2型糖尿病病人血清尿酸、同型半胱氨酸與心房顫動發(fā)生的相關(guān)性分析

丁 平

心房顫動是臨床常見的心律失常，可引起血栓栓塞，導(dǎo)致腦卒中及系統(tǒng)性栓塞，誘發(fā)心絞痛，加重心力衰竭[1]。心房顫動具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。心房顫動病因復(fù)雜，常見的危險因素包括年齡、性別、高血壓及瓣膜病等心臟器質(zhì)性疾病。隨著糖尿病發(fā)病率持續(xù)增高，糖尿病誘發(fā)心房顫動概率升高，流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人發(fā)生心房顫動概率高于非糖尿病病人[3]。有研究顯示，炎癥反應(yīng)激活和氧化應(yīng)激增強(qiáng)可能在糖尿病并發(fā)心房顫動的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，是兩種疾病共同發(fā)展并相互影響[4-5]。相關(guān)研究顯示，尿酸(uric acid，UA)和同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)不僅是心血管疾病的獨立危險因素，也是氧化損傷和炎癥反應(yīng)過程中的重要標(biāo)志物[6-8]，但關(guān)于兩者增高與心房顫動發(fā)生關(guān)系的報道較少。本研究探討2型糖尿病病人血清UA、Hcy及其與并發(fā)心房顫動的相關(guān)性，以期為臨床診斷和治療提供新思路，盡早預(yù)防和減少心房顫動的發(fā)生，最大程度降低其帶來的危害。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2019年2月我院收治的2型糖尿病病人360例，其中男211例，女149例，年齡(63.9±8.7)歲，2型糖尿病病程(7.5±2.1)年。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定的《中國2型糖尿病防治指南2017》[9]糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；行心電圖或動態(tài)心電圖監(jiān)測，并根據(jù)《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議(2016)》標(biāo)準(zhǔn)診斷為心房顫動[10]；陣發(fā)性心房顫動是指心房顫動發(fā)作時間<7 d；持續(xù)性心房顫動是指心房顫動發(fā)作時間>7 d，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)需要干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)；永久性心房顫動是指持續(xù)時間較長不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)失敗的心房顫動；住院資料完整。所有病人均了解研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病、心包炎病人；痛風(fēng)、腫瘤、炎癥疾病、自身免疫性疾??；嚴(yán)重心功能不全和肝腎功能不全病人；有精神疾病或意識障礙。

1.3 研究方法 收集病人年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥及家族史等臨床資料。采用AU5400全自動生化分析儀檢測生化指標(biāo)。入院次日抽取病人空腹靜脈血，測定血常規(guī)、血生化、Hcy(循環(huán)酶法測定)、UA(尿酸氧化酶法測定)，詳細(xì)記錄檢驗結(jié)果。所有病人均行心臟彩超，測量左房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，并記錄各項指標(biāo)。腎小球濾過率計算采用MDRD公式。病人入院后均接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，以心電監(jiān)護(hù)、心電圖或動態(tài)心電圖記錄到的心房顫動為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)是否發(fā)生心房顫動將病人分為心房顫動組和非心房顫動組。高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性空腹血UA≥416 μmol/L，女性空腹血UA≥357 μmol/L[11]。根據(jù)血清UA是否升高將病人分為高尿酸組和尿酸正常組。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 360例2型糖尿病病人中，54例伴發(fā)心房顫動，發(fā)生率為15%，其中男32例，陣發(fā)性心房顫動7例，持續(xù)性心房顫動28例，永久性心房顫動19例。根據(jù)是否發(fā)生心房顫動將病人分為心房顫動組(54例)和非心房顫動組(306例)，兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 非心房顫動組和心房顫動組臨床資料比較

2.2 高尿酸組和尿酸正常組心房顫動發(fā)生情況、Hcy水平比較 根據(jù)是否存在高尿酸血癥，將病人分為高尿酸組(144例)和尿酸正常組(216例)。高尿酸組心房顫動發(fā)生率高于尿酸正常組(P<0.001)；高尿酸組Hcy水平高于尿酸正常組(P<0.001)。詳見表2。

表2 高尿酸組和尿酸正常組心房顫動發(fā)生情況、Hcy水平比較

2.3 非心房顫動組和心房顫動組UA、Hcy水平及心臟超聲指標(biāo)比較 心房顫動組UA、Hcy水平和LAD高于非心房顫動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組LVEF和LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 非心房顫動組和心房顫動組UA、Hcy水平及心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

2.4 血清UA、Hcy水平與LAD的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清UA水平與LAD呈正相關(guān)(r=0.58，P<0.05)；血清Hcy水平與LAD呈正相關(guān)(r=0.63，P<0.05)；血清UA水平和Hcy水平呈正相關(guān)(r=0.52，P<0.05)。

3 討 論

心房顫動在2型糖尿病病人中較常見，與傳統(tǒng)的危險因素(年齡、性別、BMI、高血壓等)相比，血糖升高可能促進(jìn)心房顫動發(fā)生[12]。糖尿病病人并發(fā)心房顫動后，心腦血管事件(猝死、心力衰竭、急性冠脈綜合征及腦卒中)發(fā)生率增加61%[13]。糖尿病病程存在多種異常的病理生理狀態(tài)，可能激活并加重一系列炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心臟電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，這些變化均可能成為心房顫動發(fā)生及維持的重要因素[14]。

血清Hcy是人體內(nèi)蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，是公認(rèn)的心血管疾病獨立危險因素[15]。有研究顯示，Hcy是一種氧化應(yīng)激標(biāo)志物[16]。Hcy在自身氧化過程中產(chǎn)生大量過氧化氫、羥自由基等一系列超氧化物，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α等炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，引發(fā)氧化應(yīng)激，損傷心肌細(xì)胞[17]。Hcy在炎癥過程中引起Ⅰ型膠原蛋白降解和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)大量堆積，使心肌細(xì)胞肥大、過度纖維化并大量增生，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)[18]。Hcy通過增多的氧化物質(zhì)直接影響鈣調(diào)蛋白產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)鈣超載、鈉電流異常激活和失活、超速鉀通道抑制[19]，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞電重構(gòu)。王雅坤等[20]研究顯示，心房顫動病人Hcy水平高于非心房顫動病人。Nasso等[21]研究顯示，血清Hcy水平不僅與心房顫動發(fā)生相關(guān)，還對心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)治療后的復(fù)發(fā)有預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，心房顫動組Hcy水平和LAD顯著高于非心房顫動組，Hcy水平與LAD呈正相關(guān)(r=0.63，P<0.05)，證實Hcy參與左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)過程，進(jìn)一步表明炎癥與心房顫動的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。

UA是體內(nèi)嘌呤代謝的主要產(chǎn)物，其水平受到血糖代謝的影響[22]。糖尿病伴隨一系列的代謝紊亂，其中高尿酸血癥發(fā)病率逐年升高[23]。長期UA升高不僅會侵蝕骨關(guān)節(jié)，而且累及心血管系統(tǒng)。Kuwabara等[24]研究顯示，心房顫動組較非心房顫動組有較高水平的尿酸[OR=1.35，95%CI(1.22，1.50)]。一項納入80 283例病人的薈萃研究認(rèn)為，UA升高導(dǎo)致的慢性炎癥激活和氧化應(yīng)激是促使心房顫動發(fā)生的重要原因[25]。高尿酸血癥促使炎癥介質(zhì)和氧自由基的大量分泌，內(nèi)皮源性一氧化氮合成減少[26-27]，造成內(nèi)皮功能損傷、平滑肌細(xì)胞溶解、心肌細(xì)胞凋亡和成纖維細(xì)胞增殖，這些均導(dǎo)致左心房體積增大和心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，為心房顫動的發(fā)生發(fā)展提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[28]。高UA通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)部分蛋白的表達(dá)和鈣信號異常[29]，激活心房激動的異源性傳導(dǎo)，加重去極化后延遲及傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心房電重構(gòu)，為心房顫動發(fā)生持續(xù)提供電生理學(xué)基礎(chǔ)[30]。本研究結(jié)果顯示，高尿酸組心房顫動發(fā)生率高于尿酸正常組(25.0%與8.3%，P<0.001)；心房顫動組UA水平和LAD高于非心房顫動，且UA水平與LAD呈正相關(guān)(r=0.58，P<0.05)，證實高尿酸血癥與心房顫動的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系。

心房重構(gòu)尤其是結(jié)構(gòu)重構(gòu)，是心房顫動發(fā)生和持續(xù)的重要基礎(chǔ)，LAD可反映心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的程度[31]。LAD增大引起心房收縮功能減退，心腔內(nèi)負(fù)荷增加，心房超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)不均一性損害，發(fā)生多個微折返，為心房顫動的發(fā)生和持續(xù)提供了病理基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，心房顫動組LAD較非心房顫動組擴(kuò)大(P<0.001)，血清UA、Hcy與LAD呈正相關(guān)，血清UA與Hcy呈正相關(guān)(r=0.52，P<0.05)。一方面提示糖尿病合并心房顫動病人存在高炎癥狀態(tài)，炎癥持續(xù)存在引起心肌重構(gòu)及心房顫動發(fā)生發(fā)展；另一方面證實血清UA和Hcy通過激活炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，造成心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，心房損害越重內(nèi)徑越大，有利于折返發(fā)生，心房顫動易持續(xù)。

2型糖尿病預(yù)防心房顫動除有效控制血糖外，推薦早期聯(lián)合檢測血清UA和Hcy水平，可預(yù)測心房顫動發(fā)生風(fēng)險，從而降低心血管事件的發(fā)生。