CT 引導(dǎo)下經(jīng)眶上孔/切跡入路射頻熱凝眶上神經(jīng)治療三叉神經(jīng)痛

趙 林 宋 濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽(yáng) 110001）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (primary trigeminal neuralgia,PTN) 是指顱內(nèi)無(wú)明顯器質(zhì)性或功能性病變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征的三叉神經(jīng)痛，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確仍在探討之中[1]。其主要表現(xiàn)為一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)短暫發(fā)作的劇烈疼痛[2]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛好發(fā)于成年和老年人，在我國(guó)人群患病率約為182人/10萬(wàn)，年發(fā)病率約為12.6/10萬(wàn)，女性多于男性，男女患病率約為1:1.5 至1:1.7[3,4]。根據(jù)其發(fā)作部位可以分為眶上區(qū)域三叉神經(jīng)痛，上頜區(qū)域三叉神經(jīng)痛、下頜區(qū)域三叉神經(jīng)痛及多部位混合三叉神經(jīng)痛。其中眶上區(qū)域三叉神經(jīng)痛是指發(fā)生在由眼神經(jīng)分支眶上神經(jīng)支配區(qū)域的頑固性三叉神經(jīng)痛。疼痛發(fā)作時(shí)主要累及同側(cè)上眼瞼、眼眶、額頭及頭頂?shù)炔课弧Ｌ弁葱再|(zhì)多為電擊樣、刀割樣、燒灼樣且疼痛程度劇烈。多在說(shuō)話、刷牙、洗臉時(shí)誘發(fā)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[5]。

目前經(jīng)皮卵圓孔入路行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是臨床常用的治療手段，但術(shù)后可能出現(xiàn)角膜反射減弱、復(fù)視、失明等嚴(yán)重不良反應(yīng)[6]。近年來(lái)我科采用CT引導(dǎo)下經(jīng)眶上孔/切跡入路射頻熱凝眶上神經(jīng)，治療眶上區(qū)域疼痛為主的三叉神經(jīng)痛，取得了良好的療效。

方 法

1.一般資料

本研究為回顧性研究，經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年3 月至2020年1 月疼痛科收治的32 例眶上區(qū)域疼痛為主的三叉神經(jīng)痛病人，其中男12 例，女20 例；年齡59～76歲；病程3 個(gè)月至15 個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀及體征，且疼痛部位必須包含上眼瞼、眼眶及額頭等部位；②眼眶周圍3D-CT 可見(jiàn)眶上孔或眶上切跡；③藥物治療無(wú)效或其他治療無(wú)效（如球囊壓迫術(shù)、微血管減壓術(shù)等）；④視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分≥7。所有病人術(shù)前均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)三叉神經(jīng)痛；②嚴(yán)重心、肺、腦疾病無(wú)法耐受微創(chuàng)手術(shù)；③精神類疾病無(wú)法配合術(shù)后隨訪。

2. 治療方法

病人取頭仰臥位，CT 掃描頭部矢狀位定位相，以層厚1 mm 冠狀位薄層掃描定位眶上孔（見(jiàn)圖1），體表做好穿刺進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記，消毒鋪單后以0.5%利多卡因1 ml 進(jìn)行局部麻醉，使用22G 射頻熱凝針按照設(shè)計(jì)入路穿刺。當(dāng)針尖抵達(dá)眶上孔內(nèi)（見(jiàn)圖2），連接射頻儀(PM-230, Baylis Medical Company,Montreal, Canada)給予電生理測(cè)試，感覺(jué)測(cè)試頻率50 Hz，測(cè)試電壓0.1～0.2 V 時(shí)，可誘發(fā)病人原有眼眶、額頭或頭頂處疼痛，視為穿刺成功。經(jīng)穿刺針注射1%利多卡因1 ml 后給予射頻熱凝治療，參數(shù)設(shè)定：溫度80℃，時(shí)間180 s。

圖1 CT 薄層1 mm 掃描定位眶上孔

圖2 射頻針尖位于眶上孔內(nèi)

3.觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

（1）疼痛評(píng)估：采用VAS 評(píng)分評(píng)估疼痛程度，0 代表無(wú)痛，10 代表難以忍受的劇痛，中間部分代表不同程度的疼痛，病人根據(jù)疼痛程度在標(biāo)尺上做出標(biāo)記并記錄。分別在術(shù)前、術(shù)后第1 天、第3 天、第7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月對(duì)眶上區(qū)域疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分越低代表病人疼痛程度越輕。

（2）口服藥物劑量評(píng)估：采用卡馬西平作為疼痛緩解藥物：術(shù)后病人眶上區(qū)域出現(xiàn)疼痛，VAS 評(píng)分＞ 3 且短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)＞ 3 次時(shí)，給予口服卡馬西平100 mg，每12 小時(shí)1 次。記錄病人術(shù)前、術(shù)后第1 天、第7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月卡馬西平用藥量。

（3）生活質(zhì)量評(píng)估：采用健康調(diào)查量表(SF-36)評(píng)估病人術(shù)前、術(shù)后第1 天、第7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的生活質(zhì)量。評(píng)估內(nèi)容包括：生理機(jī)能、生理職能、精力、軀體疼痛、精神健康、情感職能。評(píng)分越高代表病人健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。

（4）記錄并發(fā)癥：觀察病人術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況，包括眼眶及額頭部感覺(jué)障礙（麻木感、觸覺(jué)減退）、眼眶周圍皮下血腫、穿刺點(diǎn)感染、眼角膜反射減弱、復(fù)視。

（5）記錄復(fù)發(fā)率：以眼眶或額頭部感覺(jué)障礙或麻木感消失，再次出現(xiàn)疼痛且VAS 評(píng)分≥7 定義為眶上區(qū)域三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，觀察并記錄術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)情況。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)數(shù)據(jù)方差分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 一般資料

符合入組標(biāo)準(zhǔn)共32 例，其中男性12 例，女性20 例，平均年齡(63.1±9.7)歲，平均病程(8.3±3.8)月，男、女病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疼痛分布部位見(jiàn)表1。

表1 32 例病人三叉神經(jīng)痛疼痛部位分布（例）

2. 術(shù)后VAS 評(píng)分

32 例病人術(shù)中經(jīng)CT 引導(dǎo)下成功穿刺至眶上孔/切跡，聯(lián)合電生理刺激后調(diào)整進(jìn)針深度均可誘發(fā)復(fù)制原有眶上區(qū)域疼痛。病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眶上區(qū)域VAS 評(píng)分均下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)圖3）。

圖3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眶上區(qū)域VAS 評(píng)分

3.術(shù)后卡馬西平用量

32 例病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)卡馬西平用量較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)圖4）。

圖4 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)卡馬西平用量

4.術(shù)后生活質(zhì)量

32 例病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量功能指標(biāo)：生理機(jī)能、生理職能、精力、軀體疼痛、精神健康、情感職能評(píng)分均較術(shù)前顯著提高（P＜ 0.05，見(jiàn)圖5）。

圖5 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分

32 例病人術(shù)后全部出現(xiàn)眼眶、額頭或頭頂部不同程度的麻木感或觸覺(jué)減退，發(fā)生率100%。2 例病人出現(xiàn)眼眶周圍皮下血腫，發(fā)生率6.3%，未給予特殊處理7 天內(nèi)逐漸消退。所有病人均未出現(xiàn)局部穿刺點(diǎn)感染、角膜反射減弱或視物模糊等并發(fā)癥。

對(duì)32 例眶上區(qū)域三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行為期12個(gè)月的定期門診復(fù)診或電話隨訪，3個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)1例，6 個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)3 例，12 個(gè)月復(fù)發(fā)10 例，復(fù)發(fā)率分別為3.1%、9.4%、31.3%。這14 例復(fù)發(fā)病人存在共同的特點(diǎn)，即術(shù)前眼眶周圍3D-CT 掃描時(shí)未見(jiàn)眶上孔，術(shù)中操作時(shí)以眶上切跡做為穿刺靶點(diǎn)。所有復(fù)發(fā)病人再次入院行眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)后疼痛可再次緩解。

討 論

眶上區(qū)域三叉神經(jīng)痛是一種發(fā)生于眼眶周圍、額頭及頭頂部短暫、劇烈的爆發(fā)性疼痛，通常為單側(cè)，由三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)分支眼神經(jīng)（I 支）支配[4,7]。眼神經(jīng)從半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出后穿過(guò)海綿竇經(jīng)眶上裂入眶后分出額神經(jīng)，額神經(jīng)再次分出眶上神經(jīng)由眶上切跡或眶上孔穿出，分布于眼眶、額頭及頭頂部皮膚[8]。

經(jīng)皮卵圓孔入路穿刺半月神經(jīng)節(jié)行射頻熱凝術(shù)是治療這類疾病的常用手段。射頻熱凝技術(shù)的治療機(jī)制為熱凝溫度在80℃以下時(shí)，電流通過(guò)傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘Aδ 和C 細(xì)神經(jīng)纖維使其蛋白質(zhì)發(fā)生凝固變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗神經(jīng)纖維Aα 和Aβ則可以耐受較高的溫度，達(dá)到保留面部觸覺(jué)又可以迅速緩解疼痛的目的[9]。Sweet 等[10]在1974 年首次將射頻熱凝技術(shù)用于治療三叉神經(jīng)痛并取得良好療效。Kanpolat 等[11]在一項(xiàng)大樣本量研究中指出射頻熱凝技術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、有效率高的微創(chuàng)治療方法且疼痛復(fù)發(fā)后可再次使用。但該種方法術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)角膜反射減弱、角膜潰瘍、復(fù)視、眼瞼下垂甚至導(dǎo)致失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。這可能與熱凝溫度過(guò)高損傷眼神經(jīng)有關(guān)。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生率，可以選擇降低熱凝溫度的方法對(duì)病人進(jìn)行神經(jīng)毀損治療。Huang 等[12]在研究中指出在大部分病人中將熱凝溫度控制在60～66℃之間可以有效降低角膜反射減弱的發(fā)生率[13]。但隨著溫度的降低，可能會(huì)影響術(shù)后的治療效果，增大復(fù)發(fā)率的出現(xiàn)。Taha 等[14]在研究中表明經(jīng)過(guò)15 年的隨訪，熱凝術(shù)后輕度面目麻木病人4 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為100%，而重度面目麻木病人10 年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅為10%，熱凝溫度的高低決定了毀損神經(jīng)支配區(qū)域的麻木程度。Tang 等[15]對(duì)1137 位接受了半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療的病人進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)指出75℃可能是最佳毀損溫度。故本研究在不降低熱凝溫度的前提下，為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，放棄了傳統(tǒng)的治療靶點(diǎn)（半月神經(jīng)節(jié)），選擇眼神經(jīng)的分支眶上神經(jīng)，將射頻熱凝的靶點(diǎn)由神經(jīng)節(jié)變?yōu)樯窠?jīng)分支。在人體解剖結(jié)構(gòu)中，眶上神經(jīng)由眶上切跡或眶上孔穿出，所以精確定位二者位置成為治療的關(guān)鍵。

本研究中采用了層厚1 mm 的薄層CT 掃描方式精確定位眶上孔或眶上切跡，通過(guò)CT 圖像可以設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)、測(cè)量出穿刺點(diǎn)與體表定位柵的距離、進(jìn)針深度及進(jìn)針角度。不僅提高了穿刺的成功率，也避免了傳統(tǒng)無(wú)影像學(xué)引導(dǎo)盲探下反復(fù)穿刺造成的穿刺點(diǎn)感染、皮下血腫或神經(jīng)損傷。與超聲引導(dǎo)下穿刺相比，CT 圖像中可以清晰地看到針尖是否插入到眶上孔內(nèi)并精確到1 mm 的范圍[16]。電生理測(cè)試是通過(guò)改變電流刺激頻率來(lái)區(qū)分感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，通過(guò)調(diào)整電流強(qiáng)度辨別針尖與神經(jīng)距離的測(cè)試方法[17]。當(dāng)給予50 Hz 高頻感覺(jué)刺激時(shí)，誘發(fā)病人復(fù)制原有疼痛所需電流強(qiáng)度越小，說(shuō)明針尖與神經(jīng)距離越近。這種方法可以更加精確定位靶點(diǎn)神經(jīng)，避免因結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致的神經(jīng)實(shí)際走行方向與解剖位置不符，進(jìn)而影響臨床療效。Ha?adaj 等[18]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)眶上神經(jīng)在眶上孔內(nèi)走行相對(duì)固定，而在眶上切跡走行時(shí)可出現(xiàn)巨大變異。本研究中32例病人均在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，所有病人均穿刺至眶上孔/切跡處，聯(lián)合電生理測(cè)試后微調(diào)整針尖位置，都可以誘發(fā)原有區(qū)域疼痛，達(dá)到了精確定位的目的。術(shù)后32 例病人都出現(xiàn)了眼眶、額頭或頭頂部不同程度的麻木感或觸覺(jué)減退的并發(fā)癥，發(fā)生率100%，這種異感病人可以耐受且隨著術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)逐漸減退。術(shù)后2 例眶上切跡為射頻靶點(diǎn)的病人出現(xiàn)了皮下血腫，可能與神經(jīng)走行變異、術(shù)中反復(fù)調(diào)整針尖位置導(dǎo)致血管損傷有關(guān)，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察未予特殊處理，7 天后血腫完全消退，所有病人均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染、角膜潰瘍或復(fù)視等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究32 例病人術(shù)后眶上區(qū)域疼痛得到明顯緩解，各觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，卡馬西平用量較治療前明顯減少，其中部分病人由于既往卡馬西平用量較大，術(shù)后即使面部疼痛得到了迅速緩解，也并未立即停止使用，而改為藥物劑量減半，并采用了1 周內(nèi)逐漸停藥的治療方法，避免出現(xiàn)突然停藥后的反跳性疼痛加劇。所有病人在1 年的隨訪中，可以順利完成刷牙、洗臉等日?；顒?dòng)，生活質(zhì)量各項(xiàng)功能指標(biāo)評(píng)分較術(shù)前明顯增高，說(shuō)明生活質(zhì)量得到了明顯的改善。

在12 個(gè)月的定期隨訪中，3 個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)1 例，6 個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)3 例，12 個(gè)月復(fù)發(fā)10 例，這14 例病人存在共同的特點(diǎn)：眶上切跡為射頻靶點(diǎn)。這可能與射頻熱凝過(guò)程中針尖不能完全固定在眶上切跡上有關(guān)，雖然術(shù)中采用了CT 引導(dǎo)聯(lián)合電生理測(cè)試精確定位了眶上神經(jīng)并實(shí)施了局部麻醉，但隨著熱凝溫度逐漸增高至80℃，局部仍可能產(chǎn)生疼痛刺激，誘發(fā)病人出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，增加了針尖移位的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致了神經(jīng)毀損不完善，增加了復(fù)發(fā)率的出現(xiàn)。這可能也是造成術(shù)后病人眼眶、額頭或頭頂部麻木感程度不同的原因之一。復(fù)發(fā)病人再次行眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)后疼痛可以再次緩解且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，在CT 引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確定位穿刺靶點(diǎn)并順利完成操作，術(shù)中聯(lián)合電生理測(cè)試可以精確定位靶神經(jīng)，將眶上神經(jīng)區(qū)域疼痛的三叉神經(jīng)痛病人射頻熱凝靶點(diǎn)從半月神經(jīng)節(jié)變?yōu)榭羯仙窠?jīng)，可以安全有效地緩解眶上區(qū)域三叉神經(jīng)痛，改善病人生活質(zhì)量且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。但本研究仍存在一些局限性：本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較少；隨訪方式主要為電話隨訪，對(duì)于各項(xiàng)數(shù)據(jù)的收集僅限于電話詢問(wèn)或查閱術(shù)后再次住院記錄，故結(jié)果可能存在一定偏倚。這些局限性需要在未來(lái)的研究中得以修正和改善。