帕金森病流涎的中西醫(yī)結(jié)合診療方案探索

劉 林 ，鄭煊璐，王呈蕙，潘衛(wèi)東

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

2.青海省中醫(yī)院腦病科，青海 西寧 810099

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）屬于中醫(yī)的顫?。澴C）或顫拘病[1]，是一種臨床常見的具有運動癥狀與非運動癥狀的慢性進展性神經(jīng)退行性疾病[2]。PD 的運動癥狀包含行動遲緩、僵硬和震顫等，而非運動癥狀則表現(xiàn)各異，如便秘、睡眠障礙、流涎、夜尿增多、抑郁、眩暈和體位性低血壓等，較運動癥狀對患者生活質(zhì)量的影響更大[3]。

流涎在PD 患者中的發(fā)病率很高，也是影響PD 患者生活質(zhì)量的較為常見的非運動癥狀之一。一項Meta 分析的結(jié)果顯示，PD 患者病情的嚴(yán)重程度與流涎程度呈正相關(guān)；使用不同的流涎評價工具進行評價，發(fā)現(xiàn)PD 患者的流涎癥發(fā)生率為32%～74%[4]。一些國外的研究發(fā)現(xiàn)，PD 中期患者的流涎發(fā)生率為33%，晚期患者的流涎發(fā)生率上升至88%；并且大多數(shù)患者隨著疾病的加重或病程的延長，其流涎癥狀逐漸加重；通常男性PD 患者的流涎發(fā)生率高于女性PD 患者[5]。西醫(yī)治療PD 流涎的方法匱乏，而基于中醫(yī)理論治療PD 流涎的策略和方法較為豐富[6]，本文從中西醫(yī)結(jié)合角度對PD 流涎進行綜述，同時結(jié)合文獻復(fù)習(xí)對流涎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案進行探討，以期對PD 流涎的治療提供幫助。

1 PD 流涎的癥狀和發(fā)病機制

1.1 PD 流涎的癥狀

PD 流涎的發(fā)病機制目前仍不明確。西醫(yī)認(rèn)為，由于PD 患者唾液分泌量增加，加之PD 患者的面部表情缺失和異常屈曲姿勢導(dǎo)致維持唾液于口中的能力障礙，以及因舌肌運動遲緩、口咽部吞咽困難和食管上段運動障礙導(dǎo)致唾液清除能力下降，從而引起流涎[6]。流涎通常于PD 發(fā)病前后1 年內(nèi)出現(xiàn)，輕者需要經(jīng)常擦拭，重者則無法控制。口角流涎可以是單側(cè)性，也可以是雙側(cè)性，呈間斷性或持續(xù)性點滴樣流出，甚至在言語或進食時大量涌出。流涎嚴(yán)重者可導(dǎo)致無法清晰發(fā)音，或發(fā)音時涎液隨言語濺出，因此常會因為言語或進食時流涎而拒絕說話或進食，并且大多伴有口角皮膚的濕疹樣表現(xiàn)。流涎常與PD 的其他非運動癥狀如面具臉、油脂顏面、夜尿增多、抑郁、失眠和便秘等同時發(fā)生。

1.2 PD 流涎的中醫(yī)概念

PD 屬于中醫(yī)的顫證（顫拘病），如果在顫證癥狀的基礎(chǔ)上伴有流涎增多，即考慮為顫證伴流涎。如果PD 患者的流涎質(zhì)地清稀、流動性大且易于流出口腔，則應(yīng)屬中醫(yī)的多涎癥，西醫(yī)稱為多涎（sialorrhea）；如果PD 患者的流涎質(zhì)黏稠、流動性小、需用力才能排出口腔，則應(yīng)屬中醫(yī)的多唾癥，西醫(yī)稱為垂涎（drooling）[7]。無論是哪種類型的流涎，均歸于中醫(yī)的津液代謝異常，屬于痰飲病范疇，并且發(fā)病多與津液疏泄異常相關(guān)。脾腎陽虛和肝腎不足是流涎發(fā)生和發(fā)展的主要原因。脾主涎，色清而稀，出于脾而溢于胃。唾為腎精所化，質(zhì)稠而略渾濁。唾的代謝疏布依賴于脾胃功能，脾腎陽旺，則腎精轉(zhuǎn)化功能正常，所主之液各歸其位，施行滋養(yǎng)濡潤之功（唾液為正常生理需要）；病理情況下，則上泛而難收，溢于口外而成流涎溢唾之癥[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條言：“諸病水液，清澈清冷，皆屬于寒”，流涎垂唾之癥多屬脾腎虛寒、中氣不足。津液疏布除了與脾腎相關(guān)之外，還與肝肺關(guān)系密切。肝主疏泄，通暢氣機，津液疏泄路徑的暢通和調(diào)節(jié)依賴正常的肝臟功能；肺主氣，主宣發(fā)和肅降，還具有通調(diào)水道的作用。生理情況下，津液在肝臟疏泄功能正常時轉(zhuǎn)換成涎液或唾液，在肺臟的宣發(fā)作用下，滋潤口咽和皮膚；病理情況下，則涎液過多，宣發(fā)和肅降功能失調(diào)，涎液不可自控，則出現(xiàn)異常流涎和垂唾。因此，中醫(yī)認(rèn)為慢性神經(jīng)退行性疾病患者出現(xiàn)流涎時，其病變臟腑主要與脾肝腎肺功能異常相關(guān)[9]。

2 PD 流涎的診斷和評價

2.1 PD 流涎的診斷

根據(jù)PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]合并流涎癥診斷PD 流涎。目前暫無流涎癥的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般以PD發(fā)病前后患者出現(xiàn)晝夜流涎較常人增多為診斷標(biāo)準(zhǔn)。一些研究將一晝夜的流涎總量≥15 mL 作為基本的定量標(biāo)準(zhǔn)[8]，大多數(shù)患者同時伴有口角皮膚的濕疹樣損害，同時可以伴有PD 的其他非運動癥狀如面具臉、油脂顏面、夜尿增多、抑郁、失眠和便秘等。

2.2 流涎的嚴(yán)重程度和評價方法

一般以統(tǒng)一PD 評分量表（Unified PD Rating Scale，UPDRS）第Ⅱ部分第6 項唾液分泌評分作為PD 患者簡便易行的流涎臨床評價指標(biāo)[11]（表1），此方法簡單易行，但是評分會因患者及其家屬因素出現(xiàn)偏差。在進行臨床研究時，研究者常使用PD 流涎臨床量表（Sialorrhea Clinical Scale for PD，SCS-PD）、流涎嚴(yán)重程度和頻率量表（Drooling Severity and Frequency Scale，DSFS）、流涎評定量表（Drooling Rating Scale，DRS）以及其他量表進行評估。其他的評價量表包括吞咽障礙問卷（Swallowing Disturbance Questionnaire，SDQ）、Radboud PD 口腔運動量表（Radboud Oral Motor Inventory for PD，ROMP）、PD 自主神經(jīng)癥狀量表（Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms，SCOPA-AUT）的吞咽和流涎等條目、PD 非運動癥狀問卷（Non-motor Symptoms Questionnaire，NMSQuest）和PD 非運動癥狀量表（Non-motor Symptoms Scale，NMSS）。

表1 統(tǒng)一PD 評分量表（Unified PD Rating Scale，UPDRS）第Ⅱ部分第6 項：唾液分泌評分標(biāo)準(zhǔn)

SCS-PD 是用于評估PD 患者流涎癥狀的半定量量表[12]（表2），涉及流涎的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率以及流涎帶來的社交功能障礙等7 個方面的內(nèi)容，具體內(nèi)容包括測試前1 周內(nèi)白晝和夜晚、進食和講話以及社交活動時流涎的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率和不適感。SCS-PD 具有很好的內(nèi)部連貫性和有效性，不僅可以對社交功能障礙進行評估，而且對PD 流涎患者和健康人群唾液含量的測定均有效。另一種常用的半定量量表是DSFS[13]（表3）。由流涎嚴(yán)重度和發(fā)生頻率2 部分組成，簡單易行，應(yīng)用較為廣泛。DRS 是針對流涎嚴(yán)重程度的評價量表[14]（表4），可以評估測試前1 周內(nèi)PD 患者端坐、直立、平臥、聊天、進食和飲水時的流涎情況。

表2 PD 流涎臨床量表（Sialorrhea Clinical Scale for PD，SCS-PD）

表3 流涎嚴(yán)重程度和頻率量表（Drooling Severity and Frequency Scale，DSFS）

表4 流涎評定量表（Drooling Rating Scale，DRS）

3 PD 流涎的中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)針對PD 流涎的非藥物治療手段主要包括咀嚼口香糖、行為矯正、吞咽訓(xùn)練以及發(fā)聲訓(xùn)練等，根據(jù)PD 患者病情的嚴(yán)重程度、年齡、就業(yè)情況和經(jīng)濟狀況等因素進行綜合考慮，還可給予藥物治療。藥物治療主要包括癥狀性治療藥物和保護性治療藥物，需要特別注意可能引發(fā)青光眼等藥物不良反應(yīng)。2020 年，國際帕金森和運動障礙學(xué)會（International Parkinson and Movement Disorder Society）推薦格隆溴銨治療PD 流涎，認(rèn)為其療效最佳[15]。腎上腺素受體激動劑可樂定與甲磺酸二氫麥角堿亦可用于流涎的治療[16]。也有使用新型肉毒桿菌毒素德國西馬肉毒毒素A（incobotulinumtoxin A）有效治療流涎的報道[17-18]。其他的治療方法包括使用放射療法（1 個月后可明顯改善流涎癥狀）[19]和外科手術(shù)（鼓索神經(jīng)切除、唾液腺切除、唾液腺導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)或重置術(shù)等）[20]。由于有創(chuàng)治療易引起創(chuàng)傷或感染，目前尚未在臨床上予以推廣。

3.2 中醫(yī)藥辨證論治

根據(jù)中醫(yī)理論和經(jīng)驗，對于伴有流涎的顫證（顫拘?。㏄D 患者，以肝脾腎肺功能失調(diào)進行辨證論治，進行個體化治療[21]。根據(jù)顫?。ㄅ两鹕。┰\療方案[22]，結(jié)合本團隊的臨床經(jīng)驗，基于以下3 種證型進行辨證論治，取得了較好的療效。

（1）陰血不足、肝虛生風(fēng)。涎液在口腔聚集過多，吞咽不利而致外溢，口角流涎不止，伴肝郁氣滯諸證，同時伴眼目干澀、皮膚干燥、舌紅少苔或舌面津液較多、脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治療當(dāng)以補血養(yǎng)肝為主，兼以疏肝理氣，可使用加味柴胡疏肝散加減。

（2）腎虛失養(yǎng)、竅門不固。體內(nèi)津液較多，上溢于口使涎液溢出難收，下泛而致小便頻數(shù)、滑精和早泄，四肢不溫，面色白，畏寒怕冷，腰膝酸痛，舌淡胖或邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩。治療當(dāng)以溫補腎陽、益氣固攝，可使用左歸丸加減。

（3）脾腎陽虛、津液失布。流涎較多，流涎或垂涎，四肢不溫，腰膝和手足發(fā)涼，畏寒怕冷，或伴水腫，面色蒼白，大便淌瀉，筋脈拘攣，心悸懶言，舌體胖大暗淡，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。治療當(dāng)以溫腎健脾、通陽利水，可使用金匱腎氣丸加味。

無論是哪一種證型，還可應(yīng)用一些小偏方和驗方，如單味分心木泡茶或研末沖服，也可取得一定的療效。

3.3 其他的中醫(yī)藥療法

可使用針灸療法，包括體針、中醫(yī)灸法和中藥外敷法[7]。針灸多為局部取穴（廉泉、地倉、承漿、頰車等）針刺治療，可采用短時強刺激，留針時間不宜過長；如果伴有吞咽困難或言語不利者，可取啞門、內(nèi)關(guān)和風(fēng)池等穴位，針刺后留針30 min，1 次/d，連續(xù)治療5 d，休息1～2 d，2 周為1 個療程[23]。外敷中藥多與內(nèi)服中藥的藥性相似，多采用溫腎健脾疏肝法[24]，于神闕穴、腎腧、肺腧和脾腧等穴位處外敷治療。

4 小結(jié)

流涎是PD 患者常見的非運動癥狀之一，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，可能是由于自律神經(jīng)或局部腺體病變導(dǎo)致涎唾分泌過多，也可能是因肌肉僵硬和姿勢障礙導(dǎo)致涎唾排瀉不利，或是因吞咽困難所致，嚴(yán)重影響PD 患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)對于PD 流涎尚缺乏可靠且有效的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為，PD 流涎與肝脾腎肺功能失調(diào)有關(guān)，通過審證求因和辨證論治，取得了一定的療效，但是目前尚缺乏大樣本的臨床試驗證據(jù)，今后有待進一步驗證。