究結(jié)果有待于多中心前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證；（2）研究納入的樣本量較少，隨訪時(shí)間偏短。

綜上，本研究分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前FIB水平與MVI發(fā)生呈正相關(guān)，是影響HCC患者RFS的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)IB與HCC根治性切除術(shù)后的RFS呈負(fù)相關(guān)。術(shù)前FIB未來(lái)是否能成為MVI相關(guān)血清標(biāo)志物之一，尚需多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。