胸壁巨大韌帶樣纖維瘤病1 例△

羅雍猷，陳冬格，姬菩忠，楊艷麗，劉斌，楊曉軍

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)病理學(xué)教研室，蘭州 730000

2解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院病理科，蘭州 730000

3甘肅省人民醫(yī)院普外科，蘭州 730000

韌帶樣纖維瘤病是一種罕見的低度惡性軟組織腫瘤，由于其罕見性和無特征性的臨床表現(xiàn)，常被誤診。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院收治了1 例胸壁巨大韌帶樣纖維瘤病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，49 歲，20 天前出現(xiàn)無誘因間斷咳嗽，伴胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行胸部CT 檢查提示：左側(cè)胸腔占位性病變；雙側(cè)胸腔積液；左肺壓迫性肺不張；左肺膨脹不全。給予輸液治療，咳嗽、胸悶等癥狀未見明顯緩解。為求進(jìn)一步治療，2020 年8 月23 日于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院就診，門診以“胸腔積液（左）、肺占位”收住院。行胸部CT 檢查提示：左肺上葉支氣管管壁增厚，內(nèi)壁凹凸不平且遠(yuǎn)段軟組織影，多考慮腫瘤性病變（圖1A）；左側(cè)胸腔大量積液（血性）并引流術(shù)后，積液致左肺壓迫性膨脹不全，巨大胸膜腫瘤性病變不除外（圖1B）。2020 年9 月1 日于全身麻醉下行“胸壁巨大腫瘤切除術(shù)、開胸探查”，左側(cè)后外側(cè)第6 肋間做一長約20 cm 切口逐層開胸，進(jìn)胸后探查見右側(cè)胸腔內(nèi)可見一大小約23 cm×14 cm 實(shí)性腫物，蒂附著于左側(cè)胸壁，胸腔內(nèi)可見淡黃色積液約800 ml。吸除胸腔內(nèi)積液，鈍性分離腫瘤與胸壁間隙，于左側(cè)胸壁處切除瘤蒂，移出腫瘤。病理檢查結(jié)果：送檢標(biāo)本灰白灰紅色巨大腫物1 個(gè)，體積24 cm×19 cm×12 cm（圖1C），包膜完整，切面灰白灰褐，質(zhì)韌，少部分區(qū)域多房囊性，內(nèi)容淡黃色清亮液。鏡下：（左側(cè)胸壁）瘤組織由增生的梭形纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞和膠原纖維組成，瘤細(xì)胞呈梭形，部分呈星狀、小多邊形或圓形，細(xì)胞質(zhì)透亮，核染色質(zhì)稀疏或呈空泡狀，細(xì)胞多呈平行的條束狀排列（圖2A、圖2B）。病理學(xué)診斷：韌帶樣纖維瘤病[世界衛(wèi)生組織（WHO）分級(jí)為Ⅰ級(jí)]。免疫組化結(jié)果：CD34 血管（+），β-catenin（+）（圖2C），平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+），肌間線蛋白血管（+），類肌鈣蛋白（calponin）血管（+），廣譜角蛋白（CKpan）（-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-），信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子6（signal transduction and activator of transcription 6，STAT6）（-），S100（-），Ki-67 指數(shù)8%，B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）（-），神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白（neurofilament，NF）（-），CD56（-）?；颊哂?020年10月15日開始行左側(cè)胸壁增厚區(qū)域精確調(diào)強(qiáng)適形放療，照射靶區(qū)劑量為4000 cGy/5 f，隨訪3 個(gè)月，患者恢復(fù)良好，未訴不適。

圖1 韌帶樣纖維瘤病患者的影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)后腫瘤標(biāo)本

圖2 韌帶樣纖維瘤標(biāo)本的病理形態(tài)和免疫組化結(jié)果（HE染色，×100）

2 討論

韌帶樣纖維瘤病是一種發(fā)生在肌腱膜組織中的局部侵襲性、深層結(jié)締組織低度惡性軟組織腫瘤，也被稱為侵襲性纖維瘤病或硬纖維瘤病，是一種罕見的腫瘤，發(fā)病率為每百萬人口2～4 例，占所有腫瘤的0.03%。韌帶樣纖維瘤病最常發(fā)生在15～60 歲，且多見于女性，可累及任何部位，根據(jù)臨床特征，分為腹壁纖維瘤、腹壁外纖維瘤、腹腔內(nèi)和腸系膜纖維瘤三大類。韌帶樣纖維瘤臨床十分罕見，且沒有特異性的癥狀和體征。本例患者腫瘤發(fā)生于胸壁，術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查雖精準(zhǔn)地提示病變部位、大小、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織器官的關(guān)系，但很難明確病變的性質(zhì)，為間葉源性良性腫瘤還是低度惡性腫瘤，大多數(shù)病例往往是通過術(shù)后的病理學(xué)及免疫組化檢查才被確診的。本例患者術(shù)后送檢標(biāo)本，病理診斷為典型的韌帶樣纖維瘤病，鏡下所見瘤細(xì)胞為纖維母細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，呈束狀、旋渦狀、編織狀排列，核分裂少見，無明顯異型性。輔以免疫組化檢查：β-catenin 陽性表達(dá)，SMA 陽性，肌間線蛋白陽性，calponin 陽性。

纖維瘤病常采用外科手術(shù)根治性切除，對(duì)原發(fā)性腫瘤強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)的徹底性，須確保切緣陰性，一般認(rèn)為切緣至少距腫瘤2 cm。臨床如果切除不凈易復(fù)發(fā)，其中腹壁外纖維瘤病復(fù)發(fā)率為40%～60%。近年來，針對(duì)纖維瘤病國外有帶瘤觀察和監(jiān)控這一趨勢。放療對(duì)纖維瘤病的治療效果已得到肯定，主要用于無法手術(shù)切除（如腫瘤包繞大的神經(jīng)、血管或重要臟器）、難以完整切除、切緣陽性或腫瘤臨近切緣以及多次復(fù)發(fā)失去再次手術(shù)機(jī)會(huì)的患者。術(shù)后輔以放療，可提高手術(shù)的治愈率，降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。有報(bào)道顯示，對(duì)于不能手術(shù)切除的患者，單純放療的控制率可達(dá)78%。本例患者行根治性切除術(shù)，術(shù)后于左胸壁行精確調(diào)強(qiáng)適形放療，照射靶區(qū)劑量4000 cGy/5 f，手術(shù)+放療取得較好療效，患者情況尚可，未訴不適。

纖維瘤病的藥物治療主要包括非甾體抗炎藥（蘇林酸或吲哚美辛）、抗雌激素類藥（三苯氧胺）和細(xì)胞毒性化療藥物（多柔比星+氮烯米胺，或氨甲蝶呤+長春堿），非甾體抗炎藥和抗雌激素類藥可用于術(shù)前，也可用于術(shù)后。細(xì)胞毒性化療藥物主要用于腫瘤巨大無法切除或放療的患者。本病的主要治療方法是非介入或外科治療，其他治療方法在穩(wěn)定生長或縮小腫瘤方面發(fā)揮作用。雖然沒有一種單一的治療方法對(duì)所有病例都有效，但包括放療、激素治療、化療和藥物在內(nèi)的可用方法在適當(dāng)?shù)呐R床病理亞型中都是有價(jià)值的。

韌帶性纖維瘤病在臨床上屬于罕見病，臨床表現(xiàn)多樣，無特征性臨床表現(xiàn)和無特異性腫瘤標(biāo)志物可作為疾病篩查指標(biāo)，在臨床工作中應(yīng)提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診。現(xiàn)無充分的證據(jù)表明纖維瘤病可向高度惡性的纖維肉瘤轉(zhuǎn)化。本例患者出院后定期來院復(fù)查，隨訪4 個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。