超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)治療老年急性高危膽囊炎

楊帆，邢人偉，聶寒秋，李文巨，張陽(yáng)，牟永華

（浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院 肝膽外科，浙江 臺(tái)州 318000）

急性膽囊炎是老年患者急性腹痛的常見(jiàn)原因之一，由于老年人機(jī)體反應(yīng)比較遲緩，臨床癥狀又不典型，易延誤診斷；且很多患者合并基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，如急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）創(chuàng)傷大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）可以有效降低急診手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。本研究回顧性分析2016年1月至2020年1月浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院收治的67例老年急性膽囊炎患者行PTGBD的臨床資料，評(píng)價(jià)PTGBD的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共67例，其中男31例，女36例，年齡65～86歲，平均（72.3±11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)，滿足下述5項(xiàng)中的4項(xiàng)：（1）右上腹壓痛；（2）Murphy征陽(yáng)性；（3）體溫＞37.5 ℃；（4）白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L；（5）術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI檢查明確為急性膽囊炎（影像提示膽囊腫大，張力高，膽囊壁增厚水腫，伴或不伴膽囊結(jié)石）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期口服抗凝藥物者；（2）長(zhǎng)期口服激素類藥物者；（3）合并膽總管下端梗阻者。

1.2 治療方法

超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)：患者取臥位，右側(cè)抬高，B超初步探查膽囊位置、大小、壁厚、膽汁透聲、膽囊結(jié)石、膽囊周圍腸管等情況，初步評(píng)估進(jìn)針角度及深度并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，超聲引導(dǎo)下8 F穿刺針套裝（美國(guó)巴德公司生產(chǎn)）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入膽囊（圖1），拔出最內(nèi)針芯，回抽出膽汁后（圖2），沿金屬芯套推入最外層導(dǎo)管鞘，使導(dǎo)管鞘在膽囊內(nèi)呈豬尾樣，拉緊固定線環(huán)繞后固定，導(dǎo)管鞘經(jīng)專用自帶的裝置貼于腹壁，外接引流袋，留取部分膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

圖1 超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)中：膽囊腫大及膽汁透聲較差（可見(jiàn)穿刺針）。

圖2 PTGBD術(shù)后：引流管可抽得膿性膽汁。

1.3 觀察指標(biāo)

PTGBD術(shù)前和術(shù)后3 d疼痛評(píng)分、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、CA199水平，PTGBD術(shù)后并發(fā)癥（出血、膽瘺），膽汁培養(yǎng)情況。并隨訪PTGBD術(shù)后進(jìn)一步治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

67例均順利完成超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)，無(wú)死亡病例，穿刺后1～3 d膽汁由墨綠色濃稠、白色透明、黃白膿性等其他性質(zhì)逐步轉(zhuǎn)為黃色透明清亮。與穿刺前比較，穿刺后疼痛評(píng)分、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、CA199水平均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），見(jiàn)表1。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，其中4例為引流管引流出血性液體，經(jīng)夾閉引流管后緩解；3例拔管后出現(xiàn)膽瘺，其中2例抗感染保守治療后好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)再次腹腔積液穿刺置管引流后愈合。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性33例：大腸桿菌19例，肺炎克雷伯菌9例，糞腸球菌3例，銅綠假單胞菌2例。經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素抗感染治療，2～3 d后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。PTGBD術(shù)后隨訪結(jié)果：67例中27例于穿刺1周內(nèi)接受了進(jìn)一步LC手術(shù)，19例于穿刺1～3個(gè)月接受了LC手術(shù)，16例因癥狀緩解拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療，5例失訪。

表1 患者PTGBD術(shù)前、術(shù)后3 d各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

老年患者急性膽囊炎已成為外科常見(jiàn)的急腹癥之一，且多合并糖尿病、高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，抵抗力差，治療不及時(shí)可能繼發(fā)膽囊壞死穿孔、膽道感染、肝腎功能不全甚至敗血癥等。但如果行急診膽囊切除術(shù)，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較常規(guī)手術(shù)高。一項(xiàng)Meta分析共納入了592例急診膽囊切除術(shù)患者，其中316例（53%）行LC術(shù)，276例（47%）行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為24%，病死率為3.5%，因此建議有選擇性地行急診膽囊切除術(shù)[3]。目前臨床上可以通過(guò)PTGBD對(duì)膽汁進(jìn)行引流減壓，待全身狀況改善后擇期手術(shù)治療，可提高二期LC的安全性及可行性[4-5]。

PTGBD的主要作用是引流膽汁、解除膽汁淤積，改善腸肝循環(huán)。Liu等[6]研究發(fā)現(xiàn)，膽道外引流可以抑制腸、肝、肺組織中TNF-α和IL-1β的mRNA表達(dá)，減輕膿毒癥大鼠的組織學(xué)損傷。同時(shí)PTGBD能充分引流帶有病原體、細(xì)菌毒素、炎癥因子的膽汁，減輕感染和局部炎癥，對(duì)引流的膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可以更準(zhǔn)確得指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用[7]。本組研究結(jié)果也證實(shí)，老年急性膽囊炎患者經(jīng)PTGBD減壓后，膽汁引流通暢，性質(zhì)逐步轉(zhuǎn)為正常，穿刺前后疼痛評(píng)分、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、CA199水平均得到明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明患者的全身炎癥反應(yīng)及肝功能損害等得到了緩解，經(jīng)膽汁培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)輔助指導(dǎo)抗生素下病情均能得以控制，與文獻(xiàn)相符。

作為一種有創(chuàng)操作，PTGBD仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，其中出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多為初始穿刺不熟練時(shí)反復(fù)穿刺損傷肝臟，以及穿刺后過(guò)快的負(fù)壓抽取膽汁導(dǎo)致繼發(fā)膽囊黏膜出血，一般經(jīng)保守治療可以痊愈。后期我們給予不加負(fù)壓的自然引流，出血情況有所減少。膽囊穿刺后引流管移位或滑脫導(dǎo)致的膽瘺的也是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，甚至可繼發(fā)急性膽汁性腹膜炎，可能與引流管本身較為光滑且質(zhì)硬，而且肝臟與腹膜之間隨呼吸上下有相對(duì)移動(dòng)有關(guān)，我們后期的穿刺引流管采用的是前端盡量盤(pán)入膽囊多一些，固定時(shí)絲線雙道結(jié)扎固定于腹壁，并外貼3M透明貼膜使引流管緊貼腹壁，減少移動(dòng)，膽瘺的發(fā)生明顯減少。

對(duì)于PTGBD術(shù)后何時(shí)拔管，臨床上沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)，筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）穿刺后各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)經(jīng)評(píng)估可耐受手術(shù)，且住院期間愿意接受進(jìn)一步LC的患者，無(wú)需拔管，手術(shù)中直接剪斷，體外部分即可自行拔除，體內(nèi)部分由于有膽囊內(nèi)豬尾巴的存在，可自行回縮膽囊內(nèi)；（2）若經(jīng)評(píng)估短期內(nèi)無(wú)法耐受手術(shù)者，或因個(gè)人因素拒絕本次LC的患者，建議患者14 d以后如無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸，且引流的膽汁黃色清亮；血象及肝功能基本恢復(fù)，可以考慮拔管。另有學(xué)者推薦在拔管前經(jīng)導(dǎo)管造影[7]，但考慮到有引起膽道逆行感染的可能，所以我們拔管前并未常規(guī)行造影檢查。本文3 例出現(xiàn)拔管后膽瘺，可能與PTGBD的引流管材質(zhì)較光滑，竇道未完全形成有關(guān)。對(duì)于仍有腹痛或引流液顏色渾濁的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

對(duì)PTGBD術(shù)后是否需進(jìn)一步行LC，目前持積極態(tài)度，Morse等[8]在急性重癥膽囊炎超過(guò)30 d的25例患者中，12 例保留了膽囊引流管，直到他們接受膽囊切除術(shù)（4例開(kāi)腹，7例腹腔鏡下）。其余13例患者均拔除膽囊引流管，但8例發(fā)生復(fù)發(fā)性膽囊炎，且在這些復(fù)發(fā)性膽囊炎患者中，5例行膽囊切除術(shù)或再次膽囊造口術(shù)，其余3例死亡。Mckay等[9]的研究中，67 例行PTGBD的患者中39 例之后未接受進(jìn)一步膽囊切除術(shù)，但其中16例（41%）復(fù)發(fā)性膽囊相關(guān)疾病，復(fù)發(fā)率仍較高。總體上除部分非結(jié)石性膽囊炎可予以觀察外，對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌的結(jié)石性膽囊炎經(jīng)PTGBD后建議進(jìn)一步行膽囊切除術(shù)[10]。

綜上，PTGBD是治療老年急性膽囊炎的有效方法之一，該法安全方便，穿刺置管成功率高，引流效果確實(shí)；如時(shí)機(jī)掌握得當(dāng)，拔管也不會(huì)造成膽瘺發(fā)生，可及時(shí)、有效緩解老年急性膽囊炎的癥狀，為其平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期而行擇期膽囊切除術(shù)創(chuàng)造有利條件。