住院老年病人吞咽障礙的影響因素及與衰弱的相關(guān)性

王 敏，習(xí) 玲

吞咽障礙是指食物或液體難以安全、有效地從口腔輸送到胃內(nèi)，出現(xiàn)殘留、誤吸、咳嗽、鼻腔反流、重復(fù)吞咽、清喉過多、聲音嘶啞等一組癥狀和體征，長期嚴(yán)重影響病人健康、營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)、死亡率和生活質(zhì)量[1-2]。除明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及口咽部病變外，心因性[3]或衰弱[2，4]可能影響老年人吞咽功能。本研究調(diào)查住院老年病人吞咽障礙現(xiàn)狀及影響因素，并探討其與衰弱的相關(guān)性，以期為臨床早期識別潛在的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2020年1月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治住院的269例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；病人病情穩(wěn)定，意識清楚，生命體征平穩(wěn)；知情同意，可理解問卷內(nèi)容并配合完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥或疾病終末期；有嚴(yán)重視聽障礙、認(rèn)知障礙、精神疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集病人性別、年齡、是否獨(dú)居、受教育程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料，有無嗆咳史、用藥情況、腦血管疾病、心血管疾病、肺部疾病等。

1.2.2 吞咽功能評估 采用洼田飲水試驗(yàn)。病人取端坐位，喝下30 mL溫開水，觀察吞咽效率及有無嗆咳發(fā)生，根據(jù)觀察結(jié)果分為1～5級：正常為1級(吞咽時(shí)間<5 s)，可疑為1級(吞咽時(shí)間≥5 s)或2級，異常為3～5級；本研究將可疑和異常歸為吞咽障礙。

1.2.3 綜合評估量表 通過日常生活能力、住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評定病人軀體生活自理能力及跌倒風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)狀況采用老年簡易營養(yǎng)評價(jià)法(MNA)進(jìn)行評定，包含客觀測量、常規(guī)評估、飲食狀態(tài)及自我營養(yǎng)評價(jià)等，評分<17.0分為營養(yǎng)不良。認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)快速篩查，評估內(nèi)容覆蓋廣泛，若病人受教育時(shí)間≤12年，需在評估結(jié)果上加1分，評分<26分為認(rèn)知功能異常。情緒心理狀況采用Zung抑郁自評量表(SDS)評定病人過去1周內(nèi)自身情況，評分>50分為異常。

1.2.4 衰弱評估 采用Fried衰弱表型(FP)評估，以軀體衰弱為核心特征，包括握力減退、體重減輕、自覺疲乏、步速減慢、體力活動減少5項(xiàng)內(nèi)容。具有3～5項(xiàng)為衰弱期，1項(xiàng)或2項(xiàng)為衰弱前期，無任何一項(xiàng)為無衰弱。

1.3 資料收集 調(diào)查人員選擇符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象，告知本研究目的和調(diào)查內(nèi)容，取得調(diào)查對象和照顧者、科室相關(guān)負(fù)責(zé)人的同意，通過吞咽功能及衰弱評估、問卷調(diào)查方式收集病人相關(guān)信息，并在資料庫中完整錄入。

2 結(jié) 果

2.1 住院老年病人吞咽障礙與衰弱情況 共納入269例老年病人，年齡60～104(75.06±9.93)歲。吞咽障礙66例(24.5%)，其中可疑36例，異常30例；衰弱：衰弱期59例(21.9%)，衰弱前期112例(41.6%)。

2.2 病人吞咽障礙影響因素的單因素分析 吞咽障礙組嗆咳史、患腦血管疾病、患肺部疾病、營養(yǎng)不良、抑郁、認(rèn)知障礙比例、受教育程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分和衰弱評分均高于無吞咽障礙組，年齡大于吞咽障礙組，慢性病種類、用藥種類多于無吞咽障礙組，BMI、日常生活能力評分低于無吞咽障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 病人吞咽障礙影響因素的單因素分析

2.3 住院老年病人吞咽障礙發(fā)生影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生吞咽障礙(無=0，是=1)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14個變量(年齡、BMI、慢性病種類、用藥種類、日常生活能力評分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分、衰弱評分以實(shí)測值納入；嗆咳史、腦血管疾病、營養(yǎng)不良、肺部疾病、抑郁狀態(tài)、認(rèn)知障礙中，無=0，是=1；文化程度：小學(xué)及以下=1，初中=2，高中=3，本科及以上=4)作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、腦血管疾病、認(rèn)知障礙、衰弱評分是吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。詳見表2。

表2 住院老年病人吞咽障礙發(fā)生影響因素的多因素分析

2.4 吞咽障礙病人與無吞咽障礙病人FP內(nèi)容及衰弱分期比較 吞咽障礙組衰弱期及衰弱各評估指標(biāo)(體重減輕、步速減慢、握力減退、體力活動減少、自覺疲乏)發(fā)生率高于無吞咽障礙組(P<0.01)。詳見表3。

表3 有無吞咽障礙病人FP內(nèi)容及衰弱分期比較 單位：例(%)

2.5 吞咽障礙與衰弱的相關(guān)性分析 吞咽障礙與衰弱程度及衰弱指標(biāo)(如步速減慢、握力減退、體力活動減少、自覺疲乏)呈正相關(guān)(P<0.01)。詳見表4。

表4 吞咽障礙與衰弱的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 住院老年病人吞咽障礙及衰弱現(xiàn)狀 吞咽障礙是老齡化社會常見的慢性健康問題，相關(guān)研究顯示，住院老年病人吞咽障礙患病率為8.4%～60.0%[2，5]。本研究結(jié)果顯示，住院老年病人吞咽障礙發(fā)生率為24.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，5]。吞咽障礙導(dǎo)致老年人出現(xiàn)營養(yǎng)及能量攝入不足、脫水、嗆咳、誤吸、反復(fù)肺部感染甚至窒息等并發(fā)癥，對精神心理狀態(tài)及社會人際交往有一定的影響，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低生存質(zhì)量。因此，應(yīng)重視對住院病人吞咽功能的篩查及早期干預(yù)。目前國內(nèi)外對吞咽障礙的流行病學(xué)調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)評估、干預(yù)措施等研究多建立在腦卒中、神經(jīng)退行性變、頭頸部腫瘤等高發(fā)疾病基礎(chǔ)上，較少關(guān)注心因性或增齡、功能衰退對吞咽功能的影響，因此本研究選取住院老年病人進(jìn)行吞咽障礙的現(xiàn)況調(diào)查，綜合分析高發(fā)疾病及健康狀況異常對吞咽障礙發(fā)生的影響。

衰弱作為一種多因素臨床綜合征，可較好地反映老年人群健康狀態(tài)，預(yù)測臨床不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，住院老年病人衰弱患病率為21.9%，與田鵬等[6]Meta分析得出的衰弱患病率22.6%一致，高于Collard等[7]行Meta分析得出的衰弱患病率9.9%，分析與衰弱的量化標(biāo)準(zhǔn)和評估工具未統(tǒng)一、研究者選擇目標(biāo)人群及篩查工具不同有關(guān)。相關(guān)研究顯示，處于衰弱前期的老年人經(jīng)過運(yùn)動、營養(yǎng)、心理狀態(tài)干預(yù)等措施，可有效逆轉(zhuǎn)或延緩衰弱進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，獲得較好的臨床結(jié)局。本研究病人衰弱前期患病率為41.6%，因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視對病人衰弱狀態(tài)的早期篩查及干預(yù)[8-10]。

3.2 住院老年病人吞咽障礙的危險(xiǎn)因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，增齡是住院病人吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與李超等[5]研究得出吞咽障礙患病率與年齡呈正相關(guān)結(jié)果一致。隨著年齡增長，機(jī)體發(fā)生解剖學(xué)和生理學(xué)改變，影響老年人進(jìn)食和吞咽功能的安全性及有效性，增加吞咽后口咽部攝入物的殘留、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。參與吞咽動作的骨骼肌(口咽部的舌骨上肌及食管上段括約肌)萎縮和功能減退、舌骨和環(huán)狀軟骨骨化、味覺和嗅覺的減少或喪失、口咽部唾液分泌減少等，使老年人出現(xiàn)吞咽動力減退及反射延遲；胃底順應(yīng)性降低，可影響飽腹感，減少食物攝入；牙齒脫落或假牙佩戴不合適等口腔問題，可影響對食物種類的選擇。因此，臨床工作應(yīng)密切關(guān)注高齡老年人的吞咽功能評估與管理，重視口腔健康問題及食物質(zhì)地的選擇。

3.2.2 腦血管疾病 患有腦血管疾病是吞咽障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，腦卒中病人可能出現(xiàn)中樞受損(如大腦皮質(zhì)、延髓吞咽中樞)、與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)受損(如迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng))、錐體外系受損等，引起吞咽延遲或不能吞咽，增加病人誤吸、吸入性肺炎、窒息等風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。因此，患腦血管疾病人群是臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)篩查的對象，首先通過吞咽量表篩查、飲水試驗(yàn)等，初步評估病人吞咽功能，對有嗆咳、反復(fù)肺部感染等病人，建議行吞咽功能測定，如咽喉部纖維內(nèi)窺鏡下檢查、吞咽造影檢查等。

3.2.3 認(rèn)知障礙 無論是神經(jīng)系統(tǒng)病理性改變、增齡所致的功能減退，還是精神心理異常、代謝綜合征、糖尿病等慢性病的發(fā)生[15]，均可能造成認(rèn)知功能異常，認(rèn)知障礙呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展，導(dǎo)致老年癡呆發(fā)生，而吞咽過程需要認(rèn)知及行為參與。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知異常是吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]可能是認(rèn)知障礙病人發(fā)生感覺、記憶、思維等異常[16]，表現(xiàn)為對食物辨別不能、食欲下降、吞咽延遲或拒絕、咳嗽反射減退、不能執(zhí)行進(jìn)食或吞咽動作等，影響吞咽過程的安全性和有效性。因此，吞咽障礙病人康復(fù)鍛煉同時(shí)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，加強(qiáng)鍛煉的有效性，防止認(rèn)知功能進(jìn)一步減退，提高老年人生存質(zhì)量。

3.2.4 衰弱 本研究結(jié)果顯示，衰弱是吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且衰弱表型評估中吞咽障礙組各指標(biāo)病人比例高于無吞咽障礙組，與王田田等[4，17]研究結(jié)果一致。Butler等[18-19]進(jìn)行了后舌力量與握力相關(guān)性比較，結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)。Yamanashi等[20]研究顯示，后舌力量與衰弱存在獨(dú)立相關(guān)性，但最大等長舌壓測定需要專業(yè)性，故老年人握力減低提示可能存在后舌力量減低，可能有吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

衰弱是一種增齡性、加速機(jī)體衰老進(jìn)程的慢性、進(jìn)行性疾病狀態(tài)，核心表現(xiàn)為機(jī)體自我平衡調(diào)節(jié)能力失調(diào)，生理儲備功能及抗應(yīng)激能力減退。衰弱老年人常存在骨骼肌功能和結(jié)構(gòu)減退，包括吞咽動作肌肉群；肌肉質(zhì)量、力量下降，出現(xiàn)吞咽動力減退及反射延遲；體力狀況較差；進(jìn)餐時(shí)姿勢選擇及方式不正確；服用鎮(zhèn)靜助眠及抗焦慮抑郁藥物等；因吞咽過程中嗆咳、誤吸等發(fā)生不敢進(jìn)食，產(chǎn)生恐懼心理。上述因素均可能影響吞咽過程，增加吞咽后口咽部攝入物的殘留、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)密切關(guān)注老年人衰弱狀態(tài)，尤其是已存在的吞咽障礙，注意保持病人進(jìn)食環(huán)境安全舒適、姿勢恰當(dāng)，并早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉等，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，老年人群吞咽障礙發(fā)生率較高，且與衰弱程度及表現(xiàn)相關(guān)。引起吞咽障礙有較多原因，除患明確的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)器質(zhì)性病變外，還包括認(rèn)知、衰弱狀態(tài)等引起的吞咽功能異常，這部分人群由于早期癥狀不典型，易被老年人和照護(hù)者忽視，待引起反復(fù)嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生時(shí)才考慮去醫(yī)院就診。故需早期識別高危老年人潛在的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)行規(guī)范化管理與預(yù)防，減緩上述進(jìn)程，改善老年人生存質(zhì)量。