海綿竇區(qū)自發(fā)性硬腦膜動靜脈瘺血管內(nèi)治療研究

趙尚峰，王衛(wèi)，梁熙虹，張家亮，孫思，宋貴東，康軍

海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CSDAVF）是指頸內(nèi)或者頸外動脈的硬腦膜分支與同側(cè)海綿竇內(nèi)的靜脈形成的異常交通[1-2]。海綿竇結(jié)構(gòu)復雜，CSDAVF引起的血流動力學改變可造成靜脈竇壓力增高，導致靜脈竇內(nèi)神經(jīng)和血管等組織受壓產(chǎn)生相應的臨床癥狀。CSDAVF的臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，臨床易漏診和誤診，延誤治療。本研究回顧性分析CSDAVF患者的臨床特點和血管內(nèi)介入治療的效果，以期為CSDAVF的診療提供經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2017年9月-2020年1月首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)收治的CSDAVF患者的病歷資料。納入標準：①年齡≥18歲；②有CSDAVF常見的臨床癥狀，經(jīng)DSA檢查確診為CSDAVF；③自發(fā)性CSDAVF；④進行了針對CSDAVF的血管內(nèi)治療；⑤病例資料齊全且完成1年隨訪。排除標準：①合并其他血管性疾病以及占位性疾?。虎诩韧酗B面部外傷病史；③術(shù)后即刻、1年復查時的DSA檢查結(jié)果缺失。

1.2 基線資料收集 收集患者年齡、性別等一般資料，高血壓、缺血性卒中、腦出血等心腦血管病史資料；收集患者的首診癥狀、CT和MRI等影像學檢查結(jié)果、DSA結(jié)果、介入治療的栓塞途徑和材料等臨床資料。

根據(jù)DSA結(jié)果，按照Barrow分類對CSDAVF進行分型。A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇相交通；B型：頸內(nèi)動脈分支與海綿竇相交通；C型：頸外動脈分支與海綿竇相交通；D型：頸內(nèi)和頸外動脈都通過腦膜支與海綿竇相交通[3]。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)海綿竇瘺口位置和引流靜脈的情況，特別是與面靜脈、眼靜脈和巖上竇的關(guān)系，決定是否選用經(jīng)靜脈入路；評估供血動脈的數(shù)量以及通暢程度決定是否選用經(jīng)動脈入路。

經(jīng)靜脈入路栓塞治療：全身麻醉下采用Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)股動脈，5F造影導管超選進入瘺口的主要供血動脈，觀察供血情況，并穿刺右側(cè)股靜脈置鞘，經(jīng)Envoy 6F指引導管將Echelon微導管超選經(jīng)頸內(nèi)靜脈-巖下竇-眼靜脈途徑或頸外靜脈-面靜脈-眼靜脈途徑至瘺口處，將可解脫彈簧圈EV3置入瘺口處，降低瘺口處的血流速度后，用生理鹽水和二甲基亞砜沖洗微導管，緩慢注入Onyx膠進行栓塞。

經(jīng)動脈入路栓塞治療：全身麻醉下經(jīng)Envoy 6F指引導管將Marathon微導管超選經(jīng)供血動脈進入瘺口處，用生理鹽水及二甲基亞砜沖洗微導管，緩慢注入Onyx膠進行栓塞。

1.4 療效評估和隨訪 術(shù)后即刻行DSA檢查確定栓塞程度；術(shù)后1年門診隨訪，行DSA檢查評估栓塞程度，并評估臨床預后。栓塞程度分為①完全栓塞：病變完全消失；②次全栓塞：殘存瘺口較小，竇口的血流速度減慢；③部分栓塞：殘存瘺口較大，竇口的血流速度較前無明顯變化[4]。術(shù)后1年臨床預后分為，①治愈：癥狀完全消失；②好轉(zhuǎn)：癥狀和體征較入院時好轉(zhuǎn)；③無效：癥狀和體征較入院時無變化、加重或出現(xiàn)新的癥狀。比較動脈和靜脈入路術(shù)后即刻和1年動靜脈瘺栓塞程度以及患者1年臨床預后情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床癥狀 研究共納入25例符合標準的CSDAVF患者。其中男性10例（40.0%），女性15例（60.0%），年齡21～72歲。首診癥狀為眼球結(jié)膜充血17例（68.0%），其中11例（44.0%）伴有結(jié)膜水腫，11例（44.0%）伴有眼球突出；復視4例（16.0%），頭痛2例（8.0%），耳鳴2例（8.0%）。動靜脈瘺位于左側(cè)9例（36.0%），右側(cè)14例（56.0%），雙側(cè)2例（8.0%）。

2.2 影像學檢查 25例CSDAVF患者中，17例（68.0%）行MRI或者MRA檢查發(fā)現(xiàn)海綿竇增寬并伴有同側(cè)眼上靜脈增粗；8例（32.0%）行CTA檢查發(fā)現(xiàn)動脈期病變側(cè)海綿竇區(qū)顯影提前，并可見異常血管團影。所有患者治療前均行DSA檢查，明確診斷并進一步了解瘺口位置、血流情況以及供血動脈和引流靜脈的情況。Barrow分類B型6例（24.0%），C型10（40.0%），D型9例（36.0%）。

2.3 介入栓塞治療和隨訪結(jié)果 6例（24.0%）患者采用單純Onyx膠栓塞，19例（76.0%）患者采用Onyx膠聯(lián)合彈簧圈治療。術(shù)后即刻DSA顯示19例（76.0%）完全栓塞，4例（16.0%）次全栓塞，2例（8.0%）部分栓塞。1例（4.0%）術(shù)后1 d出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例（4.0%）術(shù)后3 d出現(xiàn)額葉腦內(nèi)少量血腫，均經(jīng)保守治療后治愈出院。

術(shù)后1年隨訪，DSA顯示17例（68.0%）完全栓塞，6例（24.0%）次全栓塞，2例（8.0%）部分栓塞；17例（68.0%）治愈，7例（28.0%）好轉(zhuǎn)，1例（4.0%）無效。

2.4 靜脈入路組與動脈入路組療效和預后比較采用靜脈入路進行血管內(nèi)治療者17例，動脈入路者8例，兩組年齡、性別、病變側(cè)、病程、心腦血管病史差異無統(tǒng)計學意義（表1）。動脈入路和靜脈入路組術(shù)后即刻和1年隨訪的栓塞程度差異無統(tǒng)計學意義，1年臨床預后差異也無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 靜脈入路組和動脈入路組一般資料比較

表2 靜脈入路組和動脈入路組結(jié)局指標比較

3 討論

硬腦膜動靜脈瘺是顱內(nèi)動脈和靜脈竇之間的異常交通，其瘺口可發(fā)生于硬腦膜的任何區(qū)域，常見部位有乙狀竇、海綿竇、橫竇等。其中，海綿竇是顱內(nèi)硬腦膜動靜脈瘺的第二好發(fā)部位，占顱內(nèi)動靜脈瘺的10%～15%[5-6]。目前，CSDAVF的發(fā)生機制尚不明確，有研究者認為，成人自發(fā)性CSDAVF的發(fā)病可能與肥胖、體內(nèi)雌激素水平變化、靜脈竇栓塞及顱內(nèi)壓增高、血管結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等有關(guān)[7-8]。本研究中，男性10例，女性15例，符合CSDAVF多見于女性的特點，女性發(fā)病率高可能與體內(nèi)雌激素水平變化有關(guān)。

CSDAVF的臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)除與瘺口的大小和血流量有關(guān)外，靜脈引流方向和部位也是重要的影響因素。大多數(shù)CSDAVF的動脈血進入海綿竇后通過眼上靜脈進入眼眶，導致眼眶靜脈回流障礙，可出現(xiàn)眼球突出、球結(jié)膜出血水腫等眼部表現(xiàn)，易被誤診為結(jié)膜炎[9-10]。另外，動脈血進入海綿竇導致竇內(nèi)壓力增高，可以直接壓迫海綿竇內(nèi)的顱神經(jīng)（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)及第Ⅴ顱神經(jīng)眼支和上頜支），引起頭痛、復視、眼球活動受限及面部疼痛麻木等癥狀[11-12]。本組病例中，患者主要以眼部癥狀為首發(fā)癥狀，眼上靜脈回流障礙導致眼球結(jié)膜充血17例（68.0%），神經(jīng)受壓引起復視4例（16.0%）。在疾病早期，由于瘺口較小，眼上靜脈輕度回流異常，可僅表現(xiàn)為反復發(fā)作的球結(jié)膜充血，極易被誤診和漏診。對于該類患者，應高度警惕CSDAVF存在的可能。MRA或者CTA是目前常用的早期篩查CSDAVF的影像學診斷方法，其主要表現(xiàn)為眼上靜脈增粗、眼外肌增粗、海綿竇增寬或伴有團霧狀血管影等征象，但MRA和CTA檢查的漏診率可高達46.2%[13]。因此，對于高度懷疑CSDAVF的患者，仍需進行DSA檢查進行確診。

對CSDAVF的治療主要是封閉瘺口，阻止動脈血通過瘺口進入海綿竇，降低海綿竇壓力和靜脈的回流壓力，從而改善癥狀，防止腦血管意外。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，由于微創(chuàng)、栓塞率高和較好的安全性，介入栓塞治療已經(jīng)成為治療CSDAVF的主要方式，其術(shù)式包括經(jīng)動脈入路和經(jīng)靜脈入路兩種栓塞方式[14-17]。經(jīng)動脈入路雖然操作簡單，導管易到達瘺口，但由于CSDAVF可能有多支供血動脈，且部分血管纖細扭曲，難以達到完全閉塞的目的。另外，動脈的閉塞有可能導致分支血流反流至頸內(nèi)動脈，引起血管意外。靜脈入路在直接栓塞靜脈竇和引流靜脈的同時，不會引起頸內(nèi)動脈的血流動力學變化，故頸靜脈入路相對安全。

栓塞途徑的選擇是影響CSDAVF栓塞治療療效的重要因素。根據(jù)本組患者的治療經(jīng)驗，建議如果CSDAVF僅由粗大的頸外動脈分支供血，且血管條件能夠保證導管順利到達瘺口，則優(yōu)先選擇經(jīng)動脈入路。對于伴有健側(cè)靜脈竇狹窄或閉塞的患者，也盡量選擇頸動脈入路以減少對靜脈竇的干擾。但對于多支動脈供血，特別是大的頸內(nèi)動脈分支供血，介入治療不能完全閉塞所有的動脈血流時，則考慮經(jīng)靜脈入路。同時經(jīng)靜脈入路也被作為動脈栓塞不全時補救栓塞的重要手段[18-19]。經(jīng)靜脈入路可選面靜脈-眼上靜脈、巖上竇/巖下竇、下頜靜脈-翼叢等途徑入路[8]。巖下竇-海綿竇的路徑最短，且?guī)r下竇壁較堅韌，必要時可輔助球囊擴張，安全性高。近年來，經(jīng)巖下竇-海綿竇入路已經(jīng)被證明有較高的栓塞成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為經(jīng)靜脈入路治療CSDAVF時的首選治療方法[20-21]。

目前CSDAVF血管內(nèi)治療常用的栓塞材料主要是Onyx膠和彈簧圈。Onyx膠是一種由乙烯醇共聚物、二甲基亞砜和鉭組成的非黏性液體栓塞劑。與早期的液體栓塞劑α-氰基丙烯酸正丁酯相比，Onyx膠黏性小且聚合慢，可反復分次注射，可控性好。Onyx栓塞劑的內(nèi)層固化較晚，其內(nèi)層具有一定的流動性，能夠反復緩慢注射以使栓塞劑充分地彌散，達到完全栓塞的目的[22]。單純使用彈簧圈在海綿竇內(nèi)很難形成致密栓塞，容易導致海綿竇內(nèi)走行神經(jīng)的損傷，而且使用彈簧圈數(shù)量大、費用高，故彈簧圈聯(lián)合Onyx膠成為目前治療CSDAVF的首選治療方案[23-24]。在臨床治療中，對于血流量大的瘺口，可先解脫彈簧圈，適當栓塞海綿竇，以降低血流量和流速，并為Onyx膠注射提供支撐，且有利于Onyx膠的滲透，然后經(jīng)微導管緩慢分次注射Onyx膠，動態(tài)造影確定栓塞程度，直至竇口消失。本研究中，19例彈簧圈聯(lián)合Onyx膠栓塞治療的患者中，完全栓塞率為78.9%（15/19），平均使用4個彈簧圈和1.5 mL Onyx膠，進一步證明其治療的優(yōu)勢。

本研究為回顧性分析，病例數(shù)較少，主要采用描述性分析；因每組例數(shù)均較少，故經(jīng)動脈入路和經(jīng)靜脈入路患者一般資料和療效的比較可能存在偏倚，尚需更大樣本的前瞻性研究進一步探索和驗證。

【點睛】本研究回顧性分析連續(xù)25例CSDAVF患者的資料，結(jié)果顯示介入治療對動靜脈瘺的栓塞效果較好，經(jīng)靜脈入路和經(jīng)動脈入路治療方式的栓塞效果和患者1年臨床預后效果相似。