立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)對顱后窩血腫病人腦功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

梁意能

顱后窩血腫(posterior fossa hematoma，PFH)多由枕區(qū)著力損傷引起，包括小腦幕以下硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)及多發(fā)性4種血腫，臨床表現(xiàn)為噴射狀嘔吐、煩躁不安、視盤水腫、意識障礙、眼球震顫、共濟失調(diào)、腦疝等，病情多危險而急，死亡率為45.6%～54.3%[1]。PFH治療主要采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)進行血腫清除，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多等問題日益凸顯，嚴重影響病人術(shù)后臨床療效與生命健康[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)憑借其定位精準、手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來越來越受到臨床重視[3-4]。本研究探討立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)對PFH病人腦功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，旨為治療PFH提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年12月我院收治的PFH病人102例作為研究對象。納入標準：均符合外傷性顱后窩血腫早期診斷與治療問題中PFH的診斷標準[5]。排除標準：合并除PFH外其他腦部疾??；合并凝血功能障礙；合并嚴重心、肝、腎功能不全；合并糖尿病等嚴重代謝性疾??；合并惡性腫瘤；合并精神疾??；合并認知、五官功能障礙；肢體殘疾；非首次治療；不耐受手術(shù)；不配合本研究。根據(jù)病情選擇不同術(shù)式將病人分為對照組和研究組，各51例。研究組，男27例，女24例；年齡25～78(48.40±12.73)歲。對照組，男25例，女26例；年齡26～79(48.58±12.76)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且經(jīng)病人及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 行降低顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、控制血壓等常規(guī)術(shù)前準備，給予傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療。通過顱腦CT圖像明確血腫具體位置、大小與累及層面，針對血腫累及最大層面進行正中切口，逐層開顱直至血腫腔，于血腫腔內(nèi)放置引流管，同時借助腦穿刺針吸除血腫，術(shù)畢沖洗血腫腔，最后逐層關(guān)顱。

1.2.2 研究組 病人常規(guī)術(shù)前準備同對照組，給予立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)治療。通過顱腦CT圖像明確血腫具體位置、大小與累及層面，將CT影像資料輸入Brainlab立體定向手術(shù)計劃系統(tǒng)合成血腫三維數(shù)據(jù)。使用腦穿刺針于血腫同側(cè)枕外隆凸上3 cm、旁開3 cm處刺入，緩慢進針，進針4～5 cm可感到阻力，提示到達小腦幕，換用克氏針沿穿刺針管刺破小腦幕后換回腦穿刺針穿刺，送至血腫部位后進行血腫吸除，吸除完畢拔除穿刺針，視血腫清除程度決定是否放置引流管，術(shù)畢進行傷口縫合、包扎。

1.3 觀察指標 ①參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[6]評分于術(shù)前1 d與術(shù)后4周對兩組神經(jīng)功能缺損情況進行評定，觀察比較兩組臨床療效：NIHSS評分較治療前減少91%及以上為治愈；NIHSS評分較治療前減少46%～90%為顯效；NIHSS評分較治療前減少18%～45%為有效；NIHSS評分較治療前減少17%及以下為無效。②記錄兩組術(shù)后血腫排空時間、住院時間。③于術(shù)后6個月對兩組日常生活能力分級進行評定[7]，Ⅰ級：日常生活完全自主；Ⅱ級：日常生活基本自主；Ⅲ級：日常生活不能自主，需要他人幫助；Ⅳ級：臥床，有意識；Ⅴ級：植物人狀態(tài)；Ⅵ級：生物學(xué)死亡狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級視為優(yōu)良。④于術(shù)前1 d和術(shù)后1周采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組清晨空腹狀態(tài)下外周血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S100B水平，試劑盒均購自武漢博士德公司。⑤對兩組病人術(shù)后進行門診、電話、郵件隨訪，隨訪時間為6個月，前3個月為每2周1次，4～6個月為每月1次，記錄兩組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，研究組總有效率(92.16%)高于對照組(70.59%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.826，P=0.005)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組術(shù)后血腫排空時間、住院時間比較 研究組術(shù)后血腫排空時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后血腫排空時間、住院時間比較(±s) 單位：d

2.3 兩組術(shù)后日常生活能力分級比較 研究組術(shù)后日常生活能力分級優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后日常生活能力分級比較 單位：例(%)

2.4 兩組手術(shù)前后血清NSE、S100B水平比較 兩組術(shù)后血清NSE與S100B水平較術(shù)前均降低(P<0.05)，且術(shù)后研究組血清NSE與S100B水平低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清NSE、S100B水平比較(±s) 單位：ng/mL

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(5.88%與25.49%，P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

腦出血屬于致死率、致殘率極高的腦卒中類型，發(fā)病后半年內(nèi)死亡率為40%～50%，主要病理變化為腦出血后形成的血腫壓迫周圍組織，造成顱內(nèi)壓升高，并引起周圍組織大量釋放炎性因子和凝血酶，進一步加速周圍組織水腫壞死，最終導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，形成腦疝，甚至造成不可逆腦損傷[8]。PFH屬于腦出血的特殊類型，由于顱后窩容量小，并有重要的生命中樞，病情兇險[9]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)觸及深度有限、術(shù)后恢復(fù)期可能面臨二次手術(shù)等局限，而立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)作為一種新型微創(chuàng)外科技術(shù)，可針對性地解決這些難題[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，研究組術(shù)后血腫排空時間、住院時間均短于對照組，提示立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)可促進PFH病人腦功能恢復(fù)，提高臨床療效，并促進術(shù)后血腫排空，縮短住院時間。分析原因可能是立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，穿刺針觸及血腫深處，且通過Brainlab立體定向手術(shù)計劃系統(tǒng)合成血腫三維數(shù)據(jù)，可精確、詳細顯示血腫位置與大小等，血腫清除更徹底，同時其較傳統(tǒng)開顱術(shù)簡便，手術(shù)時間縮短，可盡快達到血腫清除目的，及時解除血腫對周圍組織壓迫，降低顱內(nèi)壓，并改善血腫周圍炎癥和腦組織缺氧環(huán)境，減輕腦損傷，極大程度地避免了不可逆腦損傷，從而促進PFH病人腦功能恢復(fù)[4]。立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)徹底清除血腫時，由于手術(shù)波及面小、術(shù)中造成創(chuàng)傷小、無須二次手術(shù)進行顱骨修補，血腫再形成率小，同時可改善血腫周圍腦組織生理環(huán)境，促進血腫吸收與排空，從而整體上促進術(shù)后血腫排空，縮短住院時間[11]。

NSE是一種參與機體糖酵解過程的關(guān)鍵酶，S100B是一種低分子的鈣結(jié)合蛋白，兩者特異性存在于人體神經(jīng)細胞中，腦組織損傷時神經(jīng)細胞壞死，快速從崩解壞死的細胞中釋放出來，可靈敏地反映腦組織損傷及損傷程度，其水平與病情嚴重程度呈正相關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后日常生活能力分級優(yōu)良率明顯高于對照組，術(shù)后研究組血清NSE與S100B水平低于對照組，提示立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)可減小PFH病人術(shù)后腦損傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因可能是PFH特殊的生理位置，血腫瘀積部位較深，傳統(tǒng)開顱手術(shù)無法全面觸及，且由于顱后窩容積較小，血腫后壓力迅速增高，造成腦組織損傷速度快，可壓迫附近神經(jīng)中樞，造成四肢癱瘓、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等一系列嚴重后果，若不及時解除血腫壓迫導(dǎo)致不可逆損傷，將嚴重影響病人預(yù)后。而立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)手術(shù)觸及層面較深，且手術(shù)時間短，能及時有效地解除血腫所致神經(jīng)壓迫，減輕腦組織水腫與神經(jīng)細胞壞死，減小腦組織損傷，從而促進PFH病人術(shù)后生活自主能力恢復(fù)[14-15]。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)能減少PFH病人術(shù)后并發(fā)癥，具有較高的治療安全性，其原因可能是由于立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)，在現(xiàn)代化立體定向系統(tǒng)引導(dǎo)下，手術(shù)目的明確，手術(shù)通道精準，手術(shù)過程可避免不必要的神經(jīng)血管損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥[16]。

綜上所述，立體定向系統(tǒng)下經(jīng)小腦幕顱后窩血腫微創(chuàng)清除外引流術(shù)可促進PFH病人腦功能恢復(fù)，提高臨床療效和術(shù)后生活質(zhì)量，減少腦損傷和并發(fā)癥，促進術(shù)后血腫排空，縮短住院時間，具有較高的治療安全性。