分化型甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)及與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系研究

石偉波，閆媛媛，姚俊芳，韓東籠

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，女性及兒童為多發(fā)群體，根據(jù)組織學(xué)可分為分化型和未分化型，其中分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌的80%以上。分化型甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與放射線、碘攝入量異常等因素有關(guān)。分化型甲狀腺癌雖然惡性程度較低，預(yù)后較好，但有50%～80%會(huì)經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷分化型甲狀腺癌是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于手術(shù)方式、術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的選擇及術(shù)后生活質(zhì)量的改善。目前術(shù)前診斷手段主要為頸部超聲檢查，相對(duì)于CT、針吸等術(shù)前檢查，具有方便、直觀、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)放射性、患者耐受性佳等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在分析分化型甲狀腺癌患者臨床特征、術(shù)前超聲圖像特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為術(shù)前診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2020 年1 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為分化型甲狀腺癌；②術(shù)前均接受超聲檢查；③均接受甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍為頸前區(qū)淋巴結(jié)區(qū)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中下區(qū)；④初診患者；⑤年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并分化型甲狀腺癌以外的惡性腫瘤；②術(shù)前接受放化療；③凝血功能異常；④病歷資料不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入108 例分化型甲狀腺癌患者，其中男性33 例，女性75 例；年齡18～62 歲，平均（44.73±9.32）歲；結(jié)節(jié)單發(fā)73 例，多發(fā)35 例；乳頭狀癌101 例，濾泡癌7 例；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58 例，頸部淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移50 例。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq9 超聲儀、飛利浦iU22 超聲儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率為6～15 MHz。術(shù)前采用灰階超聲觀察結(jié)節(jié)數(shù)目、結(jié)節(jié)最大徑、邊界是否清晰、邊緣是否規(guī)則、甲狀腺被膜是否被侵犯、內(nèi)部回聲、有無(wú)微鈣化等特征。術(shù)前采用彩色多普勒超聲觀察病灶血流分布情況及豐富程度。由兩名高年資主治醫(yī)師對(duì)超聲圖像進(jìn)行分析，前提是均對(duì)病理結(jié)果不知情，當(dāng)兩名醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，共同商討得出最終結(jié)論。比較頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移組）與未轉(zhuǎn)移（未轉(zhuǎn)移組）分化型甲狀腺癌患者的臨床特征、超聲特征、彩超特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic 多元回歸模型；以

P

﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡的比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；年齡﹤45 歲的轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者比例明顯高于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者性別、年齡的比較

2.2 超聲特征的比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)數(shù)目、邊界情況、內(nèi)部回聲、微鈣化情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；結(jié)節(jié)最大徑﹥1 cm、邊緣不規(guī)則、侵犯甲狀腺被膜的轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者比例分別高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者超聲特征的比較

2.3 彩超特征的比較

轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者血流分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者血流豐富程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組分化型甲狀腺癌患者彩超特征的比較

2.4 分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡﹤45 歲、侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

3 討論

甲狀腺癌是源于甲狀腺上皮的惡性腫瘤，近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者身體及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。甲狀腺淋巴結(jié)網(wǎng)豐富，所以甲狀腺癌侵襲機(jī)體的最主要方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化型甲狀腺癌雖然惡性程度較低，預(yù)后較好，但有50%～80%會(huì)經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)于2009 年建議先采用活檢針吸對(duì)甲狀腺患者良惡性情況進(jìn)行判斷，判斷為惡性甲狀腺癌患者再行頸部超聲檢查。而中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》建議所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)接受頸部超聲檢查。

趙博等研究認(rèn)為術(shù)前超聲檢查能較為準(zhǔn)確地判斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.4%、91.4%和88.0%，對(duì)手術(shù)方案選擇具有指導(dǎo)意義。但孫榮昊等研究認(rèn)為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有跳躍性、隱匿性，尤其對(duì)于中央?yún)^(qū)，術(shù)前頸部超聲檢查難以評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)，診斷靈敏度欠佳。不同研究結(jié)果不一致，可能與超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及超聲設(shè)備等原因有關(guān)。孫彤等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲檢查圖像特征（形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)則、極低回聲、結(jié)節(jié)單發(fā)等）在甲狀腺癌診斷中具有很高診斷價(jià)值。分化型甲狀腺癌臨床特征相對(duì)明確，所以分析分化型甲狀腺癌超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，有助于評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)。

本研究分析術(shù)前患者臨床特征、超聲特征、彩超特征與分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果顯示，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分化型甲狀腺癌患者年齡、結(jié)節(jié)最大徑、邊緣情況、侵犯甲狀腺被膜情況、血流豐富程度有關(guān)。進(jìn)一步經(jīng)多因素分析顯示，年齡﹤45 歲、侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

﹤0.05）。鄭雅娟等納入616 例分化型甲狀腺癌患者，對(duì)影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)，但甲狀腺被膜受侵與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。隋鑫等的研究回顧性分析196 例甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)最大徑、微鈣化、甲狀腺被膜受侵情況、血流分級(jí)均是甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，在預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高臨床價(jià)值，但患者年齡與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性。本研究與上述研究部分結(jié)果一致，認(rèn)為侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是影響患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素。分析原因，甲狀腺癌細(xì)胞是通過(guò)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而進(jìn)一步惡化，甲狀腺被膜受侵提示腫瘤細(xì)胞的侵襲，所以甲狀腺被膜受侵是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血管再生是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖的本質(zhì)，而超聲顯示豐富血流一般提示結(jié)節(jié)較大，惡性程度較高，腫瘤細(xì)胞增殖速度較快，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組均有明顯血流，無(wú)轉(zhuǎn)移組有2 例無(wú)明顯血流，且轉(zhuǎn)移組44.83%可見(jiàn)3 條及以上彩色血流，呈分支狀或網(wǎng)狀，無(wú)轉(zhuǎn)移組則72.00%可見(jiàn)2～4 個(gè)短棒狀、星點(diǎn)狀血流，由此可見(jiàn)，轉(zhuǎn)移組彩超檢查血流豐富程度優(yōu)于無(wú)轉(zhuǎn)移組。本研究與上述研究不一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)年齡與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)，年齡<45 歲是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與上述研究納入病例的病理類(lèi)型不同或病理類(lèi)型比例不同有關(guān)。隋鑫等研究病例包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌等分化型甲狀腺癌以及髓樣癌等低分化型甲狀腺癌，而本研究納入病例只包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌。鄭雅娟等研究納入甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌患者比例為11.32∶1，而本研究甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌患者比例為14.43∶1，而﹤45 歲甲狀腺乳頭狀癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于濾泡狀癌患者。

綜上所述，分化型甲狀腺癌患者年齡，術(shù)前超聲表現(xiàn)為侵犯甲狀腺被膜、豐富血流均是影響患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，臨床針對(duì)具有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查，為臨床治療提供更可靠的參考依據(jù)。