阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)高血壓病人心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響

林二妹，金 華，楊 勇

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS)是一種反復(fù)發(fā)作的睡眠呼吸暫停、呼吸表淺和夜間間歇性低氧為特征的睡眠呼吸疾病，靶向損害表現(xiàn)在心腦血管和代謝系統(tǒng)[1]。約50%的高血壓病人合并OSAHS，50%～60%的OSAHS病人合并高血壓，二者產(chǎn)生協(xié)同作用[2-3]。本研究通過比較合并OSAHS高血壓病人與未合并OSAHS高血壓病人、OSAHS不同嚴(yán)重程度和不同病程高血壓病人心臟超聲結(jié)果，旨在了解合并OSAHS對(duì)高血壓病人心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年10月原發(fā)性高血壓病人99例。使用美國Embla EB2-C多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)記錄，由專業(yè)技師操作，監(jiān)測 呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)后OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：AHI≥5次/h為OSAHS，AHI<5次/h為單純高血壓組。根據(jù)有無合并OSAHS分為單純高血壓病人30例，合并OSAHS高血壓病人69例。高血壓符合《中國高血壓防治指南》(2011版)[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；OSAHS診斷及病情程度根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞性呼吸暫停綜合征；已接受規(guī)范OSAHS治療；先天性心臟瓣膜疾病、肥厚型心肌?。唤?個(gè)月內(nèi)新發(fā)心肌梗死、腦卒中；合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化；睡眠障礙需服用鎮(zhèn)靜催眠藥物、嚴(yán)重酗酒。合并OSAHS高血壓病人根據(jù)AHI分為單純高血壓組(AHI<5次/h)30例、輕度OSAHS組(AHI 5～14次/h)24例、中度OSAHS組(AHI 15～29次/h)20例，重度OSAHS組(AHI≥30次/h)25例。合并OSAHS高血壓病人根據(jù)OSAHS病程分為<5年組21例，5～15年組22例，>15年組26例。各組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1、表2。

表1 不同程度OSAHS高血壓病人一般資料比較

表2 不同病程OSAHS高血壓病人一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo) 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀(Philips，荷蘭)，由同組心臟超聲醫(yī)生操作。測量右心室舒張期內(nèi)徑(RVIDd)、室間隔厚度(IVSTd)、肺動(dòng)脈環(huán)徑(PA)、二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲蟪溆俣?E峰)、二尖瓣舒張晚期最大充盈速度(A峰)、E/A、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié) 果

2.1 不同程度OSAHS高血壓病人心臟結(jié)構(gòu)比較 中度OSAHS組、重度OSAHS組IVSTd、RVIDd、PA均高于單純高血壓組(P<0.05)；中度OSAHS組、重度OSAHS組PA高于輕度OSAHS組(P<0.05)；重度OSAHS組PA高于中度OSAHS組(P<0.05)。輕度OSAHS組、中度OSAHS組、重度OSAHS組E/A均低于單純高血壓組，中度OSAHS組E/A低于輕度OSAHS組，重度OSAHS組E/A低于中度OSAHS組(P<0.05)；中度OSAHS組、重度OSAHS組E峰、A峰均低于單純高血壓組(P<0.05)，重度OSAHS組LVEF低于單純高血壓組和輕度OSAHS組、中度OSAHS組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同程度OSAHS組心臟結(jié)構(gòu)比較(±s)

2.2 不同病程OSAHS高血壓病人心臟結(jié)構(gòu)比較 >15年組IVSTd、RVIDd、PA均大于單純高血壓組、<5年組、5～15年組(P<0.05)；5～15年組IVSTd、RVIDd、PA均大于單純高血壓組、<5年組(P<0.05)；<5年組PA大于單純高血壓組(P<0.05)。>15年組E峰較單純高血壓組降低(P<0.05)；>15年組A峰較單純高血壓組、<5年組均降低(P<0.05)；>15年組E/A較單純高血壓組、<5年組、5～15年組降低，5～15年組E/A較單純高血壓組、<5年組降低(P<0.05)；>15年組LVEF低于<5年組、5～15年組、單純高血壓組，5～15年組LVEF低于單純高血壓組、<5年組(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同病程OSAHS高血壓病人心臟結(jié)構(gòu)比較(±s)

3 討 論

OSAHS對(duì)機(jī)體損傷的主要病理生理機(jī)制是間歇性缺氧、胸腔內(nèi)壓改變和頻繁覺醒睡眠片段化[6]。嚴(yán)重OSAHS病人會(huì)發(fā)生交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、脂代謝紊亂、高碳酸血癥、血管內(nèi)皮損傷、血管壁增厚、血管順應(yīng)性降低等一系列繼發(fā)效應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺血、心室重構(gòu)[7]。OSAHS可能是除年齡、BMI因素之外，導(dǎo)致血壓升高的重要因素之一，50%～60%的OSAHS病人存在高血壓，約70%的高血壓病人合并OSAHS[8]。OSAHS與高血壓產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步影響心臟結(jié)構(gòu)和功能。

本研究結(jié)果顯示，合并OSAHS的高血壓病人隨著OSAHS病情程度逐漸加重，病人冠狀動(dòng)脈IVSTd、RVIDd、PA顯著升高，E/A比值降低。分析原因可能為OSAHS直接導(dǎo)致難治性高血壓，低氧刺激交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮性升高，血液兒茶酚胺水平升高，外周血管收縮及阻力升高，引起血壓升高[9]。病人表現(xiàn)為夜間及晨起血壓升高，血壓節(jié)律紊亂，與呼吸暫停相關(guān)的周期性血壓升高；單純藥物治療降壓效果較差[10]。除高血壓因素外，OSAHS對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能也會(huì)產(chǎn)生影響，特別是右心室結(jié)構(gòu)異常、PA升高提示OSAHS病人存在以右心為主的心臟結(jié)構(gòu)改變，且隨著病情加重、病程延長，上述變化顯著。OSAHS病人睡眠時(shí)上氣道出現(xiàn)反復(fù)阻塞或關(guān)閉，機(jī)體為對(duì)抗氣道阻塞，反應(yīng)性深吸氣導(dǎo)致胸腔負(fù)壓增高，靜脈回流增加，右心前負(fù)荷增加，引起右心室內(nèi)徑增大，室間隔厚度增加[11]。另一方面，氣道阻塞或呼吸暫停，肺泡有效通氣量降低，血氧不能有效交換，二氧化碳不能及時(shí)排除，直接導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，二者相互協(xié)同刺激肺小動(dòng)脈收縮、痙攣，引起肺動(dòng)脈壓力升高。長期導(dǎo)致肺血管結(jié)構(gòu)改變和肺血管床重塑[12]，引起右心室增大、右心室壁增厚等一系列病理改變。

本研究結(jié)果顯示，OSAHS對(duì)心臟功能產(chǎn)生影響，結(jié)果表明OSAHS首先影響左心室舒張功能。重度OSAHS組和病程>15年組LVEF降低，表明隨著AHI的增加及病程的延長，后期左心室收縮功能降低。呼吸暫停時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加直接影響相鄰的心腔透壁壓力梯度，心臟自律性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性受到干擾，長期作用導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷增大、心臟擴(kuò)大、心室壁厚度增加，從而導(dǎo)致心室收縮功能降低[13]。有研究表明，低氧血癥引起左心室舒縮功能減退，缺氧刺激內(nèi)皮素-1、腫瘤壞死因子-α等炎性因子生成，減弱心肌收縮力[14]。這些炎性因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成血管內(nèi)血栓，導(dǎo)致血管壁硬化。多種因素導(dǎo)致心室肥厚發(fā)生，最終引發(fā)心肌舒張和收縮功能異常。

臨床工作中，高血壓病人的長期管理應(yīng)重視呼吸睡眠監(jiān)測，對(duì)于合并OSAHS的病人應(yīng)聯(lián)合耳鼻喉等相關(guān)科室，采取持續(xù)氣道正壓通氣等有效干預(yù)措施，減少對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的近期、遠(yuǎn)期影響。合并OSAHS基礎(chǔ)病病人，超聲心動(dòng)圖常規(guī)指標(biāo)可動(dòng)態(tài)顯示OSAHS病人心臟結(jié)構(gòu)的早期異常改變，反映OSAHS對(duì)心臟功能損害的程度[15]，建議進(jìn)行血壓監(jiān)測、心臟超聲篩查。