宮腔鏡及鉗刮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞用于妊娠12～16周剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的分析

張威 戴姝艷

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種妊娠囊種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的特殊類(lèi)型的異位妊娠。由于孕中期CSP時(shí)間跨度較大，臨床表現(xiàn)形式多樣，病情嚴(yán)重程度不同，處理起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)較高。有報(bào)道稱(chēng)當(dāng)孕周達(dá)10～15周時(shí)治療時(shí)發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)將高達(dá) 80%[1]。孕中期CSP具有獨(dú)特性，目前在治療上未能達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，臨床上處理孕中期CSP較為棘手。此外，采用不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞綍?huì)導(dǎo)致患者喪失生育能力，對(duì)其身心造成傷害。目前CSP的微創(chuàng)治療多數(shù)局限于12周以前，對(duì)于孕中期CSP的病例是否可行微創(chuàng)治療仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究收集了關(guān)于12～16周CSP采用宮腔鏡及鉗刮術(shù)治療的患者，旨在探索應(yīng)用宮腔鏡及鉗刮術(shù)治療妊娠12～16周CSP的可行性，對(duì)是否需要聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)的治療方式進(jìn)行探討，為臨床治療該階段CSP提供一些指導(dǎo)性依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：收集2012年2月—2018年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科確診停經(jīng)時(shí)間為12～16周的CSP共78例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)時(shí)間在12～16周，伴或不伴有陰道流血、腹痛等癥狀，超聲及盆腔磁共振(Magnetic resonance，MRI)考慮符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],即典型的超聲表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；②妊娠囊著床與子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；④ 彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)；(2)伴或不伴有胎盤(pán)組織與子宮肌層分界不清等影像學(xué)改變；(3)均采用宮腔鏡及鉗刮術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后均證實(shí)為CSP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)即合并大出血癥狀需緊急處理者；(2)術(shù)前曾于外院行藥流、人流及清宮處理者；(3)合并子宮肌瘤等婦科疾病術(shù)中需同時(shí)處理者。

收集到符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例共43例。按照術(shù)前是否行UAE治療，將宮腔鏡及鉗刮術(shù)治療者分為兩組：宮腔鏡及鉗刮術(shù)組(n=27)和UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組(n=16)，比較兩組治療效果。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組一般情況(年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、自然分娩次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距今時(shí)間)、術(shù)前輔助檢查(妊娠囊與子宮前壁肌層有無(wú)豐富血流、子宮肌層厚度、妊娠囊最大徑線(xiàn)、術(shù)前HCG水平)及治療情況(術(shù)后24 h HCG下降百分比、術(shù)后HB下降百分比、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)中失血量、住院時(shí)間)。手術(shù)治療成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：使用宮腔鏡及鉗刮術(shù)即能夠清除病灶，出血量<500 mL，治療期間不需要行補(bǔ)救性手術(shù)治療[3]。HCG水平≥20 000 u/l為CSP大出血高危因素[4]。

結(jié)果

1.一般情況：宮腔鏡及鉗刮術(shù)組與UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組在年齡、停經(jīng)時(shí)間、自然分娩次數(shù)等方面比較無(wú)差異(P>0.05)。(見(jiàn)表1)

表1 一般資料比較

2.術(shù)前輔助檢查比較：兩組患者入院時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)在超聲提示血流情況、子宮肌層厚度、術(shù)前HCG水平等指標(biāo)上有差異(P<0.05)，而兩組在病灶最大徑線(xiàn)方面無(wú)差異(P>0.05)。(見(jiàn)表2)

表2 術(shù)前輔助檢查比較

2.治療情況：UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組手術(shù)成功率高于宮腔鏡及鉗刮術(shù)組(P<0.05)。UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組16例患者中手術(shù)成功率為75.0%(12/16)。宮腔鏡及鉗刮術(shù)組27例患者中手術(shù)成功率占70.3%(19/27)。

UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組治療失敗4例，3例因?qū)m腔操作術(shù)中出血難以控制轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)；1例因有再生育要求，要求本次手術(shù)進(jìn)行子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。宮腔鏡及鉗刮術(shù)組治療失敗的8例患者，2例術(shù)中出血量超過(guò)500 mL，其中1例進(jìn)行術(shù)中輸血；2例因殘留組織與子宮壁粘連致密行宮腔鏡無(wú)法徹底清除，術(shù)后需進(jìn)行藥物補(bǔ)充治療；3例因術(shù)中出現(xiàn)大出血，2例行急診UAE治療，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；1例患者行宮腔鏡探查時(shí)見(jiàn)瘢痕處血供豐富，遂立即轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

兩組在術(shù)中出血量及術(shù)后24 h HCG下降百分比上存在顯著性差異(P<0.05)。UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組術(shù)中出血量少且術(shù)后24 h HCG下降程度較宮腔鏡及鉗刮術(shù)組下降顯著；UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組住院時(shí)間稍長(zhǎng)于宮腔鏡及鉗刮術(shù)組(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。(見(jiàn)表3)

表3 治療情況比較

討論

國(guó)外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)CSP發(fā)生率為1/1 800[5]，占全部異位妊娠的6.1%[6]。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組提出 CSP診治專(zhuān)家共識(shí)[2]中將CSP界定為一種時(shí)限性定義，適用于孕周≤12周的患者，當(dāng)妊娠周數(shù)在12周+1～27周+6天時(shí)則定義為宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入(或伴有前置胎盤(pán))。2018年張雪松[7]等將中期CSP定義為CSP伴有胎盤(pán)植入：原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性?xún)?nèi)膜缺陷導(dǎo)致底蛻膜缺乏，胎盤(pán)絨毛侵入剖宮產(chǎn)瘢痕部位及子宮肌層。CSP的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確。對(duì)于孕中期CSP的治療方法普遍[7]為：剖宮取胎及子宮修補(bǔ)術(shù)、陰道試產(chǎn)和胎盤(pán)原位保留。宮腔鏡作為清理殘留的胎盤(pán)的一種處理方式。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡不斷地嘗試于各型孕早期CSP的治療中，并且取得了成功。

從本研究的43例患者可以看出，近3年來(lái)應(yīng)用宮腔鏡及鉗刮術(shù)進(jìn)行治療者較多,占69.8%(30/43)，且多在妊娠12～16周之間。對(duì)于妊娠階段母體子宮的變化最大，隨著宮腔容量的不斷擴(kuò)大，超出16周后行宮腔鏡無(wú)法達(dá)到令人滿(mǎn)意的膨?qū)m效果，大量的膨?qū)m液隨著宮腔內(nèi)開(kāi)放的血管進(jìn)入血液中，導(dǎo)致低鈉血癥、空氣栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

對(duì)于妊娠12～16周的CSP而言，鉗刮術(shù)用于清除部分病灶，隨后采用宮腔鏡進(jìn)行探查，清除殘留病灶組織。宮腔鏡能夠直觀辨識(shí)胎囊及植入部位，電凝止血大大縮短手術(shù)時(shí)間，控制出血量，減少術(shù)后出血的時(shí)間，使用經(jīng)濟(jì)，微創(chuàng)，身體負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)少。本研究宮腔鏡及鉗刮術(shù)組27例患者手術(shù)成功率達(dá)70.3%，治療效果較為滿(mǎn)意。

UAE的使用拓寬了宮腔鏡的治療范圍，作為CSP大出血時(shí)的緊急止血的治療及手術(shù)前預(yù)防止血的措施。本研究通過(guò)對(duì)比兩組手術(shù)的術(shù)中出血量及術(shù)后HCG下降百分比發(fā)現(xiàn)，在使用宮腔鏡及鉗刮術(shù)處理妊娠12～16周的CSP時(shí)，術(shù)前應(yīng)用UAE能夠提高手術(shù)治療成功率，減少術(shù)中出血，提高HCG下降的程度。主要是因?yàn)閁AE阻斷子宮主要供血?jiǎng)用}，使局部新生血管凋亡，術(shù)中出血減少，預(yù)防大出血的發(fā)生；同時(shí)使妊娠病灶供血減少，妊娠組織凋亡，促進(jìn)其HCG的下降。比較住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)，UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組住院時(shí)間較宮腔鏡及鉗刮術(shù)組稍長(zhǎng)，主要考慮為UAE聯(lián)合宮腔鏡及鉗刮術(shù)組患者手術(shù)失敗后采用開(kāi)腹手術(shù)的患者較多，從而造成了住院時(shí)間的延長(zhǎng)。在同等條件下，使用UAE治療會(huì)導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。

本研究通過(guò)比較兩組間術(shù)前輔助檢查可以發(fā)現(xiàn)，使用UAE進(jìn)行預(yù)處理組傾向于術(shù)前超聲提示血流豐富者較多及子宮肌層較薄、術(shù)前HCG水平較高(P<0.05)。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)孕周、胎囊大小、病灶血供、瘢痕厚度、HCG水平為CSP大出血的危險(xiǎn)因素[4,8-9]，與當(dāng)前提倡在CSP術(shù)前合并出血危險(xiǎn)因素時(shí)使用UAE的結(jié)論是一致的。

此外，宮腔鏡也在某些方面存在局限性。從本研究治療失敗的病例來(lái)看：宮腔鏡只能對(duì)妊娠物進(jìn)行清除，對(duì)于局部瘢痕較薄、形成剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的患者術(shù)中無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ)；術(shù)中見(jiàn)病灶與瘢痕部位粘連致密者，若強(qiáng)行清除有發(fā)生子宮穿孔的可能，且存在殘留需二次手術(shù)的可能；病灶血供豐富者無(wú)法行經(jīng)陰道操作，否則有發(fā)生難以控制的大出血的可能。手術(shù)前應(yīng)充分向患者及家屬交代，術(shù)中隨時(shí)有大出血或切除子宮的可能，需中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，做好更換術(shù)式所需的設(shè)備及器械的準(zhǔn)備。

而UAE的使用也可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道有部分患者行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemo-embolization，UACE)后出現(xiàn)栓塞后綜合征[10]。對(duì)于是否會(huì)影響卵巢功能有爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)為使用現(xiàn)有栓塞材料進(jìn)行UAE對(duì)卵巢功能不會(huì)造成影響[11]，另有少部分學(xué)者認(rèn)為UAE對(duì)生育功能的影響需要進(jìn)一步評(píng)估[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)使用宮腔鏡及鉗刮術(shù)可以用于妊娠12～16周剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療中。UAE雖延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，但能夠提高微創(chuàng)手術(shù)治療成功率，減少術(shù)中出血，提高術(shù)后HCG下降程度，因此建議對(duì)于該階段的CSP選擇UAE進(jìn)行預(yù)處理，尤其是當(dāng)合并一些出血風(fēng)險(xiǎn)高的情況，如超聲提示血流豐富、子宮肌層較薄、術(shù)前HCG水平較高時(shí)。盡管如此，由于孕中期CSP終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，提倡于孕早期對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠的患者行超聲檢查時(shí)盡量注意有無(wú)CSP的發(fā)生，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，從而減少不良結(jié)局的發(fā)生。