肌肉骨骼超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價值

張 文

（北海市人民醫(yī)院超聲科，廣西 北海 536006）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gout arthritis, GA）為尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中而引起的組織異物炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。GA是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，早期篩查診斷有利于改善患者的預(yù)后。以往臨床多通過X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，雖然具有一定的診斷價值，但X線對于病變早期診斷欠佳；CT具有一定的輻射性因而應(yīng)用受限；MRI價格昂貴，且掃描時間長，部分患者難以接受[1]。肌肉骨骼超聲能夠快速、準(zhǔn)確地檢測不同關(guān)節(jié)周圍和軟組織內(nèi)的尿酸鹽沉積，以及其他影像學(xué)方法難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)小骨侵蝕，有助于GA的早期診斷和療效監(jiān)測[2]。本研究旨在探討肌肉骨骼超聲在GA中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北海市人民醫(yī)院2017年6月至2019年12月收治的50例GA患者的臨床資料，將其作為GA組，另回顧性分析同期收治的50例具有類似臨床癥狀非GA患者的臨床資料，將其作為非GA組。GA組患者中男性45例，女性5例；年齡36～65歲，平均（49.82±5.42）歲，病程1～25年，平均（12.54±1.42）年。非GA組患者中男性46例，女性4例；年齡36～66歲，平均（49.74±5.62）歲；病程1～25年，平均（12.42±1.51）年；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎26例，骨關(guān)節(jié)炎14例，其他關(guān)節(jié)炎10例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：GA組患者符合《急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少伴有1個關(guān)節(jié)曾有痛風(fēng)急性發(fā)作臨床表現(xiàn)者；實驗室檢查中血清尿酸濃度水平偏高者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：未伴有GA發(fā)作的高尿酸血癥者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；外傷引起的關(guān)節(jié)疼痛者等。本研究在北海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實施。

1.2 方法 肌肉骨骼超聲檢查：所有患者均采用彩色多普勒診斷儀（佳能醫(yī)療系統(tǒng)株式會社，型號：Aplio500）檢查，設(shè)置探頭頻率為5.0～12.0 MHz，選取骨骼肌肉檢查模式，選擇二維及彩色、能量多普勒條件，對患有關(guān)節(jié)疾病關(guān)節(jié)進(jìn)行多角度檢查，包括出現(xiàn)癥狀跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等周圍肌肉組織掃查，觀察關(guān)節(jié)腔、滑膜、軟骨及腔內(nèi)液體回聲，檢查均由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師完成，由2名10年以上工作經(jīng)驗醫(yī)師依據(jù)超聲報告予以相應(yīng)診斷。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者關(guān)節(jié)受累情況。②比較兩組患者肌肉骨骼超聲表現(xiàn)。③比較GA組急性期與慢性期患者的肌肉骨骼超聲表現(xiàn)。④分析典型病例肌肉骨骼超聲的影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)受累情況 GA組患者總計受累關(guān)節(jié)為62個，其中膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)分別為16（25.81%）、13（20.97%）、33（53.23%）個。跖趾關(guān)節(jié)為受累最多關(guān)節(jié)，其中腕關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)分別為 26（41.94%）、3（4.84%）、2（3.23%）、2（3.23%）個。急性期發(fā)作關(guān)節(jié)25（40.32%）個，慢性期發(fā)作關(guān)節(jié)37（59.68%）個。非GA組患者總計受累關(guān)節(jié)55個，其中手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)分別為 14（25.45%）、11（20.00%）、12（21.82%）、10（18.18%）、5（9.09%）、3（5.45%）個。

2.2 兩組患者肌肉骨骼超聲結(jié)果表現(xiàn) GA組患者雙軌征、暴風(fēng)雪征、血流、痛風(fēng)石、肌腱內(nèi)點/團(tuán)狀強(qiáng)回聲占比均顯著高于非GA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）；兩組患者骨侵蝕、腱鞘炎經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者肌肉骨骼超聲結(jié)果比較[例(%)]

2.3 GA組急性期與慢性期患者的肌肉骨骼超聲表現(xiàn) 急性期患者痛風(fēng)石、肌腱內(nèi)點/團(tuán)狀強(qiáng)回聲占比均顯著低于慢性期，血流占比顯著高于慢性期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）；兩組患者雙軌征、暴風(fēng)雪征經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 GA組中急性與慢性期肌肉骨骼超聲比較[例(%)]

2.4 影像學(xué)特征 患者，男，48歲，左足第一跖趾關(guān)節(jié)“痛風(fēng)石”：高、低回聲混雜、密度不均，伴有血流信號團(tuán)塊影，見圖1；患者，男，52歲，右足脛距關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”：軟骨表面可見弧線樣強(qiáng)回聲，與其深面骨性關(guān)節(jié)面強(qiáng)回聲相平行，類似火車軌道，見圖2；患者，女，52歲，左踝關(guān)節(jié)“暴雪征”：關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)漂浮高回聲點，韌帶為條帶狀偏強(qiáng)回聲，見圖3；患者，女，55歲，左膝關(guān)節(jié)積液內(nèi)點狀強(qiáng)回聲：條帶狀偏強(qiáng)回聲中出現(xiàn)高回聲點、高回聲帶，見圖4；患者，女，42歲，跖趾增厚滑膜內(nèi)異常豐富血流信號：滑膜增厚且周圍血流信號增多，見圖5。

圖1 痛風(fēng)石

圖2 雙軌征

圖3 暴雪征

圖4 關(guān)節(jié)積液內(nèi)點狀強(qiáng)回聲

圖5 豐富血流信號

3 討論

GA是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨及其他組織中而引起病損和炎性反應(yīng)，其發(fā)病原因與遺傳因素有關(guān)，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。隨著病情的進(jìn)展，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)受損，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)殘疾，因此，早期診斷與治療對于GA患者的康復(fù)具有重要的臨床意義[4]。

肌肉骨骼超聲具有簡便、價廉、可重復(fù)檢查等優(yōu)點，能直觀地觀察到關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、血流信號改變及尿酸鹽結(jié)晶，檢測到其他影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小骨侵蝕現(xiàn)象[5]。GA多表現(xiàn)為雙軌征、痛風(fēng)石以及點狀強(qiáng)回聲，雙軌征表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)軟骨表面呈帶狀高回聲，與軟骨下方高回聲骨皮質(zhì)平行；痛風(fēng)石表現(xiàn)為團(tuán)狀高回聲，伴或不伴聲影。長期血尿酸升高患者超聲表現(xiàn)多為雙軌征，其是指尿酸鹽從關(guān)節(jié)液中析出并沉積至軟骨表面，后續(xù)形成較厚的尿酸鹽結(jié)晶。尿酸鹽黏附并沉積于滑膜上時，此時肌肉骨骼超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)條帶狀略高，回聲中出現(xiàn)點狀或團(tuán)狀高回聲；同時，肌肉骨骼超聲將關(guān)節(jié)內(nèi)異常增生的血管翳顯示出來，作為骨質(zhì)破壞重要病理因素。對部分GA患者而言，肌肉骨骼超聲能將肌腱肌鞘內(nèi)血流顯示出來，組織層次清晰，此時可評價局部血流，并了解GA患者炎癥程度[6-7]。本研究結(jié)果表明，痛風(fēng)患者采取肌肉骨骼超聲診斷，能有效對病變作出診斷，GA組患者雙軌征、暴風(fēng)雪征、血流、痛風(fēng)石、肌腱內(nèi)點/團(tuán)狀強(qiáng)回聲占比均顯著高于非GA組，提示相較于非GA患者，其肌肉骨骼超聲有特征性表現(xiàn)，通過上述征象有助于臨床診斷。

關(guān)節(jié)急性炎癥發(fā)生時，關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血管增生，血管翳形成增多，肌肉骨骼超聲可敏感地反映血管翳形成的病理改變，有利于GA的早期診斷及臨床療效評價。依據(jù)病程表現(xiàn)，急性期、慢性期患者各項超聲影響圖像表現(xiàn)結(jié)果不一致，可有效區(qū)分病程進(jìn)展，有助于臨床診斷與后續(xù)治療[8]。本研究結(jié)果顯示，急性期患者痛風(fēng)石、肌腱內(nèi)點/團(tuán)狀強(qiáng)回聲占比均顯著低于慢性期，血流占比顯著高于慢性期，表明可通過區(qū)別上述征象對急性期與非急性期患者進(jìn)行區(qū)別診斷，有助于判斷疾病進(jìn)展。

綜上，肌肉骨骼超聲應(yīng)用于GA患者早期篩查中，能清晰地顯示滑膜增生、腱鞘炎、軟組織腫脹等情況，同時能顯示結(jié)晶體沉積、痛風(fēng)石、雙軌征等特征性表現(xiàn)，可對GA及其他種類關(guān)節(jié)炎做出鑒別，為后續(xù)疾病篩查、診治提供有效依據(jù)。