重點監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心建設及資源配置現(xiàn)狀

劉艷輝 黃愛群 羅榮

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率作為主要健康指標，并指出要提升孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治能力[1]。為預防和減少孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡，推進健康中國建設，原國家衛(wèi)生計生委于2017年7月下發(fā)《關(guān)于加強母嬰安全保障工作的通知》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號)，提出嚴守安全底線，著力加強危急重癥救治，加快轄區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心和危急重癥救治網(wǎng)絡建設[2]。同年12月，發(fā)布《關(guān)于危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設與管理指南的通知》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕40號)[3]。截至2018年底，全國共有3 369家危重孕產(chǎn)婦救治中心(以下簡稱“救治中心”)。救治中心肩負保證孕產(chǎn)婦和新生兒健康的雙重使命[4]，救治中心床位和人力資源配置的合理性會直接影響救治中心產(chǎn)科服務質(zhì)量[5]。本研究對中國重點監(jiān)測地區(qū)2018年7月1日—2019年6月30日各級救治中心產(chǎn)科床位和產(chǎn)科醫(yī)師的配置情況、搶救床位和人員配備的達標情況進行評價，為加強轄區(qū)孕產(chǎn)婦尤其是危重孕產(chǎn)婦管理、促進母嬰安全提供參考。

資料與方法

一、資料來源

資料來源于中國-世衛(wèi)組織2018—2019年雙年度合作項目“重點地區(qū)高危孕產(chǎn)婦管理監(jiān)測”項目。該項目由中國疾病預防控制中心婦幼保健中心(以下簡稱“國家婦幼中心”)組織實施，重點監(jiān)測地區(qū)覆蓋北京市(海淀區(qū)和朝陽區(qū))、武漢市、深圳市和成都市的48個縣(區(qū))；監(jiān)測機構(gòu)為重點監(jiān)測地區(qū)所有提供助產(chǎn)服務的各級各類醫(yī)療機構(gòu)(含民營醫(yī)療機構(gòu))；監(jiān)測內(nèi)容包括監(jiān)測機構(gòu)的基本情況、婦幼健康服務提供與利用情況、高危孕產(chǎn)婦管理情況以及轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒死亡人數(shù)。本研究采用重點監(jiān)測地區(qū)救治中心2018年7月1日—2019年6月30日的基本情況和婦幼健康服務提供與利用情況等數(shù)據(jù)進行分析。

二、分析指標

1.資源配置相關(guān)指標：通過文獻回顧，并結(jié)合監(jiān)測項目資料收集的內(nèi)容，選取每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位數(shù)和每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)分別用于評價重點監(jiān)測地區(qū)救治中心產(chǎn)科床位與產(chǎn)科醫(yī)師的配置情況，選取產(chǎn)科床位使用率用于評價產(chǎn)科床位的利用情況[6-7]。指標計算公式及參考標準如表1所示。

表1 危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和醫(yī)師配置相關(guān)指標Table 1 The indicators of allocation of obstetric beds and obstetricians in critically ill pregnant woman rescue centers

2.建設相關(guān)指標：為了解重點監(jiān)測地區(qū)救治中心的建設情況，根據(jù)《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設與管理指南》相關(guān)要求，對重點監(jiān)測地區(qū)各級救治中心搶救床位和人員配備的達標情況進行評價，評價指標及標準見表2。

表2 《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設與管理指南》中搶救床位和人員配備要求Table 2 The requirements of obstetric rescue beds and staff in the Guidelines for Construction and Management of Critically Ill Pregnant Woman Rescue Centers

三、資料收集、質(zhì)量控制及整理

重點監(jiān)測地區(qū)信息系統(tǒng)完善、信息化程度高，監(jiān)測機構(gòu)按照監(jiān)測方案的要求從基于個案的信息系統(tǒng)中統(tǒng)計出本機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，由區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)對其數(shù)據(jù)進行審核和匯總，并在要求時限內(nèi)經(jīng)地市級婦幼保健機構(gòu)審核無誤后加密上報至國家婦幼中心。國家婦幼中心負責整個項目的質(zhì)量控制與督導，對上報數(shù)據(jù)進行邏輯核查，并及時反饋問題數(shù)據(jù)，確保所有報表的完整性和準確性。監(jiān)測數(shù)據(jù)核查無誤后建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理與統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、重點監(jiān)測地區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)基本情況

本研究中，重點監(jiān)測地區(qū)共有324家助產(chǎn)機構(gòu)，其中救治中心的比例為27.2%。北京市(朝陽區(qū)和海淀區(qū))、成都市、深圳市和武漢市分別有助產(chǎn)機構(gòu)47、107、84和86家，其中救治中心的比例依次為23.4%、33.6%、15.5%和32.65%。詳見表3。由于北京市和深圳均市無省級救治中心，且表2中省、市兩級救治中心的搶救床位數(shù)差異不大、人員配備要求相同，所以將省級和市級救治中心合并為省市級救治中心進行分析，其中搶救床位數(shù)按市級救治中心≥6的標準。

表3 重點監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心的基本情況Table 3 The conditions of critically ill pregnant women rescue centers in key monitoring areas

二、重點監(jiān)測地區(qū)不同級別危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位與產(chǎn)科醫(yī)師配置情況

四個監(jiān)測城市均以縣級救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位擁有量最多，由高到低依次是武漢市(23.3張)、成都市(20.4張)、北京市(18.2張)和深圳市(16.7張)；除深圳市外，北京市、成都市和武漢市各級救治中心均達到每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位數(shù)17張的標準。成都市縣級救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)為8.1名，其余城市的各級救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)在4.9～7.0名之間，均未達到7.1名的配置標準。如表4所示。除北京市、成都市和武漢市的縣級救治中心符合產(chǎn)科床位使用率在93%～97%之間的標準外，武漢市的縣級救治中心產(chǎn)科床位使用率為59.8%，低于此標準，各監(jiān)測城市省市級救治中心產(chǎn)科床位使用率均高于此標準，深圳市達到116.1%。詳見表5。

表4 重點監(jiān)測地區(qū)不同級別危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和醫(yī)師配置情況Table 4 The allocation of obstetric beds and obstetricians in rescue centers for critically ill pregnant women of different levels in key monitoring areas

表5 重點監(jiān)測地區(qū)不同級別危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位利用情況Table 5 The utilization rate of obstetric beds in rescue centers for critically ill pregnant women of different levels in key monitoring areas

三、重點監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心搶救床位和醫(yī)護人員配備情況

根據(jù)表2中的相關(guān)要求，評價重點監(jiān)測地區(qū)各級救治中心產(chǎn)科搶救床位和產(chǎn)科醫(yī)護人員配備的達標情況。其中，產(chǎn)科搶救床位數(shù)達標率前三位是武漢市、成都市和深圳市的縣級救治中心，分別為90.9%、87.5%和77.8%；產(chǎn)科醫(yī)師床位比僅成都市和武漢市的部分救治中心達標，達標率不超過當?shù)赝墑e救治中心數(shù)量的25.0%；產(chǎn)科護士床位比僅成都市1家省市級救治中心達標，達標率為8.3%；醫(yī)師高級職稱構(gòu)成比達標率前三位的是深圳市的縣級、北京市的縣級和深圳市的省市級救治中心，分別為88.9%、83.3%和75.0%。見表6。

表6 重點監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和人員配備情況Table 6 The allocation of obstetric rescue beds and staff in rescue centers for critically ill pregnant women of different levels in key monitoring areas

討 論

一、重點監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治網(wǎng)絡初具框架

危重孕產(chǎn)婦救治中心承擔轄區(qū)內(nèi)危重孕產(chǎn)婦的救治、會診和轉(zhuǎn)診，并具有對下級救治中心開展技術(shù)指導的職能，其數(shù)量和布局應根據(jù)轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生資源現(xiàn)狀和危重孕產(chǎn)婦救治需求進行統(tǒng)籌規(guī)劃、擇優(yōu)確定，其中省級應建立若干救治中心，市、縣兩級均應建立至少1個救治中心[3]。本監(jiān)測項目顯示，除個別縣(區(qū))外，重點監(jiān)測地區(qū)各縣(區(qū))均設置有危重孕產(chǎn)婦救治中心，部分縣(區(qū))甚至設置多個不同級別的救治中心，且各級救治中心均設置在轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)科實力和綜合救治能力強的公立二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。提示重點監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治網(wǎng)絡初具框架，救治中心的數(shù)量和布局基本合理。各重點監(jiān)測地區(qū)可在現(xiàn)有框架的基礎上，規(guī)范轄區(qū)內(nèi)危重孕產(chǎn)婦急救和會轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡，并注重救治網(wǎng)絡體系維護[12]，以建成“分級負責、上下聯(lián)動、應對有序、運轉(zhuǎn)髙效”的協(xié)作模式[3]。

二、危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和醫(yī)師仍存在配置上的不足

按照《關(guān)于加強生育全程基本醫(yī)療保健服務的若干意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2016〕53號)每千分娩量產(chǎn)科床位數(shù)17張的標準[8]，除深圳市的各級救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位數(shù)離標準有差距外，北京市、成都市和武漢市的各級救治中心產(chǎn)科床位數(shù)均達到該標準，表明救治中心產(chǎn)科床位的配置基本滿足要求。中國尚缺少產(chǎn)科床位使用率標準，于瑩等人提出產(chǎn)科床位的使用率應低于綜合醫(yī)院[10]，由于重點監(jiān)測地區(qū)的救治中心均設置在公立二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，故救治中心產(chǎn)科床位使用率可參考三級綜合醫(yī)院(93%～97%)[11]的評審要求進行評價。結(jié)果顯示，北京市、成都市和深圳市的縣級救治中心產(chǎn)科床位使用率與此標準接近，床位配置相對合理；武漢市的縣級救治中心低于此標準，可適當減少產(chǎn)科床位的配置，以提高產(chǎn)科床位使用率，避免床位資源浪費；重點監(jiān)測地區(qū)的省市級救治中心產(chǎn)科床位使用率均高于該標準，尤其是深圳市，應適當增加產(chǎn)科床位配置，避免救治中心出現(xiàn)“一床難求”現(xiàn)象。目前中國尚無每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)的配置相關(guān)要求，參考美國每千活產(chǎn)醫(yī)師數(shù)7.1名的標準[9]，除成都市的縣級(8.1名)救治中心外，其余城市各級救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)均在4.9～7.0名之間，提示產(chǎn)科醫(yī)師配置不足。在成都市和武漢市，縣級救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)高于省市級，可能與孕產(chǎn)婦流向高級別救治中心進行分娩，導致低級別救治中心分娩量小有關(guān)。

三、應加強危重孕產(chǎn)婦救治中心服務能力建設

結(jié)果顯示，重點監(jiān)測地區(qū)不少救治中心尚未達到《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設與管理指南》中搶救床位和人員配備要求，尤其是人員配備的達標率不理想。由于本文將省級和市級救治中心合并為省市級救治中心進行分析，使成都市和武漢市省市級救治中心搶救床位數(shù)的達標率被高估，但其達標率仍處于較低水平，說明未合并前成都市和武漢市省市級救治中心搶救床位數(shù)的達標率更低。救治中心的搶救床位對孕產(chǎn)婦危急重癥救治起到基礎支持作用，搶救床位數(shù)尚未達標的救治中心應根據(jù)收治患者的需要和醫(yī)院的實際情況適當增加能承擔危重孕產(chǎn)婦救治任務的搶救床位，為其救治提供床位條件。產(chǎn)科人力資源配置的質(zhì)量與產(chǎn)科質(zhì)量和母嬰健康相關(guān)[9]，《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設與管理指南》要求各級救治中心的醫(yī)師床位比≥0.8、護士床位比≥2.5，高于《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南(2016年版)》要求的醫(yī)師與實際開放床位之比≥0.3∶1、護理崗位人員與實際開放床位之比≥0.4∶1[11]，可能與救治中心承擔危重孕產(chǎn)婦的救治任務復雜且多變，故對醫(yī)護人員的數(shù)量有較高要求相關(guān)。重點監(jiān)測地區(qū)各級救治中心的醫(yī)師床位比、護士床位比的中位數(shù)分別為0.3和0.5，與2014—2016年廣東省助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)師床位比(0.29)和護士床位比(0.38)的中位數(shù)接近[13]，但僅有極少數(shù)救治中心的醫(yī)師床位比和護士床位比達到《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設與管理指南》要求，且醫(yī)師高級職稱構(gòu)成比仍有進步空間。建議醫(yī)師床位比和護士床位比尚未達標的救治中心應在機構(gòu)內(nèi)對醫(yī)護人員進行機構(gòu)內(nèi)存量調(diào)整的基礎上，適當進行增量配置[14]，同時應注意增加高級職稱醫(yī)師的比例，以優(yōu)化救治中心的人才隊伍建設，為孕產(chǎn)婦危急重癥救治提供人力條件。