左西孟旦對老年心源性休克病人左室功能及血流動力學的影響

李 晶

心源性休克的治療包括應用血管活性藥物、正性肌力藥物、抗并發(fā)癥等。其中，正性肌力藥物作用在于增強心肌收縮能力，提高輸出量。常見的正性肌力藥物包括多巴胺、地高辛等，相關研究顯示，二者在心力衰竭治療中具有一定的作用[1-2]。蘭超等[3]動物實驗顯示，多巴胺可提高外周血管阻力，可能對心源性休克本身有害。王騰等[4]動物實驗顯示，地高辛可誘發(fā)心房顫動，原因是地高辛可能增加細胞內鈣離子濃度。上述研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)正性肌力藥物在心源性休克中應用受限，探索新型心源性休克的正性肌力藥物顯得重要。左西孟旦屬于正性肌力藥物，張曄等[5]研究顯示，左西孟旦有利于改善心力衰竭病人心功能。改善心功能有利于延長心源性休克病人生存時間，為提高病人生存率的后續(xù)治療(如經皮冠狀動脈介入術聯(lián)合主動脈內球囊反搏術)奠定基礎[6]。左西孟旦促心肌收縮作用依賴于提高肌鈣蛋白對鈣離子敏感性而非提高鈣離子濃度，在心源性休克治療中可能發(fā)揮改善心功能而不誘發(fā)心房顫動并發(fā)癥的作用。本研究觀察左西孟旦對老年心源性休克病人左室功能及血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年3月于我院接受急診治療的老年心源性休克病人的臨床資料，從中篩選92例符合標準的病人為研究對象。心源性休克診斷標準[7]：有嚴重基礎心臟病(心肌梗死、心律失常、心肌炎等)；伴有低血壓、神志不清、少尿等休克表現(xiàn)；血流動力學指標異常[平均動脈壓(MAP)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、肺毛細血管楔壓或左室舒張末期充盈壓增高、心排血量降低]。納入標準：符合上述診斷標準；臨床資料、影像學資料、隨訪資料完整；發(fā)病至入院時間<2 h。排除標準：伴有活動性出血；嚴重三尖瓣反流伴右心房擴張；先天性心臟?。话橛惺议g隔穿孔等機械并發(fā)癥；治療期間死亡。采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組。觀察組47例，男27例，女20例；年齡60～78(69.03±3.69)歲；基礎心臟?。盒募」Ｋ?0例，心律失常11例，慢性肺源性心臟病6例。對照組45例，男26例，女19例；年齡60～78(69.36±3.73)歲；基礎心臟?。盒募」Ｋ?8例，心律失常10例，慢性肺源性心臟病7例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)綜合治療，包括：吸氧，必要時行機械通氣；心電監(jiān)護，監(jiān)測血流動力學；使用血管活性藥物以維持病人血壓，穩(wěn)定血流動力學后減少升壓藥物使用；治療基礎疾病，如抗缺血、抗栓、抗炎癥反應、應用他汀類藥物、應用質子泵抑制劑、抗感染等，必要時行連續(xù)血液凈化治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合左西孟旦治療，靜脈輸注左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥生產，國藥準字H20110104)，初始負荷量輸注速率6～12 μg/(kg·min)，時間>10 min，之后持續(xù)靜脈輸注速率為0.1 μg/(kg·min)，若病人出現(xiàn)心動過速等不良反應，降低速率至0.05 μg/(kg·min)，若病人耐受初始劑量且血流動力學改善效果不佳，則升高速率至0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標 ①左室功能指標：分別于治療前與治療72 h時，采用DW-T6型(江蘇大為醫(yī)療有限公司生產)彩超儀測定左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。②血流動力學指標：監(jiān)測并記錄治療前與治療72 h時病人MAP、心率(heartrate，HR)、心臟指數(cardiacindex，CI)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3，CI=(HR×每搏輸出量/體表面積)/1 000。③不良反應：記錄兩組住院期間不良反應(頭痛、心動過速、胃腸道反應)發(fā)生率。④生存率：治療結束后進行為期90 d隨訪，記錄兩組30 d生存率與90 d生存率。

2 結 果

2.1 兩組治療前后左室功能比較 治療72 h時，兩組LVEDD較治療前縮小，且觀察組小于對照組；兩組LVEF較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后左室功能比較(±s)

2.2 兩組治療前后血流動力學指標比較 治療72 h時，兩組MAP、CI較治療前升高，HR較治療前降低，且觀察組治療后CI高于對照組，HR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后72 h時MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血流動力學指標比較(±s)

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 治療期間，對照組發(fā)生頭痛3例，心動過速2例，胃腸道反應5例，不良反應發(fā)生率為22.22%(10/45)；觀察組發(fā)生頭痛2例，心動過速1例，胃腸道反應3例，不良反應發(fā)生率為12.77%(6/47)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.848，P=0.357)。

2.4 兩組生存率比較 對照組30d內19例(42.22%)病人生存，觀察組30 d內27例(57.45%)病人生存，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.566，P=0.211)。隨訪90 d時，對照組有16例(35.56%)生存，觀察組有23例(48.94%)生存，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.182，P=0.277)。

3 討 論

正性肌力藥物在心源性休克治療中具有較高的應用價值，能提高心源性休克病人心排血量，進而升高血壓，維持重要器官組織的血流灌注。β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑是常見的傳統(tǒng)正性肌力藥物，這些藥物均通過提高鈣離子濃度，增強心源性休克病人心肌收縮，同時可能引起心率加快、心肌氧耗增加，進一步加重病人心肌缺血程度，因此應用受限。

張銘杰等[8]研究顯示，左西孟旦能有效提高心力衰竭病人心肌收縮能力。推測左西孟旦在心源性休克中具有促心肌收縮的作用且用藥安全。心臟彩超檢查可直觀反映心臟結構、室壁運動，其中，LVEDD縮小，LVEF增高，反映心肌收縮能力增強[9]。本研究結果顯示，治療后，觀察組LVEDD小于對照組，LVEF高于對照組，提示左西孟旦能有效增強心源性休克病人心肌收縮能力。左西孟旦是鈣離子增敏劑，可直接與肌鈣蛋白結合，以確保鈣離子誘導心肌收縮所需的心肌纖維蛋白空間構型穩(wěn)定，促進心肌收縮。相關研究顯示，LVEF與心力衰竭病人預后密切相關[10-11]。本研究結果顯示，左西孟旦可提高病人LVEF。Landoni等[12]研究顯示，左西孟旦可改善心臟手術病人血流動力學指標。本研究結果顯示，觀察組治療后HR低于對照組，提示左西孟旦的使用有利于心源性休克病人血流動力學指標改善。CI是心排血量與體表面積的比值，可反映心泵功能。本研究結果顯示，治療后，觀察組CI高于對照組，提示左西孟旦能有效改善心源性休克病人心泵功能。相關研究顯示，左西孟旦可提高低心排綜合征、左心功能不全病人心排血量[13-14]。左西孟旦不僅可促進心肌收縮，還具有強效血管擴張、激活三磷酸腺苷敏感的鉀通道，擴張外周靜脈、降低心臟負荷的作用，與促心肌收縮作用相輔相成，進而提高病人心排血量，而左西孟旦的促心肌收縮作用主要依賴于提高肌鈣蛋白對鈣離子敏感度而非提升鈣離子濃度，故未增加心肌耗氧，對病人心率影響小[15-17]。有研究指出，左西孟旦可預防膿毒癥病人發(fā)生急性器官功能衰竭[18]。但左西孟旦對心源性休克病人是否有相同作用，需今后相關研究加以驗證。

本研究結果顯示，觀察組與對照組治療后MAP相近，提示左西孟旦雖有擴張血管作用，但未影響升壓效果。血壓降低是心源性休克的主要表現(xiàn)之一，治療時需大量使用升壓藥物，且升壓藥物多為血管活性藥物，而左西孟旦主要擴張外周靜脈血管，未對升壓藥物的藥效產生影響；休克早期，外周血管收縮，導致外周組織血流灌注不足，而左西孟旦的外周血管擴張作用有利于恢復周圍組織灌注，減輕器官組織的缺血缺氧性損害；左西孟旦可增加心排血量，有利于血壓回升，藥物使用安全性較高。本研究結果顯示，治療期間，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且治療后隨訪30 d、90 d生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示左西孟旦治療老年心源性休克未增加不良反應，安全性較高，但其帶來治療效果的同時未提高病人生存率。Wang等[19]研究顯示，左西孟旦未明顯降低感染性休克病人死亡率。Zhou等[20]研究顯示，左西孟旦對心臟手術病人的預后無明顯影響。由于本研究受納入樣本量、觀察時間等條件限制，左西孟旦對老年心源性休克病人生存率是否有積極影響，今后需進一步展開前瞻性、大樣本、長期研究加以驗證。

綜上所述，左西孟旦治療老年心源性休克能有效改善病人左室功能與血流動力學指標，且未影響升壓藥物的使用療效，病人治療期間不良反應發(fā)生率未提高，安全性較好，但在生存率方面未見明顯提高，需進一步研究探討。