三維可視化技術(shù)聯(lián)合3D腹腔鏡在復(fù)雜肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

胡偉建，李倉，吳曉康，厲學(xué)民，俞世安

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

腹腔鏡肝臟切除術(shù)的可行性與安全性在世界范圍內(nèi)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。對位于II、III、IVb、V段的良惡性腫瘤，腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)形成標(biāo)準(zhǔn)操作步驟共識，甚至成為腹腔鏡左肝外葉切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[1-2]。而對位于肝臟特殊部位（I、IVa、VII、VIII段）的腫瘤，因其位置深、手術(shù)視野差、解剖關(guān)系復(fù)雜、術(shù)中操作困難、出血不易控制等原因，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床上仍處于探索階段[3]，因此對此類腫瘤行腹腔鏡肝切除手術(shù)應(yīng)十分慎重。近年來，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，三維可視化技術(shù)在術(shù)前評估及規(guī)劃中被廣泛應(yīng)用[4-5]。現(xiàn)回顧性分析2018年1月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科收治的35例復(fù)雜肝腫瘤患者臨床資料，探討三維可視化聯(lián)合3D腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共35例復(fù)雜肝腫瘤患者，男22例，女13例；年齡32～75（60.0±10.9）歲。35例患者BMI（23±3）kg/m2。腫瘤位置：肝臟VII段8例，肝臟VIII段5例，肝臟IVa段3 例，肝臟VI、VII段交界5 例，肝臟VII、VIII段交界3例，肝臟I段腫瘤4例，右肝巨大腫瘤7例。13例合并有不同程度的肝硬化，其中12例合并高血壓病，6例合并糖尿病。肝功能Child-Pugh分級：A級33例，B級2例，經(jīng)治療后均轉(zhuǎn)為A級。9例既往有腹部手術(shù)史?；颊咭话闱闆r良好，無明顯低蛋白血癥、凝血功能異常或腹水。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)CT/MRI等影像學(xué)診斷肝臟實(shí)質(zhì)性占位病變，包括肝臟良性病變和惡性病變，其中良性疾病包括有癥狀的海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他肝臟惡性腫瘤；并且具有一種或一種以上下列情況者：（1）腫瘤位于肝臟的右后上部（I、IVa、VII、VIII）；位于右肝且腫瘤體積較大（惡性腫瘤＞5.0 cm，良性腫瘤＞8.0 cm）同時(shí)與第一、第二或第三肝門關(guān)系密切；（2）術(shù)前肝臟儲備功能良好，Child-Pugh分級為A級或B級，無失代償期肝硬化及門靜脈高壓；（3）心肺功能良好，能夠耐受手術(shù)；（4）臨床病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝囊腫、肝膿腫等非實(shí)質(zhì)性占位性病變或其他炎癥性病變；（2）肝臟惡性腫瘤伴肝門部及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或伴臨近器官的侵犯，或伴遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或有其他臟器器質(zhì)性病變。

1.3 術(shù)前三維重建及手術(shù)方法

1.3.1 肝臟三維重建：對入選病例以256排螺旋CT行上腹部薄層增強(qiáng)掃描（層厚為1.25 mm）。從影像學(xué)工作站中獲取所有患者平掃期、動脈期、門靜脈期和肝靜脈期CT數(shù)據(jù)收集，并以相應(yīng)的DICOM格式保存。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)三維可視化軟件系統(tǒng)，由專業(yè)人員重建肝臟腫瘤組織及脈管結(jié)構(gòu)（圖1A）。為保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的有效性及同質(zhì)化管理，三維重建可視化軟件采用的是旭東醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)。

1.3.2 手術(shù)方法：所有手術(shù)均在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行，采用頭高腳低仰臥分腿位，術(shù)者根據(jù)腫瘤具體位置適當(dāng)調(diào)整患者體位。主刀醫(yī)師通常位于患者左側(cè)，常規(guī)采用5孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。臍孔作為3D腹腔鏡觀察孔，根據(jù)腫瘤位置以及患者肥胖程度、腹寬等因素選擇具體操作孔。對于右肝腫瘤，主操作孔位于劍突下；而對于尾狀葉腫瘤，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下。

建立氣腹后，探查腹腔、盆腔及大網(wǎng)膜，明確有無轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)腫瘤具體位置，游離相應(yīng)肝周韌帶。結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲和術(shù)前三維可視化影像，再次定位腫瘤，進(jìn)一步明確腫瘤與肝內(nèi)靜脈及Glisson鞘的解剖關(guān)系（圖1B）。根據(jù)術(shù)前三維可視化規(guī)劃和術(shù)中超聲探查，確定切除范圍，個(gè)性化選擇性非解剖性肝切除與解剖性肝切除。行非解剖性肝切除者，常規(guī)于文氏孔處預(yù)置第一肝門阻斷帶，根據(jù)實(shí)際手術(shù)需要，阻斷第一肝門。電鉤在肝表面標(biāo)記預(yù)切線，超聲刀距腫瘤邊緣1～2 cm處切除病灶（圖1C、D）。行解剖性肝切除術(shù)者，分離解剖相應(yīng)區(qū)段Glisson鞘，區(qū)域性阻斷入肝血流（圖1E、F），根據(jù)缺血線確定切除邊界。沿缺血線切開肝表面實(shí)質(zhì)，用超聲刀緩慢游離解剖深部肝實(shí)質(zhì)。對直徑＜3 mm的較細(xì)管道，采用雙極電凝處理或超聲刀離斷；對直徑＞3 mm的較粗管道，采用Hem-o-lock或銀夾夾閉。肝切除后予以創(chuàng)面沖洗，少量滲血可予電鉤噴凝止血；對明顯的出血和膽漏，用4-0 Prolene線縫扎。標(biāo)本放入取物袋中于前正中小切口取出，肝創(chuàng)面常規(guī)放置腹腔引流管1根。

圖1 三維重建和術(shù)中操作圖

1.4 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)方式、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)及原因、行肝門血流阻斷例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

35 例復(fù)雜肝臟腫瘤患者均在腹腔鏡下成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹。行解剖性肝切除14例，其中右半肝切除5 例，尾狀葉切除4 例，右肝后葉切除3 例，VII段肝切除1例，VIII段肝切除1例；非解剖性肝切除21例。所有肝臟腫瘤標(biāo)本切除后送常規(guī)病理，其中肝細(xì)胞肝癌17例，肝海綿狀血管瘤14例，膽管細(xì)胞性肝癌1例，血管平滑肌脂肪瘤2例，腸癌肝轉(zhuǎn)移1 例。除海綿狀血管瘤外，其余肝臟惡性腫瘤切除過程中均保證切緣距離腫瘤邊界1 cm以上。切除的腫瘤最大直徑為12 cm。35 例患者手術(shù)時(shí)間為60～410 min，平均（211±94）min；術(shù)中出血量為50～2 000 mL，平均（294±152）mL。其中14例術(shù)前診斷考慮肝海綿狀血管瘤患者均采用自體血回輸技術(shù)，7 例肝惡性腫瘤患者術(shù)中輸注血漿及懸浮紅細(xì)胞。行非解剖性肝切除病例當(dāng)中16例患者行全肝血流阻斷，阻斷時(shí)間為15～75 min，平均（43±13）min。所有患者圍手術(shù)期無死亡，術(shù)后發(fā)生膽漏1例，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后住院時(shí)間為4～15 d，平均（7.1±2.2）d。

3 討論

第2 屆腹腔鏡肝臟切除手術(shù)國際共識會議指出，腫瘤直徑小于5 cm及位于肝臟外周肝段（II、III、IVb、V、VI段）的良惡性腫瘤是腹腔鏡肝切除最佳手術(shù)指征[1]。相比較于開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)勢[6-7]；然而對于特殊部位肝腫瘤，即位于肝臟右后上肝段（IVa、VII、VIII段）及肝尾狀葉的腫瘤，因其位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜、術(shù)中暴露困難，手術(shù)仍具有較大風(fēng)險(xiǎn)，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[8-9]。本研究中的復(fù)雜肝腫瘤，既包含上述特殊部位肝臟腫瘤，又包括與肝門關(guān)系密切或位置中間的右肝較大體積腫瘤（惡性腫瘤大于5.0 cm，良性腫瘤大于8.0 cm）。根據(jù)腹腔鏡肝切除術(shù)難度評分系統(tǒng)，復(fù)雜肝腫瘤切除手術(shù)評分均大于5分，屬中高等難度手術(shù)范疇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。本組研究中所有患者均順利施行腹腔鏡手術(shù)，提示腹腔鏡復(fù)雜肝腫瘤切除術(shù)在本中心是安全可行的。

腹腔鏡下肝切除手術(shù)成敗主要在于術(shù)前精準(zhǔn)的評估、術(shù)中良好的視野暴露、精準(zhǔn)的肝臟切緣及良好的出血控制。筆者研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為術(shù)前充分定位腫瘤位置，掌握腫瘤與脈管關(guān)系，術(shù)中良好顯露并精準(zhǔn)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。腹腔鏡下肝切除術(shù)，尤其是復(fù)雜肝腫瘤切除術(shù)，常因定位不準(zhǔn)、視野不佳，從而出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)離斷困難、切面把握不準(zhǔn)，導(dǎo)致術(shù)中出血多，被迫中轉(zhuǎn)開腹。

對于復(fù)雜肝臟腫瘤手術(shù)，我中心常規(guī)采用三維可視化技術(shù)行術(shù)前評估。術(shù)者通過分析三維重建圖像，更直觀定位腫瘤，評估腫瘤與毗鄰血管的關(guān)系及脈管變異情況，還能對腫瘤體積、剩余肝體積進(jìn)行精確測量。研究報(bào)導(dǎo)認(rèn)為三維重建技術(shù)在肝切除術(shù)中有助于識別血管，減少術(shù)中出血量，優(yōu)化手術(shù)切緣，增加手術(shù)安全性[11-12]。與增強(qiáng)CT及MRI等二維影像學(xué)資料相比而言，三維重建圖像不依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及空間想象能力。本研究中所有案例，均通過術(shù)前三維可視化評估來規(guī)劃手術(shù)方案，并在三維重建軟件上模擬手術(shù)。這種評估方式可以使術(shù)者對腫瘤定位及其與脈管關(guān)系認(rèn)識更加精準(zhǔn)，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)精度，增加手術(shù)安全性。

臨床上為解決特殊部位肝腫瘤手術(shù)的暴露問題，部分學(xué)者提出“右后入路手術(shù)”[13]。患者取頭高腳低右側(cè)抬高斜臥位，腔鏡觀察孔移至臍右上方，從而獲得滿意的腹腔鏡手術(shù)視野。“右后入路手術(shù)”因肝臟重力作用，更好地顯露肝右后葉及裸區(qū)，同時(shí)增加了第一肝門解剖難度。術(shù)者需要掌握變形后的脈管走行及肝臟解剖，不利于把握肝臟切緣。也有學(xué)者提出“經(jīng)胸腔入路手術(shù)”[14]，在腹部常規(guī)Trocar布局的基礎(chǔ)上增加一個(gè)肋間Trocar，用于解剖第二肝門，避免損傷肝靜脈，減少術(shù)中出血。但“經(jīng)胸腔入路手術(shù)”存在胸腔器官損傷及術(shù)后氣胸等問題。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為3D腹腔鏡在特殊部位腫瘤肝切除術(shù)能有效解決暴露不足問題，且不需要額外增加戳孔或變換體位。相比較于30°鏡，3D腹腔鏡鏡頭更長，具有更高的靈活性，手術(shù)醫(yī)師可獲取多方面的角度視野。在常規(guī)頭高腳低體位下，配合我中心橡皮筋牽拉技術(shù)[15]，將肝臟向左下牽拉，跨越肝臟凸面最高點(diǎn)，輕易顯露第二肝門及VII、VIII段腫瘤，到達(dá)傳統(tǒng)30°腹腔鏡無法到達(dá)的視野。3D腹腔鏡具有更高的放大倍數(shù)，良好的景深，對于微小管道及精細(xì)層次的解剖優(yōu)勢更大。然而3D腹腔鏡需要佩戴專用眼鏡，部分術(shù)者長時(shí)間手術(shù)后容易產(chǎn)生視覺疲勞。在目前基層醫(yī)院無法配備達(dá)芬奇機(jī)器人的情況下,我們認(rèn)為3D腹腔鏡在特殊部位腫瘤的肝切除術(shù)具有更大優(yōu)勢。

筆者的經(jīng)驗(yàn)體會：（1）三維重建技術(shù)有助于提升術(shù)者對肝臟解剖的認(rèn)識。通過重建軟件模型，手術(shù)醫(yī)師可以在術(shù)前反復(fù)觀摩肝動脈、門靜脈、肝靜脈的走行及其與腫瘤關(guān)系，設(shè)計(jì)手術(shù)切面，模擬手術(shù)實(shí)施。在切肝過程中，出血主要來自于肝靜脈系統(tǒng)，三維重建技術(shù)能完整顯示靜脈分支及流域。憑借三維重建技術(shù)，術(shù)者可以充分掌握腫瘤與肝靜脈關(guān)系，對術(shù)中可能遇到的靜脈分支作出預(yù)判，有助于術(shù)中出血控制，提高手術(shù)安全性。（2）臨床上常根據(jù)生化指標(biāo)、Child-Pugh分級及肝臟儲備功能來評估肝臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，然而評估方式均存在一定局限性，不能準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師可以在三維重建軟件上規(guī)劃手術(shù)切面，準(zhǔn)確測量肝切除術(shù)后剩余肝臟體積。對肝硬化患者，多次行肝切除患者以及因腫瘤負(fù)荷較大需行極量肝切除患者，術(shù)前行三維重建可以有效降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中的2例右半肝切除，因合并肝硬化，三維評估后考慮剩余肝臟不足，而采用TACE治療后再次手術(shù)。（3）對于困難部位肝臟腫瘤及腫瘤負(fù)荷較大的患者，我中心常規(guī)采用三維重建技術(shù)行術(shù)前評估，聯(lián)合3D腹腔鏡行肝切除術(shù)。在3D腹腔鏡視野下，手術(shù)組成員旋轉(zhuǎn)重建后的三維肝臟，使之與腹腔鏡視野下保持一致角度，配合術(shù)中超聲，不斷修正切除平面，實(shí)時(shí)導(dǎo)航手術(shù)。（4）3D腹腔鏡放大倍數(shù)更高，圖像更加清晰，其立體空間感可以大大增加手術(shù)切割、抓持及縫合操作的精度，使手術(shù)醫(yī)師更容易辨認(rèn)微小管道，尤其是肝靜脈及細(xì)小膽管，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，增加手術(shù)安全性，且不增加額外手術(shù)費(fèi)用，有助于縮短外科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，三維可視化技術(shù)聯(lián)合3D腹腔鏡，在肝臟腫瘤尤其是在復(fù)雜肝臟腫瘤切除術(shù)中，可以精準(zhǔn)定位腫瘤位置及脈管關(guān)系，提供良好手術(shù)視野，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，有助于術(shù)中出血控制，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用中效果滿意，值得進(jìn)一步推廣。