復(fù)合消腫法對(duì)宮頸癌根治術(shù)后下肢淋巴水腫患者的影響

鄧影倩 王潔 任密

宮頸癌是女性第四常見的惡性腫瘤，也是全世界最常見的婦科癌癥。2018年全球?qū)m頸癌新發(fā)人數(shù)約60萬(wàn)例，死亡人數(shù)約30萬(wàn)例[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，根治性子宮切除和/或盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是宮頸癌的主要治療方式之一，但術(shù)后容易發(fā)生大出血、神經(jīng)損傷、下肢淋巴水腫和盆腔淋巴囊腫等并發(fā)癥[2]。下肢淋巴水腫是由盆腔淋巴清掃或放療造成淋巴系統(tǒng)受損，淋巴循環(huán)功能障礙引起回流受阻，皮下組織積聚富含蛋白質(zhì)的淋巴液，導(dǎo)致肢體體積增加。下肢淋巴水腫是一種慢性、難以逆轉(zhuǎn)的疾病，極大影響患者生活自理能力、限制日?；顒?dòng)及降低生活質(zhì)量，需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的護(hù)理和關(guān)注[3]。本文探討復(fù)合消腫法對(duì)宮頸癌根治術(shù)后下肢淋巴水腫患者水腫情況及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2020年5月筆者所在醫(yī)院診治的下肢淋巴水腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮頸癌根治性手術(shù)；（2）年齡≥18歲；（3）神志清楚，可配合完成調(diào)查問(wèn)卷表；（4）依從性良好，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等功能不全引起下肢水腫；（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤復(fù)發(fā)壓迫引起水腫；（3）彩超檢查發(fā)現(xiàn)下肢血管疾?。ㄉ铎o脈血栓形成、動(dòng)脈功能不全、慢性靜脈功能不全）；（4）合并其他部位癌癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失聯(lián)或死亡；（2）患者無(wú)法按計(jì)劃行復(fù)合消腫法干預(yù)，要求退出；（3）干預(yù)期間發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本研究已通過(guò)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。共納入76例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中3例失聯(lián)，3例中途退出復(fù)合消腫法干預(yù)，最終70例患者納入研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組（34例）和對(duì)照組（36例）。兩組年齡、文化程度、婚姻狀況、水腫部位、術(shù)后輔助放化療、病理分期、術(shù)后出現(xiàn)水腫時(shí)間、盆腔淋巴結(jié)清掃等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

表1（續(xù)）

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括日間活動(dòng)時(shí)穿彈力襪、夜間睡覺(jué)時(shí)抬高患肢、均衡飲食并減少鹽的攝入量。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予復(fù)合消腫法，具體如下。（1）成立干預(yù)小組，由2名醫(yī)師和5名護(hù)士組成，所有成員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)掌握豐富的相關(guān)知識(shí)。（2）干預(yù)前向患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，介紹下肢淋巴水腫的相關(guān)知識(shí)、復(fù)合消腫法的方式及作用。（3）干預(yù)措施：①皮膚護(hù)理。穿寬松肥大、柔軟的褲子，保持皮膚干燥和清潔，注意皮膚和指（趾）甲的衛(wèi)生，皮膚出現(xiàn)瘙癢時(shí)可對(duì)皮膚輕輕拍打，切忌抓撓以免外傷。如果患肢出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或皮膚發(fā)紅，立即就醫(yī)排除是否有蜂窩組織炎、淋巴管炎等感染。②手法淋巴引流。由筆者所在醫(yī)院?？谱o(hù)士進(jìn)行按摩，按照淋巴管回流方向從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行輕柔按摩，按摩方式包括：涅法、揉法、推法及搓法。向患者或家屬傳授按摩的手法及技巧，待患者掌握后進(jìn)行居家按摩。4～5次/周，1 h/次。③彈性繃帶包扎。在手法淋巴引流后使用短拉伸彈力繃帶多層纏繞患肢，由遠(yuǎn)端向近端逐漸減壓，纏繞前涂抹低pH潤(rùn)膚液。④功能鍛煉：行動(dòng)不便的患者可在床上進(jìn)行拉伸鍛煉、站立或坐姿進(jìn)行原地踏步。情況好轉(zhuǎn)后可行快速步行、慢跑、爬樓梯及騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病情、體質(zhì)進(jìn)行適度鍛煉，循序漸進(jìn)，同時(shí)盡量減少久站、久蹲、久坐。最終的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)是達(dá)到美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議癌癥幸存者每周至少進(jìn)行150 min的有氧運(yùn)動(dòng)，或每周進(jìn)行75 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)及每周進(jìn)行兩次抗阻運(yùn)動(dòng)[4]。（4）添加患者為微信好友，及時(shí)解答患者遇到的問(wèn)題。督促患者寫按摩及運(yùn)動(dòng)筆記，研究小組進(jìn)行監(jiān)督。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)3周后評(píng)估患者下肢水腫及生活質(zhì)量。

采用“3點(diǎn)標(biāo)記法”測(cè)量下肢周徑，客觀評(píng)估下肢水腫程度，采用皮尺測(cè)量大腿（髕骨上緣15 cm）、小腿（髕骨下緣10 cm）及踝關(guān)節(jié)周徑。

采用婦科癌癥淋巴水腫問(wèn)卷（gynecologic cancer lymphedema questionnaire，GCLQ）從主觀角度評(píng)估下肢水腫，該量表含有20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0=否或1=是，組成7個(gè)癥狀群，包括沉重感、腫脹（全身）、腫脹（下肢）、感染（發(fā)紅、局部溫度升高）、疼痛、麻木感、軀體功能。

采用第4版癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表共性模塊（functional assessment of cancer therapy-generic scale，F(xiàn)ACT-G）評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表由27個(gè)條目組成4個(gè)維度，包括生理狀況、社交/家庭狀況、情感狀況、功能狀況。得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組下肢周徑（大腿、小腿及踝關(guān)節(jié)）、GCLQ評(píng)分、生活質(zhì)量各維度得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后研究組下肢周徑、GCLQ評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量各個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量、水腫程度比較 （±s）

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量、水腫程度比較 （±s）

時(shí)間 組別 生理狀況（分）社會(huì)/家庭狀況（分）情感狀況（分）功能狀況（分）大腿周徑（cm）小腿周徑（cm）踝關(guān)節(jié)周徑（cm）GCLQ評(píng)分（分）干預(yù)前 研究組（n=34） 17.5±2.1 17.9±2.0 14.1±2.5 19.6±2.0 69.3±2.8 38.1±2.6 30.7±2.9 6.2±1.2對(duì)照組（n=36） 17.7±2.2 18.5±2.2 14.3±2.4 19.0±2.2 68.4±3.2 37.6±2.5 30.3±2.8 6.5±1.3 t值 -0.633 -1.111 -0.228 1.169 1.167 0.882 0.416 0.518 P值 0.591 0.271 0.820 0.247 0.247 0.381 0.535 0.385干預(yù)后 研究組（n=34） 19.6±2.0 20.1±2.0 16.3±2.4 21.8±1.9 65.7±3.0 35.3±2.7 28.4±3.0 4.4±1.2對(duì)照組（n=36） 17.5±2.2 18.6±2.2 14.4±2.2 19.2±2.0 68.3±3.2 37.4±2.5 30.1±2.9 6.1±1.6 t值 4.200 3.162 3.455 5.481 -3.592 -3.256 -2.409 -5.066 P值 0.000 0.002 0.001 0.000 0.001 0.002 0.019 0.000

3 討論

盆腔淋巴結(jié)清掃是宮頸癌手術(shù)不可或缺的一部分，然而可能導(dǎo)致淋巴引流受損，使淋巴液體滯留下肢間質(zhì)組織。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、手術(shù)方式及術(shù)后輔助放療的差異，宮頸癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率為1.2%～47.6%，大多數(shù)淋巴水腫發(fā)生在手術(shù)后的第一年。盆腔淋巴系統(tǒng)損傷使組織液滲入淋巴管減少，同時(shí)淋巴管內(nèi)膜的通透性增加，使淋巴液、蛋白質(zhì)積聚在細(xì)胞間質(zhì)，從而導(dǎo)致腫脹。持續(xù)性水腫造成成纖維細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的脂肪過(guò)度沉積而形成纖維化，最終導(dǎo)致淋巴管腔閉塞及皮膚的彈性和完整性受損。細(xì)胞外液中蛋白質(zhì)堆積使氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向組織運(yùn)輸減少，引起蜂窩組織炎和淋巴管炎。下肢淋巴水腫典型表現(xiàn)是一側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹，感覺(jué)沉重、瘙癢、疼痛、后期皮膚增厚、粗糙、堅(jiān)韌如象皮，感染、行動(dòng)不便。淋巴水腫造成身體功能減退、行動(dòng)受限、形象受損、自信心缺乏、日常生活困難及社會(huì)活動(dòng)興趣喪失[5]。

淋巴水腫極難治愈，而且容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者需行顯微鏡下淋巴管－靜脈吻合術(shù)或淋巴管移植術(shù)，但創(chuàng)傷大，療效并不明確。復(fù)合消腫法是乳腺癌術(shù)后上肢水腫保守治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但很少有研究針對(duì)宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者。本研究顯示，干預(yù)后研究組下肢周徑、GCLQ評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明復(fù)合消腫法在主觀及客觀角度上均減輕下肢淋巴水腫的水腫程度。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，將宮頸癌術(shù)后淋巴水腫高?；颊哌M(jìn)行為期12周的預(yù)防性復(fù)合消腫法，干預(yù)組淋巴水腫發(fā)生率為13.6%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的34.5%，提示復(fù)合消腫法還可有效預(yù)防宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生[6]。本研究顯示，干預(yù)后研究組生活質(zhì)量各個(gè)維度得分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明復(fù)合消腫法可顯著提高患者的生活質(zhì)量，提升身體功能及社會(huì)狀態(tài)，使患者逐漸恢復(fù)正常日常生活。

復(fù)合消腫法包括皮膚護(hù)理、手法淋巴引流、彈性繃帶包扎及功能鍛煉。淋巴水腫患者容易發(fā)生皮膚感染，皮膚護(hù)理指導(dǎo)的健康教育是復(fù)合消腫法的重要組成部分，保持皮膚完整性以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。手法淋巴引流是一種特殊的按摩技術(shù)，一方面可擴(kuò)張毛細(xì)淋巴管的充盈，增強(qiáng)淋巴管的彈性；另一方面，可增加毛細(xì)淋巴管的有效濾過(guò)壓，使更多的組織液進(jìn)入淋巴管成為淋巴液，進(jìn)入淋巴循環(huán)[7]。彈性繃帶包扎為下肢肌肉活動(dòng)提供反作用力，提高組織液進(jìn)入毛細(xì)淋巴管的動(dòng)力。毛細(xì)淋巴管與毛細(xì)血管緊鄰，彈性繃帶包扎使淺靜脈變窄，限制毛細(xì)血管過(guò)濾，增加淋巴液回流，從而防止液體的積累。過(guò)去醫(yī)療工作者擔(dān)心患者運(yùn)動(dòng)時(shí)患肢下垂，淋巴液受重力影響造成回流受限加重，建議患有淋巴水腫的患者盡量臥床休息，避免身體鍛煉，以防止水腫惡化。因此，淋巴水腫患者日?；顒?dòng)減少。運(yùn)動(dòng)可加速全身血液及淋巴液循環(huán)，深呼吸后促進(jìn)淋巴液回流。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)增加下肢肌肉節(jié)律性收縮，加速淋巴管回流；另外，運(yùn)動(dòng)時(shí)深呼吸使胸腔內(nèi)壓力的變化可通過(guò)胸腔導(dǎo)管促進(jìn)淋巴液循環(huán)[8-9]。

總之，復(fù)合消腫法可降低下肢淋巴水腫程度，并提高生活質(zhì)量。復(fù)合消腫法是宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫可行、有效的方法。