小組式作業(yè)療法結合懷舊療法對血管性癡呆患者認知功能改善的研究?

盧佩蘭 余雪瑩 阮春蕊 吳小玲

血管性癡呆（VD）是指由出血或缺血性腦血管疾病引起腦區(qū)低灌注，造成患者出現認知、記憶和行為等嚴重認知功能障礙綜合征，老年人是發(fā)病的主要人群[1-3]。臨床表現為精神行為異常、語言損傷、記憶力減退和認知障礙等，嚴重影響患者及所在家庭的生活質量[4]。隨著我國老年人口數量的增加，近年來，VD的患病人數逐年增多，已成為僅次于阿爾茨海默病的第二位癡呆類型。由于VD的臨床表現呈多樣化，至今尚無統(tǒng)一有效的治療藥物及方案，常用的治療藥物主要有腦循環(huán)改善藥、腦保護劑、膽堿酯酶抑制劑等，但是治療效果有限[5-7]。有研究顯示，社會心理干預可促進VD患者認知功能改善[8]。為此，本研究對VD患者在藥物治療的基礎上采用小組式作業(yè)療法結合懷舊療法進行干預，對干預前后認知功能進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年5月-2020年5月本院收治的VD患者80例作為研究對象。納入標準：（1）經頭顱CT檢查證實有腦血管病，符合WHO的國際疾病分類第10版（ICD-10）VD的診斷標準；（2）意識清楚，年齡60～80歲，無嚴重言語交流障礙，情緒穩(wěn)定，可配合測試；（3）Hachinski缺血量表（HIS）≥7分。排除標準：（1）阿爾茨海默病等其他類型引起的癡呆；（2）合并嚴重精神行為癥狀無法完成本次研究測試；（3）使用抗精神病藥物治療；（4）視聽功能嚴重受損。采用隨機數字表法分為對照組和干預組，各40例。對照組男18例，女22例；受教育程度：小學7例，中學及以上33例；年齡60～78歲，平均（69.7±9.7）歲。干預組男17例，女23例；受教育程度：小學8例，中學及以上32例；年齡60～80歲，平均（70.3±10.3）歲。兩組年齡、性別、受教育程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。研究經院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意研究方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予多奈哌齊聯合尼麥角林治療，并進行控制血壓、血糖、降脂等腦血管病二級預防治療，療程12周。干預組在此基礎上予小組式作業(yè)療法結合懷舊療法干預，具體措施如下。（1）成立VD患者干預小組：由護士長、醫(yī)師、康復師治療師、專責護士組成。在研究實施前對相關人員進行培訓，使其熟練掌握小組式作業(yè)療法和懷舊療法理論和干預方法、技巧，并通過考核后上崗。（2）小組式作業(yè)療法：通過記憶力、注意力、定向力、日常生活執(zhí)行能力四項訓練患者的認知功能，主要以文娛活動、游戲、手工等多種形式進行，難度由淺入深。通過溝通，了解組內患者的興趣愛好，并根據愛好將40例患者分為10個小組，每天通過組織患者感興趣的活動訓練患者的認知和反應能力，活動包括娛樂活動（麻將、撲克、象棋、圍棋等）、手工（編織、折紙、串珠等）、運動鍛煉（太極、站立套圈等），寫字、繪畫等，活動時間每項每次30～60 min，1次/d，療程12周。訓練時各組均由一名治療師從旁指導和鼓勵。同時鼓勵組員間、組與組之間進行比賽，加強競爭性。（3）懷舊療法：設置懷舊角，治療時邀請家屬參與，通過經歷呈現和經歷分享形式，先由患者講述自己的人生經歷，對過去印象深刻的事件進行回顧，待患者講述完畢后，不完善處由家屬或干預者提示，讓患者對自己的記憶再行整合。然后就該事件進行討論，形成生活故事書，并加上音樂等以多媒體元素呈現出來。懷舊治療30 min/次，1次/d，療程12周。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前及治療4、8、12周后應用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評價患者的認知功能：MMSE評分范圍0～30分，認知功能缺陷判定標準：文盲<17分，小學<20分，中學及以上<24分。MoCA量表總分30分，MoCA評分≥26分為認知功能正常，受教育年限≤12年加1分。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MMSE評分比較

兩組治療前、治療4周后MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預組治療4、8、12周后MMSE評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組治療4、8、12周后MMSE評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預組治療8、12周后MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后對照組（n=40） 20.19±4.28 20.97±4.11 20.83±4.36 21.05±4.71干預組（n=40） 20.48±3.84 22.16±3.96* 23.51±4.18* 25.04±4.34*t值 0.373 1.319 2.806 3.940 P值 0.729 0.096 0.003 0.001

2.2 兩組治療前后MoCA評分比較

兩組治療前、治療4周后MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預組治療4、8、12周后MoCA評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組治療4、8周后MoCA評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預組治療8、12周后MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后MoCA評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后對照組（n=40）18.27±2.93 19.43±3.08 19.28±3.25 20.09±3.44*干預組（n=40）18.73±3.18 20.42±3.42* 22.05±3.95*23.37±4.15*t值 0.859 1.360 3.186 3.728 P值 0.240 0.089 0.034 0.026

3 討論

VD的發(fā)病機制十分復雜，目前公認的原因主要是腦缺血缺氧、興奮性氨基酸毒性、氧化應激反應引起的大腦皮質及皮質下神經元進行性損傷[9-11]。另一方面，腦血管病變引起的腦認知相關區(qū)域膽堿能遞質水平下降，膽堿功能異常，膽堿能通路障礙也在VD的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用[12-15]。針對VD的發(fā)病機制，臨床治療多在積極降脂、降壓、降糖等針對基礎疾病治療的同時給予多奈哌齊和尼麥角林治療。多奈哌齊的主要作用是抑制腦內膽堿酯酶，尼麥角林的主要作用是擴張腦血管，改善腦功能。本研究中對照組治療4、8周后MMSE、MoCA評分高于治療前，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明單純的藥物治療效果并不明顯。

近年來，不斷有非藥物手段治療老年癡呆的報道，均顯示了較好的療效[16-17]。小組作業(yè)療法通過將相近興趣愛好的患者組織在一起，將記憶力、注意力、定向力、日常生活執(zhí)行能力整合進娛樂、運動、手工等活動中，減緩患者感知能力衰退，達到提高認知功能的作用。懷舊是人類最重要的心理活動之一。懷舊療法的理論基礎是Atchlev的持續(xù)理論和Erikson的心理社會發(fā)展理論[18-19]。李沫等[20]采用懷舊療法治療了25例輕中度癡呆患者，治療后精神癥狀和行為較治療前明顯改善。本研究中干預組在藥物治療的同時采用小組作業(yè)療法聯合懷舊療法治療，治療4、8、12周后MMSE、MoCA評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組治療后8、12周后MMSE、MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。小組作業(yè)療法以小組為單位，可根據患者的興趣愛好參考各種活動，在參與過程中鼓勵組員之間、組與組之間評比，一方面調動患者的積極性和配合性，增加患者間的交流，不斷挖掘潛能，激發(fā)自我價值。同時懷舊治療時可通過經歷呈現，幫助患者對記憶脈絡進行梳理，促使其恢復較為完整的人生經歷。再通過經歷分享，幫助患者重塑過去事件的意義，發(fā)揮解決問題和形成自我認同感的功能。兩種方法相結合從而有效改善大腦的可塑性，促進腦功能的康復。