MRI 及直腸腔內(nèi)超聲診斷低位直腸癌術(shù)前T 分期的準(zhǔn)確度分析

莊詠，吳賢毅，卓長(zhǎng)華，余輝，楊春康

福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，福州 350014

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，根據(jù)2018 年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌在惡性腫瘤中發(fā)病率居第3 位。隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率近年來(lái)也在不斷升高，目前在中國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率居第3位。直腸癌在結(jié)直腸癌患者中所占比例較高。由于低位直腸癌解剖學(xué)具有其特殊性，盆腔空間狹小，直腸與周邊相鄰臟器關(guān)系緊密，前方緊鄰前列腺、精囊腺、尿道（男性）及宮頸、陰道后壁（女性），兩側(cè)靠近髂內(nèi)血管及其分支、盆神經(jīng)，下方緊鄰肛提肌。其環(huán)周切緣陽(yáng)性率、局部復(fù)發(fā)率均較高位直腸癌高，預(yù)后較差。低位直腸癌的治療方式隨著術(shù)前分期的不同具有很大的差異，臨床分期較早的患者（TNM期）可直接手術(shù)治療，臨床分期為T(mén)期或N期的患者，建議先接受同步放化療后再接受手術(shù)治療。由于新輔助放化療能夠使腫瘤體積縮小從而達(dá)到降期的目的，同時(shí)可消除亞臨床病灶，提高切除率及保肛率，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，因此術(shù)前準(zhǔn)確分期對(duì)直腸癌綜合治療方案的制訂有重要意義。術(shù)前分期評(píng)估主要依據(jù)各種影像學(xué)檢查，《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》推薦應(yīng)用盆腔MRI 和直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）進(jìn)行術(shù)前分期，部分研究發(fā)現(xiàn)MRI、ERUS 對(duì)術(shù)前T 分期的診斷準(zhǔn)確度沒(méi)有差異。本研究采用回顧性分析的方法，評(píng)估MRI 及ERUS 對(duì)低位直腸癌術(shù)前T 分期的診斷準(zhǔn)確度是否存在差異，探討MRI 及ERUS 在新輔助放化療后低位直腸癌再分期中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年4 月至2017 年6 月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的低位直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；病理活檢確診為直腸腺癌，經(jīng)硬質(zhì)直腸鏡確定腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)5 cm以?xún)?nèi)；心肺功能儲(chǔ)備好，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；既往無(wú)惡性腫瘤史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有金屬內(nèi)植物，伴有腸梗阻超聲探頭無(wú)法通過(guò)；有其他MRI 或ERUS 檢查禁忌，無(wú)法耐受檢查。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入43 例低位直腸癌患者，其中男性19例，女性24 例；年齡（55.58±10.24）歲；術(shù)前臨床分期：TNM期（直接手術(shù)組）24 例，T或N期（放化療組）19 例；腫瘤下緣距離齒狀線(xiàn)距離（25.23±14.26）mm；手術(shù)方式：腹腔鏡輔助超低位直腸前切除術(shù)15 例，腹腔鏡輔助腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)13 例，超低位直腸前切除術(shù)7 例，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)7 例，經(jīng)肛門(mén)直腸拖出外翻超低位前切除術(shù)1 例；病理分期：T期4 例，T期3 例，T期14 例，T期20 例，T期2 例。

1.2 檢查方法

盆腔MRI 檢查應(yīng)用飛利浦3.0 T 核磁共振掃描儀，8 通道體部相控陣線(xiàn)圈作為接收線(xiàn)圈。檢查前清潔腸道，未注射解痙藥，膀胱適度充盈。經(jīng)2 名有5 年以上MRI 診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)所獲得圖像進(jìn)行分析并判斷MRI T 分期。

ERUS 采用Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5 腔內(nèi)端掃探頭，頻率5～9 MHz。檢查前清潔腸道，腸腔內(nèi)灌注胃腸超聲助影劑1000 ml，待腸腔充分?jǐn)U張后再行超聲檢查。觀(guān)察并記錄腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流情況、腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度及范圍、有無(wú)浸潤(rùn)周?chē)M織及臟器，記錄測(cè)量數(shù)據(jù)并保存圖像。檢查結(jié)束后，由2 名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)灌注超聲造影和超聲雙重造影圖像進(jìn)行分析并判斷超聲T 分期。

MRI 及ERUS T 分期均參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）結(jié)直腸癌T 分期：原位腫瘤（tumor in situ，Tis），腫瘤局限于上皮內(nèi)；T期，腫瘤侵犯黏膜下層；T期，腫瘤侵犯固有肌層；T期，腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的直腸周?chē)M織；T期，腫瘤侵犯腹膜臟層或鄰近盆腔器官、結(jié)構(gòu)（腫瘤侵犯腹膜臟層為T(mén)期，侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)為T(mén)期）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，采用Kappa 值評(píng)估一致性，準(zhǔn)確度=（真陰性+真陽(yáng)性）例數(shù)/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，以

P

﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直接手術(shù)組

直接手術(shù)組共24 例，術(shù)后病理T期3 例（12.5%），T期11 例（45.8%），T期10 例（41.7%），T期0 例（0%）。MRI T 分期準(zhǔn)確度為70.8%（17/24），過(guò)高分期16.7%（4/24），過(guò)低分期12.5%（3/24），Kappa 系數(shù)為0.54（

P

﹤0.01）（表1）。ERUS T 分期準(zhǔn)確度為75.0%（18/24），過(guò)高分期8.3%（2/24），過(guò)低分期16.7%（4/24），Kappa 系數(shù)為0.60（

P

﹤0.01）（表2）。

表1 直接手術(shù)組MRI T 分期與病理T 分期的對(duì)照

表2 直接手術(shù)組ERUS T 分期與病理T 分期的對(duì)照

2.2 放化療組

放化療組共19 例，術(shù)后病理完全緩解4 例（21.1%），T期0 例（0%），T期3 例（15.8%），T期10例（52.6%），T期2 例（10.5%）。放化療后MRI T 分期準(zhǔn)確度為57.9%（11/19），過(guò)高分期31.6%（6/19），過(guò)低分期10.5%（2/19），Kappa 系數(shù)為0.40（

P

﹤0.01）（表3）。放化療后ERUS T 分期準(zhǔn)確度為36.8%（7/19），過(guò)高分期26.3%（5/19），過(guò)低分期36.8%（7/19），Kappa 系數(shù)0.15（

P

=0.15）（表4）。

表3 放化療組MRI T 分期與病理T 分期的對(duì)照

表4 放化療組ERUS T 分期與病理T 分期的對(duì)照

3 討論

直接手術(shù)組中MRI 及ERUS 的術(shù)前T 分期準(zhǔn)確度均較高（分別為70.8%及75.0%），在與術(shù)后病理T 分期的一致性分析中兩種檢查方式均具有中等 一 致 性（Kappa 系 數(shù) 分 別 為0.54 及0.60，

P

﹤0.01）。該組中病理分期較早期的病例（T期），MRI 的準(zhǔn)確度為64.3%（9/14），與術(shù)后病理的一致性分析Kappa 值為0.40（

P

=0.16），一致性一般；ERUS 的準(zhǔn)確度為85.7%（12/14），與術(shù)后病理的一致性分析Kappa 值為0.81（

P

﹤0.01），具有較強(qiáng)一致性。說(shuō)明對(duì)于T期的直腸癌，ERUS 較MRI 具有更高的T 分期診斷效能。該組中病理分期為T(mén)期的病例，MRI 的準(zhǔn)確度為80.0%（8/10），ERUS 的準(zhǔn)確度為60.0%（6/10），說(shuō)明對(duì)于T期直腸癌MRI較ERUS 具有更高的T 分期診斷效能。直接手術(shù)組中的T期直腸癌分期中較常出現(xiàn)分期錯(cuò)誤，國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)T與T期直腸癌T 分期較容易發(fā)生錯(cuò)誤，因?yàn)椴糠諸期腫瘤的纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生及小的透壁血管在MRI 下可表現(xiàn)為固有肌層的小鋸齒狀突起，導(dǎo)致肌層連續(xù)性中斷，邊緣粗糙，從而將T期直腸癌錯(cuò)誤分期為T(mén)期。

本研究中，MRI 對(duì)放化療后直腸癌T 分期的準(zhǔn)確度為57.9%，與術(shù)后病理的一致性分析Kappa 值為0.40，一致性一般。ERUS 對(duì)放化療后直腸癌T分期的準(zhǔn)確度為36.8%，與術(shù)后病理的一致性分析Kappa 值為0.15，一致性較差。與直接手術(shù)組較高的診斷效能相比，MRI 及ERUS 在直腸癌放化療后再分期中的診斷效能不佳，因此直腸癌放化療后如何評(píng)估治療反應(yīng)仍是目前直腸癌治療中的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。由于同步放化療導(dǎo)致直腸癌病灶局部水腫、纖維化及合并局部炎癥，干擾了病灶浸潤(rùn)層次判斷，導(dǎo)致分期困難。MRI 在放化療后再分期較ERUS 有一定優(yōu)勢(shì)，這可能得益于MRI 檢查時(shí)的一些特殊序列如彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），DWI 能夠更加突出腫瘤與正常組織間的信號(hào)差異，其定量指標(biāo)表觀(guān)彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）測(cè)定有助于對(duì)放化療后患者的再分期。

近年來(lái)對(duì)保留直腸功能的非手術(shù)治療（放化療后獲得臨床完全緩解的患者可以采用“等待觀(guān)察”）成為低位直腸癌綜合治療的熱點(diǎn)，對(duì)放化療后準(zhǔn)確再分期是其中的關(guān)鍵。準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)于低位直腸癌的規(guī)范化、個(gè)體化治療具有重要意義。而目前常規(guī)檢查手段在直腸癌放化療后再分期中的診斷效能較差，有待進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究提高放化療后再分期的診斷效能。