經(jīng)顱直流電刺激輔助功能康復訓練對帕金森病患者康復的效果

胡喜蓮 薛翠萍 劉自雙

(首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院老年康復科，北京 100144)

帕金森病是一種中老年人常見的第二大慢性神經(jīng)退行性疾病，其病理為黑質(zhì)紋狀體及其通路多巴胺神經(jīng)功能受損〔1〕。研究顯示，約有30%的帕金森病患者會發(fā)展為癡呆，存在明顯的認知功能障礙，加重患者的病情〔2〕。有研究證明了將物理療法作為輔助治療帕金森病的藥物治療和神經(jīng)外科治療的潛在重要性〔3〕。目前，應用經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)治療可以改善帕金森病患者的認知和運動障礙〔4〕。開展針對性的功能康復訓練作為非藥物治療帕金森病的有效輔助方法，不僅有利于改善患者的功能狀態(tài)，還會減少醫(yī)療費用〔5〕。本研究探討tDCS輔助功能康復訓練對帕金森病的康復效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院診治的帕金森病患者98例，隨機分為兩組，每組49例。納入標準：①符合《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》診斷標準者〔6〕；②規(guī)律用藥者；③無須外界輔助器具下可獨立行走；④自愿參加并簽署知情同意書者，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準者；排除標準：①合并分裂癥或其他重癥精神病者；②有癲癇病史者；③病情進行性加重者；④嚴重癡呆或語言障礙不能配合完成量表測評者；⑤帕金森疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征者；⑥嚴重心、腦、腎功能不全者；⑦曾接受手術治療的原發(fā)性帕金森病者。觀察組男30例，女19例，年齡56～78歲，平均(64.23±4.78)歲；病程6～124個月，平均(33.02±10.65)個月；Hoehn-Yahr分期〔7〕：Ⅰ～Ⅱ期25例；Ⅲ期14例，Ⅳ～Ⅴ期10例；教育程度：≤6年有12例，7～9年有20例，10～12年有10例，>12年有7例。對照組男28例，女21例，年齡54～80歲，平均(63.68±5.22)歲；病程6～118個月，平均(32.32±12.44)個月；Hoehn-Yahr分期〔7〕：Ⅰ～Ⅱ期26例；Ⅲ期16例，Ⅳ～Ⅴ期7例；教育程度：≤6年有13例，7～9年有22例，10～12年有8例，>12年有6例。兩組性別、年齡、Hoehn-Yahr分期、病程、教育程度比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組除了常規(guī)的藥物治療外，輔助功能康復訓練。該項訓練由不知道每位患者分組情況的治療師實施。運動療法的設計由具有帕金森病治療專業(yè)知識的功能康復治療師詳細闡述，根據(jù)個體化原則，循序漸進的理念，并考慮到不同程度帕金森病運動障礙患者的情況，如無法開始運動，平衡困難和步態(tài)控制，跌倒和缺陷、有節(jié)奏的動作等采用不同的訓練組合，每天1次，每次45 min，每周5次，連續(xù)進行12 w。在研究過程中，患者未接受任何其他物理治療干預。(1)采用背誦方法的主要記憶力訓練：對于語言功能較差者可采用視意象法記憶，并利用輔助物(包括標簽、筆記本、時間表、記號或視覺提示等)幫助記憶，每次15 min。(2)注意力訓練：①刪字游戲：在白紙上寫阿拉伯數(shù)字或英文字母等，讓患者刪去制定的符號，同時可適當增加符號的組數(shù)或行數(shù)來增加難度；②猜測游戲：由治療師將杯子反扣在乒乓球的游戲，一個乒乓球與2個杯子為道具，讓患者指出乒乓球所處位置。另外，可增加難度，通過采用不同顏色的乒乓球與杯子，讓患者確認球所在杯子的位置。③時間感覺訓練：患者根據(jù)治療師指令心算制定的秒數(shù)，隨后逐漸延長計數(shù)時間至1～2 min。④數(shù)目順序的訓練：患者根據(jù)治療師的指令(奇數(shù)、偶數(shù)、每逢5的規(guī)律等)進行排序數(shù)字或者說出，每次15 min。(3)功能運動訓練：主要進行步行步態(tài)、面部動作、肌力訓練、言語訓練及呼吸機訓練，維持運動適量，以被動為主，每天進行1～2次。

觀察組在對照組治療的基礎上給予tDCS輔助干預：所有患者選擇在受影響最大的身體側(cè)對側(cè)的背外側(cè)前額葉皮質(zhì)上接受12 w(每隔1 w進行)的tDCS刺激。通過電池驅(qū)動的恒定電流刺激器(Brain Stim，EMS，Bologna，Italy)通過一對鹽水浸泡的海綿電極(7 cm×5 cm)傳遞刺激。將有源電極放置在左側(cè)或右側(cè)前額葉皮質(zhì)上，相對于頭皮頂點在前方8 cm和橫向6 cm(在10/20 EEG系統(tǒng)中分別在F3/4或F7/8之間的大約一半處)。參比電極固定在對側(cè)眶上區(qū)域。施加2 mA的恒定電流25 min(在刺激的開始和結束時具有10 s的斜坡期)并持續(xù)整個物理治療期。電流密度(0.06 mA/cm2)保持在安全限值以下。在假刺激中，tDCS蒙太奇是相同的，但是在刺激開始后10 s關閉電流并且在刺激期的最后10 s開啟以使該條件與實驗刺激無法區(qū)分。為了檢測刺激感知的差異，要求患者完成關于在tDCS期間經(jīng)歷的感覺問卷。

1.3觀察指標與評定標準 (1)采用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔8〕評估患者的總體認知功能，總分為30分。該量表包括即刻與短時記憶、計算、閱讀理解、視空間執(zhí)行功能、定向力、語言復述及言語理解與表達等。其中分值越高提示患者的認知功能越好，底線分值：文盲18分，小學21分，中學及中學以上25分。(2)蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔9〕是基于MMSE來篩查有輕度認知功能障礙患者，共30條目總分30分，包括7個認知領域：定向力、視空間執(zhí)行能力、抽象思維、注意、短時記憶、語言及命名。其中認知正?！?6分。(3)計時起立-行走測試(TUGT)〔10〕：患者先坐在椅子上，然后站立，以平時走路步速走3 m直線，轉(zhuǎn)身180°后直線返回，再次坐在椅子上，如此TUGT測試進行3次，記錄時間，取平均值。(4)三維步態(tài)分析：采用北京貴合祥云祥云科貿(mào)有限公司購買的三維步態(tài)與運動分析系統(tǒng)(Motion Analysis)，按照儀器標準規(guī)范進行測試，記錄三維坐標相應的參數(shù)，步速、步頻與步寬。(5)平衡能力〔4〕：采用平衡量表評估患者干預前后的平衡能力，總分0～60 分，評分越高提示干預效果越好。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組三維步態(tài)參數(shù)步速、步頻與步寬比較 干預前，兩組步速、步頻與步寬比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預后，兩組的步速、步頻與步寬均明顯改善，且觀察組的步速、步頻與步寬明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組三維步態(tài)參數(shù)步速、步頻與步寬比較

2.2兩組干預前后MMSE評分、MoCA評分比較 干預前，兩組MMSE評分、MoCA評分比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預后，兩組MMSE評分、MoCA評分均明顯提高，且觀察組的明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后MMSE評分、MoCA評分情況比較分)

2.3兩組干預前后TUGT測試、平衡能力情況比較 干預前，兩組的TUGT測試、平衡能力比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預后，兩組的TUGT測試降低，平衡能力評分提高，且觀察組的改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后TUGT測試情況比較

3 討 論

帕金森病是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第二種最常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征在于黑質(zhì)致密部中多巴胺能神經(jīng)元的廣泛和漸進性喪失〔11〕。帕金森病中選擇性多巴胺神經(jīng)元喪失導致的病因和發(fā)病機制仍然難以捉摸。在患有帕金森病的患者中，20%～40%的患者在疾病的早期階段發(fā)生輕度認知障礙，其被認為是可能在帕金森病并發(fā)癡呆前的病癥反饋〔12〕。許多患者最終患上癡呆癥是不可預測的。臨床上，帕金森病的特征是休息性震顫，僵硬，運動遲緩，步態(tài)障礙，姿勢不穩(wěn)定，運動障礙，認知障礙，情緒障礙和睡眠功能障礙等。最近，流行病學和臨床研究已經(jīng)在帕金森病中發(fā)現(xiàn)了一種名為輕度認知障礙(MCI)的新的病理學實體?；加信两鹕?MCI的患者存在微妙的認知功能障礙，例如執(zhí)行功能，視覺空間處理，記憶，注意力和語言，并且保持日常生活活動〔13〕。

有趣的是，帕金森病患者最近的研究表明，重復進行tDCS會導致認知和運動任務的表現(xiàn)增加，并在1～3個月的隨訪中產(chǎn)生穩(wěn)定的效果〔14〕。也有研究發(fā)現(xiàn)強烈被動或主動體育鍛煉對神經(jīng)可塑性的有益作用，證明運動會影響許多不同的神經(jīng)遞質(zhì)，這些神經(jīng)遞質(zhì)可能有助于帕金森病中觀察到的與運動相關的益處〔15〕。而tDCS作用的潛在機制，可能涉及不同神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)調(diào)節(jié)的變化。在神經(jīng)元水平，tDCS產(chǎn)生靜息膜電位的極性依賴性移位，并且tDCS通常增強皮質(zhì)活動和興奮性，其后效持續(xù)長達1 h。此外，tDCS通過改變依賴于N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)受體的突觸強度或通過改變γ-氨基丁酸(GABA能)活性來改變突觸微環(huán)境，還通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)內(nèi)和皮質(zhì)脊髓神經(jīng)元干擾大腦興奮性，并且它導致位于刺激電極下方的蛋白質(zhì)通道密度的瞬時變化〔16〕。帕金森病對于中老年人的生活質(zhì)量的影響力度愈發(fā)增長，使其無法保持站姿或坐姿時的平衡，并且步行能力也受到了嚴重的干擾。對此，為保證帕金森病癥患者的生活質(zhì)量，開始在常規(guī)藥物治療的基礎上，對其實施持續(xù)的功能康復訓練與tDCS干預。喬娜等〔17〕研究顯示，在藥物治療的基礎輔助tDCS干預明顯比單獨功能康復訓練更能改善運動表現(xiàn)。Costa-Ribeiro等〔18〕研究表明CGT為功能性活動性，運動障礙，運動遲緩，平衡和生活質(zhì)量提供了許多益處。然而，這些效應量不受刺激的影響，但tDCS似乎延長了提示療法對功能活動性的影響。本研究結果提示輔助tDCS的突出作用，進一步改善患者的認知功能，平衡能力及步行能力。目前的初步結果不僅有助于促進對大腦可塑性機制的理解，而且對于帕金森病患者設計新的康復策略也具有相當大的前景。

綜上，tDCS輔助功能康復訓練干預帕金森病的臨床效果明顯優(yōu)于功能康復訓練，改善患者的認知功能，平衡能力與步行能力。本研究選擇研究樣本數(shù)量有限，有待于進一步擴大樣本量進行試驗證實，同時需要從疾病病情程度細分探究該干預措施的中遠期效果。最后，開發(fā)統(tǒng)一方案的其他研究對于確定哪些患有癡呆癥風險的患者可能是聯(lián)合治療方案的最佳應答者是必要的。