動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血中的診斷價(jià)值

梁鐵彪，張獻(xiàn)波，龍 明

（萬寧市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 萬寧 571500）

冠心病也被稱為缺血性心臟病，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為不同程度的心肌缺血，臨床分為無癥狀性心肌缺血（asymptomatic myocardial ischemia, SMI）和有癥狀性心肌缺血。SMI起病隱匿，多發(fā)生于冠心病早期，但在運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)等情況下可出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸等癥狀，從而引起各種心血管事件，甚至造成猝死。臨床將心肌缺血作為心肌梗死或猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常規(guī)診斷和檢測(cè)手段通常無法發(fā)現(xiàn)SMI，因此早期診斷和治療冠心病SMI具有十分重要的意義[1]。常規(guī)心電圖（ECG）是各種心臟疾病的首選檢查方法，其能夠觀察某一時(shí)間段內(nèi)患者的心電活動(dòng)，但記錄的心電時(shí)間較短，因此再診斷SMI時(shí)具有較高的漏診率[2]。動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）是冠心病SMI的常用檢查方法，其能在24 h內(nèi)持續(xù)記錄患者的心電活動(dòng)狀態(tài)，捕捉異常心電活動(dòng)，為冠心病SMI的臨床診治提供可靠依據(jù)[3]。基于此，本研究對(duì)90例疑似冠心病SMI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步研究DCG在診斷冠心病SMI中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年10月萬寧市人民醫(yī)院治療的90例疑似冠心病SMI患者的臨床資料，其中男性42例，女性48例；年齡36～80歲，平均（61.41±11.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)下述3種情況之一者，①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛者；②運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后水平型或下垂型（即缺血性）ST段壓低≥?0.1 mV者；③運(yùn)動(dòng)中血壓降低；無明顯胸痛、胸悶、心悸等癥狀者；入組前半年內(nèi)未服用過干擾心電圖藥物者；存在冠心病易患因素者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑過敏者；心臟疾病史者；血壓不穩(wěn)定者；電解質(zhì)紊亂者；肝功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行ECG、DCG、冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查。①ECG檢查。采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)儀（美國(guó)通用電氣公司，型號(hào)：MAC-1200），檢查前平靜休息15 min，患者取平臥位，設(shè)置ECG的走紙速度為25 mm/s，增益值10 mm/mV。②DCG檢查。采用DMS動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)[迪姆軟件（北京）有限公司，型號(hào)：CardioScan-12]全程監(jiān)測(cè)患者雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（avR、avL、avF）、單極胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）等12導(dǎo)聯(lián)心電圖指標(biāo)變化，記錄24 h內(nèi)的日?；顒?dòng)狀態(tài)下的心電活動(dòng)，應(yīng)用軟件進(jìn)行記錄并匯總相關(guān)資料。③CTA檢查。采用X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影設(shè)備[飛利浦（中國(guó)）投資有限公司，型號(hào)：Brilliance iCT 256]，檢查前患者禁食4～6 h，維持心率在75次/min以上，掃描前3 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg，掃描前常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，掃描范圍為氣管叉下1 cm至心臟膈面，行常規(guī)平掃，再行冠狀鈣化積分掃描，之后行增強(qiáng)掃描，肘靜脈注射80 mL碘普羅胺注射液（Bayer Vital GmbH，注冊(cè)證號(hào)J20180041，規(guī)格：100 mL∶62.34 g）與40 mL氯化鈉溶液的混合液，速度設(shè)置為5.0 mL/s，采用配套的人工智能觸發(fā)系統(tǒng)對(duì)感興趣的主動(dòng)脈層面進(jìn)行CT值檢測(cè)，當(dāng)CT值達(dá)到100 HU時(shí)延時(shí)6 s自動(dòng)掃描，掃描完成后圖像傳送至工作站行三維重建。DCG檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：①ST段下移呈水平或下斜型，下移0.1 mV及以上，逐漸消失；②ST段異常的持續(xù)時(shí)間≥?1 min；③兩次短暫性心肌缺血發(fā)作時(shí)間間隔超過1 min，此時(shí)ST段恢復(fù)至基線水平；ECG檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：①ST段呈水平型或下斜型的下移，下移距離≥?0.05 mV，下移持續(xù)時(shí)間≥?0.08 s，或ST段出現(xiàn)J點(diǎn)下移，下移距離≥?0.2 mV；②ST段出現(xiàn)弓背向上型抬高，對(duì)應(yīng)的ST段出現(xiàn)壓低；CTA檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影出現(xiàn)左、右冠狀動(dòng)脈及其分支、左回旋支、左前降支等狹窄 ＞50%[4]。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)疑似冠心病SMI患者經(jīng)ECG檢查的檢查結(jié)果。②統(tǒng)計(jì)疑似冠心病SMI患者經(jīng)DCG檢查的檢查結(jié)果。③比較ECG和DCG檢查的診斷效能，包括靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，并采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECG的檢查結(jié)果 以CTA檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CTA確診冠心病SMI有67例，其余23例無明顯冠狀動(dòng)脈病變；經(jīng)ECG檢查，51例陽性，39例陰性，陽性率為56.67%（51/90），見表1。

表1 ECG檢查的檢查結(jié)果(例)

2.2 DCG的檢查結(jié)果 經(jīng)DCG檢查，陽性65例，陰性25例，陽性率為72.22%（65/90），見表2。DCG檢查陽性率顯著高于ECG檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.752，P＜ 0.05）。

表2 DCG檢查的檢查結(jié)果(例)

2.3 診斷效能 與ECG檢查相比，DCG檢查的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩種檢查方式診斷效能比較(%)

3 討論

冠心病是心血管系統(tǒng)中的常見病和多發(fā)病，其可嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體健康，長(zhǎng)期預(yù)后較差。冠心病SMI也被稱為隱匿性冠心病，患者雖然存在心肌缺血，卻無明顯癥狀，其原因可能與患者自身的疼痛閾值較高，神經(jīng)系統(tǒng)受損，心肌缺血的程度較輕，心肌對(duì)缺血性損傷的耐受性增強(qiáng)，體內(nèi)的內(nèi)啡肽、腦啡肽濃度升高等因素有關(guān)，因此患者的疼痛敏感度較差[5]。SMI患者由于發(fā)病隱匿，可能存在于所有類型的冠心病患者中，因此，SMI已逐漸成為冠心病防治的重點(diǎn)，早期診斷冠心病SMI，并給予規(guī)范化治療，具有重要的臨床意義。

CTA檢查是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其能顯示冠脈管腔的狹窄程度，但該檢查方法對(duì)機(jī)體具有一定創(chuàng)傷，且輻射劑量較大，檢查要求高、成本高、禁忌證多，無法作為常規(guī)的檢查手段[6]。心電圖是診斷冠心病的主要方法之一，能夠通過描繪患者ST段、F段、T段等心臟電動(dòng)波形的變化狀況從而判斷患者的心臟功能。其中ECG能夠觀察某一時(shí)間段內(nèi)的心電活動(dòng)，特別是ST段變化情況，通過查看ST段有無壓低、下降，從而判斷是否存在心肌缺血，通過下降程度從而判斷患者心肌缺血嚴(yán)重程度，但ECG僅能在靜息狀態(tài)下檢查，且記錄的心電時(shí)間短，很難反映出心電活動(dòng)的真實(shí)狀態(tài)，整體診斷效果一般[7]。DCG是在ECG基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，具有動(dòng)態(tài)記錄，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，能長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)監(jiān)測(cè)ST段變化，實(shí)時(shí)反映ST段有無異常，有效顯示冠心病患者的發(fā)作情況、缺血程度，從而提升臨床診斷和病情評(píng)估效果，為臨床的診斷提供可靠依據(jù)[8]。

DCG具有ECG不可比擬的優(yōu)勢(shì)，能對(duì)休息、活動(dòng)、工作、學(xué)習(xí)、進(jìn)餐、睡眠等各種生理狀態(tài)下的心電活動(dòng)進(jìn)行記錄，檢測(cè)出ECG難以發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血，在臨床分析病情、明確診斷、判斷療效等方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。近年來，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域不斷發(fā)展，DCG還包含動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)睡眠、動(dòng)態(tài)呼吸等參數(shù)的監(jiān)測(cè)，提高臨床監(jiān)測(cè)的全面性和準(zhǔn)確性[10]。由于冠心病心肌缺血發(fā)作時(shí)，心肌缺血缺氧，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，促使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，心室顫動(dòng)的閾值降低，從而達(dá)到增強(qiáng)缺血心肌的保護(hù)作用，并且冠心病SMI的缺血程度更輕，持續(xù)時(shí)間更短，心肌缺血閾變異性更小。SMI患者心率減慢，將縮短心臟的血流灌注時(shí)間，加重病情，易引發(fā)各種心血管事件。錢坤等[11]研究結(jié)果表明，SMI患者心率低于有臨床癥狀患者，心律失常發(fā)生率高于有臨床癥狀患者，通過DCG檢查可顯示無癥狀心肌缺血，并統(tǒng)計(jì)ST段下移情況，分析心電異常的演變規(guī)律，明確心肌缺血的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等，從而提升診斷效果。本研究中，DCG檢查的陽性率、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于ECG，表明相比于ECG，DCG可提高冠心病SMI臨床診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，診斷價(jià)值更高。

綜上，由于DCG在診斷冠心病SMI時(shí)能夠統(tǒng)計(jì)ST段下移情況，分析心電異常的演變規(guī)律，因此相比于ECG，DCG可提高臨床診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，具有較高的診斷價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步研究。