腹膜后組織細(xì)胞肉瘤累及十二指腸和膽囊一例

劉浩，劉河，王琨，石榮，李浩

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005，1.肝膽外科/湖南省衛(wèi)生健康委員會膽道疾病研究中心，2.病理科）

組織細(xì)胞肉瘤臨床少見，其發(fā)生于腹膜后并累及膽囊和十二指腸者更是罕見。該腫瘤診斷十分困難，需與多種腫瘤鑒別，預(yù)后極差?，F(xiàn)將湖南省人民醫(yī)院對一例腹膜后組織細(xì)胞肉瘤累及十二指腸和膽囊診治情況報道如下。

病例

患者男性，67 歲，因“腦梗塞”在外院住院期間突發(fā)右上腹部疼痛伴右側(cè)肩背部放射痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B超及腹部CT平掃檢查，提示右肝下緣囊性占位，與十二指腸關(guān)系密切。3 d后患者轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。該患者既往有“腦梗塞、高血壓病、冠心病”病史，無其他特殊病史。

入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓141/93 mmHg。腹部膨隆，右上腹部可觸及大小約13.0 cm×10.0 cm×8.0 cm腫塊，邊界不清，活動度可，右上腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，Murphy征陽性，右上腹叩擊痛。余腹部體查未見明顯異常。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)18.31×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)16.32×109/L，腫瘤標(biāo)志物CA125 63.66 U/mL，其余腫瘤標(biāo)志物正常。腹部CT增強(qiáng)+CTA示（圖1）：（1）膽囊與十二指腸間巨大占位性病變，內(nèi)可見液化壞死，病灶與十二指腸降段及膽囊分界不清，考慮來源于十二指腸（間質(zhì)瘤？）可能性大；（2）病灶邊緣不規(guī)則，厚薄不均，增強(qiáng)掃描病灶邊緣明顯強(qiáng)化；（3）病灶下緣與結(jié)腸肝曲粘連，分界不清；（4）腹腔內(nèi)動靜脈未見明顯異常。結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)，初步診斷考慮：膽囊與十二指腸間占位：十二指腸間質(zhì)瘤？該患者入院后體溫升高至39.1 ℃，遂分別行膽囊及腹腔液化壞死灶穿刺置管引流術(shù)。從以上兩個部位均抽出血性帶沉渣液體，生理鹽水沖洗膽囊腔，可見生理鹽水從腹腔液化壞死灶穿刺引流管流出，考慮膽囊穿孔。引流物送病檢，未見腫瘤細(xì)胞。穿刺置管1周后，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱癥狀，最高溫39.3 ℃，伴惡心嘔吐，患者飲水、進(jìn)食困難，白細(xì)胞計數(shù)30.68×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)27.13×109/L，保守治療無效，患者及家屬要求手術(shù)治療，多科室會診后，急診行手術(shù)治療。

圖1 腹部CT增強(qiáng)掃描

術(shù)中見：腹腔廣泛粘連，腹腔巨大病灶（圖2），大小約14.0 cm×12.0 cm×10.0 cm，累及膽囊及十二指腸，十二指腸受壓并與病灶粘連明顯。病灶內(nèi)含大量膿液及壞死組織，膽囊穿孔與病灶相通，膽囊內(nèi)可見大小約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm腫物及大小約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm結(jié)石一枚。因病灶壓迫十二指腸且與十二指腸粘連緊密，難以分離，考慮到患者已出現(xiàn)腸梗阻癥狀，遂行腸粘連松解、膽囊切除、腹腔膿腫清除、胃隔斷、胃空腸吻合、空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血約100 mL。術(shù)后予以“亞胺培南西司他丁鈉”抗感染、禁食、護(hù)肝、護(hù)胃、腸外營養(yǎng)支持等治療。

圖2 術(shù)中病灶

巨檢：切面灰白灰褐，實性，質(zhì)軟。膽囊黏膜萎縮，囊內(nèi)壁見一大小4.5 cm×4.5 cm的粗糙區(qū)。特殊染色：PAS（-），免疫組化（圖3）：CD68（部分+），CD56（+），S-100（-），CD163（+），Ki-67（+，40%），Vimentin（+），Desmin（個別細(xì)胞+），CK（pan）（-），CD117（-），CD34（-），DOG1（-）。病理診斷：組織細(xì)胞肉瘤（histiocytic sarcoma，HS），伴壞死，腫瘤侵犯膽囊。未見神經(jīng)、脈管侵犯。

圖3 術(shù)后病理和免疫組化分析

討論

組織細(xì)胞肉瘤是一種罕見的具有高度侵襲性的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率在淋巴造血組織腫瘤中占比＜1%[1]，其最新定義為具有成熟組織細(xì)胞形態(tài)和相似免疫表型的惡性組織細(xì)胞增生，表達(dá)組織細(xì)胞標(biāo)記，且不表達(dá)朗格漢斯細(xì)胞肉瘤、濾泡樹突狀細(xì)胞瘤/肉瘤等腫瘤的相關(guān)細(xì)胞標(biāo)志，并且不包括急性單核細(xì)胞白血病/原始單核細(xì)胞肉瘤[2]。由于組織細(xì)胞肉瘤發(fā)病率低，臨床罕見，各年齡段均可發(fā)病，男性發(fā)病率高于女性，國內(nèi)外多以個案報道為主。組織細(xì)胞肉瘤累及淋巴結(jié)、皮膚或結(jié)外其他部位者各占1/3，累及腸道及膽囊者極其罕見，國內(nèi)未見報道，國外近期有一例報道[3]。組織細(xì)胞肉瘤臨床表現(xiàn)無特異性，其臨床癥狀和體征依病變部位而異；組織細(xì)胞肉瘤常表現(xiàn)為邊界清晰或浸潤的肉質(zhì)腫塊，常伴有出血或壞死，本病例符合這一特征[4]。組織細(xì)胞肉瘤在行CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查時也無特異性表現(xiàn)，故診斷困難。組織細(xì)胞肉瘤的診斷主要依靠組織形態(tài)學(xué)的改變、免疫組織化學(xué)染色及分子生物學(xué)特征進(jìn)行排除性診斷，其主要診斷依據(jù)為：（1）腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象顯著，有嗜血現(xiàn)象；（2）表達(dá)CD68、溶菌酶、CD4和CD163中一種或幾種組織細(xì)胞標(biāo)志物，而不表達(dá)樹突細(xì)胞標(biāo)志物（CD1a、CD21、CD35）、髓系標(biāo)志物、CD30及Birbeck顆粒。其鑒別診斷包括：多種淋巴瘤、低分化或未分化癌、惡性黑色素瘤、肉瘤、樹突狀細(xì)胞腫瘤[4]、多形性黃色星形細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。目前對組織細(xì)胞肉瘤的診斷和治療仍采用淋巴瘤的方案，還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療指南[5]。臨床多采用以手術(shù)治療為主，聯(lián)合化療、放療、自體造血干細(xì)胞移植及溶瘤病毒療法等綜合治療措施，但療效尚不明確，多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡[6]。最近的基因組研究提示組織細(xì)胞肉瘤的發(fā)病機(jī)制包括RAS-MAPK通路激活突變及BRAF V600E突變[7]，為該疾病的靶向治療提供了可能。

綜上所述，我們在此報告一例罕見的組織細(xì)胞肉瘤，盡管在診斷和治療方面有了進(jìn)步，組織細(xì)胞肉瘤仍然是一種具有高度侵襲性和致命性的疾病，探討如何提高組織細(xì)胞肉瘤的早期診斷率、開展新型治療方法仍是未來研究的重點(diǎn)方向。