對(duì)心電圖de Winter ST-T改變的思考

羅丹 尹春娥 王福軍

2008年,荷蘭阿姆斯特丹的de Winter等［1］回顧了其心臟中心1 532例左前降支近端閉塞的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的心電圖,發(fā)現(xiàn)其中30例患者并未出現(xiàn)典型ST段抬高型心肌梗死的超急性期心電圖表現(xiàn)。總結(jié)這30例患者的心電圖表現(xiàn)有以下特點(diǎn):①胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1~3 mm,ST段呈上斜型壓低,隨后T波對(duì)稱高尖,好發(fā)于V2—V5(V6)導(dǎo)聯(lián);②QRS波群通常不寬或輕度增寬;③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良;④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。此后,文獻(xiàn)稱之為心電圖de Winter ST-T改變,是左前降支近端閉塞的一種心電圖標(biāo)志［1-2］。近年來,隨著對(duì)心電圖de Winter ST-T改變病例報(bào)道的不斷增多,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)在其命名、罪犯血管、診斷等方面出現(xiàn)了不同的認(rèn)識(shí)和看法?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),就有關(guān)問題提出一些淺見,供同行參考。

1 心電圖de Winter ST-T改變的命名

近年來,國(guó)內(nèi)較多文獻(xiàn)將心電圖de Winter ST-T改變稱為de Winter綜合征［3-7］。我們認(rèn)為,這一命名并不妥當(dāng)?！抖嗵m醫(yī)學(xué)詞典》將醫(yī)學(xué)綜合征定義為“一同出現(xiàn)的一組癥狀”“任何疾病情況中一些體征的組合”“一組復(fù)合的癥狀”［8］。對(duì)照《多蘭醫(yī)學(xué)詞典》關(guān)于醫(yī)學(xué)綜合征的定義,顯然心電圖de Winter ST-T改變并不能稱為“綜合征”,它只是急性冠狀動(dòng)脈綜合征心電圖中的一種特殊表現(xiàn)形式,與之相似的還有“Wellens綜合征”,也不應(yīng)稱之為“綜合征”。

2017年,Morris等［9］系統(tǒng)綜述了胸導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低伴對(duì)稱高聳T波心電圖模式對(duì)左前降支近端閉塞的指示性診斷價(jià)值,首次將這種特殊的缺血性心電圖改變命名為de Winter T波模式,并重新定義了其心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)。我們贊同這一命名或建議,將這種特殊的心電圖改變稱為心電圖de Winter ST-T改變。

2 心電圖de Winter ST-T改變患者的罪犯血管

早期報(bào)道心電圖de Winter ST-T改變患者的罪犯血管全部為左前降支近端閉塞,罪犯血管位于第1對(duì)角支近端、第1間隔支近端,或第1間隔支以遠(yuǎn)與第1對(duì)角支近端之間［2］。未發(fā)現(xiàn)左主干病變。50%的患者左前降支回繞心尖供血下壁,67%是孤立性的左前降支病變,其他冠狀動(dòng)脈無明顯病變。

隨著病例報(bào)道的不斷增多,發(fā)現(xiàn)心電圖de Winter ST-T改變不僅僅是左前降支近端閉塞,左主干、對(duì)角支及回旋支,甚至右冠狀動(dòng)脈病變也有類似心電圖表現(xiàn)［4,10-12］。也有變異型心絞痛時(shí)心電圖酷似de Winter ST-T改變的報(bào)道［13］。但這些病例中,部分并不完全符合典型心電圖de Winter ST-T改變的特征。下面具體列出文獻(xiàn)報(bào)道的部分病例。

病例1:引自文獻(xiàn)［4］,左主干病變引起心電圖de Winter ST-T改變,但從圖1可見胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低伴U波倒置,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段亦有下移,更符合6+2心電圖現(xiàn)象,而不是典型de Winter ST-T改變,因?yàn)榈湫蚫e Winter ST-T改變?yōu)樯闲毙蛪旱?呈“褲縫”樣改變。

圖1 病例1左主干病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.1 Case 1:de Winter ST-T changes in ECG of left main coronary artery disease

病例2:引自文獻(xiàn)［10］,左主干病變引起心電圖de Winter ST-T改變。但從圖2A可見Ⅰ、aVL、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,并伴有廣泛的ST段下移,此時(shí)即應(yīng)考慮左主干病變可能;圖2B只是急性心肌梗死演變過程的變化。本例可明確診斷ST段抬高型心肌梗死,此時(shí)診斷de Winter ST-T改變已無臨床意義,而且心電圖V3—V6導(dǎo)聯(lián)T波高聳程度低于ST段上斜型壓低程度,也不符合典型的de Winter ST-T改變。

圖2 病例2左主干病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.2 Case 2:de Winter ST-T changes in ECG of left main coronary artery disease

病例3:引自文獻(xiàn)［4］,左回旋支病變引起心電圖de Winter ST-T改變。但從圖3可見Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高,而且ST段壓低程度下壁導(dǎo)聯(lián)明顯重于前壁導(dǎo)聯(lián),已提示病變非左前降支病變,胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變與下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變一樣為鏡像改變,不符合典型de Winter ST-T改變。

圖3 左回旋支病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.3 de Winter ST-T changes in ECG of left circumflex artery disease

病例4:引自文獻(xiàn)［11］,對(duì)角支病變引起心電圖de Winter ST-T改變。但從圖4上可見,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段已呈典型斜直型抬高,盡管很輕微,但下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像性壓低且壓低程度大于胸前導(dǎo)聯(lián),已提示非左前降支病變,屬于ST段抬高型心肌梗死,且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高,胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變僅為鏡像性改變。

圖4 對(duì)角支病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.4 de Winter ST-T changes in ECG of diagonal branch disease

病例5:引自文獻(xiàn)［13］,鈍緣支動(dòng)脈閉塞引起心電圖de Winter ST-T改變。從圖5可見V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變?yōu)楹蟊谛募」Ｋ赖膶?duì)應(yīng)性改變,而且V1—V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅以及遞增很正常,已提示非左前降支病變。另外V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段改變也非de Winter ST-T改變的下斜型壓低改變。Singal等［14］指出胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的鑒別診斷包括真性(孤立性)后壁ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、de Winter征與彌漫性心肌缺血。

病例6:引自文獻(xiàn)［12］,右冠狀動(dòng)脈近端閉塞引起心電圖de Winter ST-T改變。從圖6可見,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低,但典型de Winter ST-T改變應(yīng)在V2—V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),在V3導(dǎo)聯(lián)最明顯。本例與此不符,而且ST段壓低程度下壁導(dǎo)聯(lián)明顯重于前壁導(dǎo)聯(lián),V1—V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅及遞增正常,也提示非左前降支病變。

圖5 鈍緣支動(dòng)脈近端閉塞心電圖de Winter ST-T改變Fig.5 de Winter ST-T changes in ECG of obtuse marginal artery proximal occlusion

圖6 右冠狀動(dòng)脈近端閉塞病變心電圖de Winter ST-T改變Fig.6 de Winter ST-T changes in ECG of right coronary artery proximal occlusion

病例7:引自文獻(xiàn)［15］,冠狀動(dòng)脈痙攣引起心電圖de Winter ST-T改變。從圖7可見下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高,呈巨R型,胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度明顯大于T波振幅,為鏡像性改變,而非de Winter ST-T改變。

圖7 冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)心電圖de Winter ST-T改變Fig.7 ECG changes of de Winter ST-T segment in coronary spasm

3 心電圖de Winter ST-T改變患者的診斷

心電圖de Winter ST-T改變患者的診斷,主要根據(jù)心電圖de Winter ST-T改變的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(表1、圖8)［9,16］。雖然這種出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)特殊的ST段上斜型壓低伴T波高尖對(duì)稱、ST段與T波融合呈“褲縫”樣改變的心電圖形態(tài)學(xué)特征十分重要,但仍需結(jié)合有缺血性胸痛和(或)肌鈣蛋白增高的臨床證據(jù)。如冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左前降支近段血栓形成,導(dǎo)致次全或完全閉塞即可明確診斷。如果心電圖酷似de Winter ST-T改變而無冠狀動(dòng)脈左前降支病變時(shí),要考慮為假性de Winter ST-T改變心電圖［17］。所謂的假性de Winter ST-T改變,只是不能提示罪犯血管為左前降支近端閉塞,但其仍然是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心電圖表現(xiàn)。

表1 de Winter ST-T改變心電圖形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 ECG morphological criteria of de Winter ST-T changes

圖8A和圖8B均為典型的de Winter ST-T改變心電圖,特點(diǎn)是J點(diǎn)壓低、ST段上斜型壓低和T波高聳。注意圖8A的QRS波群呈QrS波,病理性Q波形成,R波振幅丟失,而圖8B的R波振幅正常。R波振幅丟失說明de Winter ST-T改變心電圖并非單純急性心肌缺血,其本質(zhì)是心肌梗死圖形。圖8C為非ST段抬高型心肌梗死,ST段上斜型壓低伴T波直立,T波振幅正常,ST段壓低程度>T波振幅。這種模式的ST段壓低極易誤診為de Winter ST-T改變,ST段壓低程度和T波振幅的比較是兩者的鑒別要點(diǎn)。圖8D為非ST段抬高型心肌梗死,ST段呈下斜型壓低伴T波倒置。

圖8 de Winter ST-T改變心電圖和其他心肌缺血模式Fig.8 ECGs of de Winter ST-T changes and other myocardial ischemia patterns

最后,需要強(qiáng)調(diào)的是,心電圖de Winter ST-T改變的本質(zhì)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心電圖現(xiàn)象,是de Winter等［1］研究總結(jié)的左前降支近端閉塞未出現(xiàn)ST段抬高型心肌梗死的超急性期心電圖表現(xiàn)。這些特征性心電圖改變?nèi)缤笾鞲砷]塞的6+2心電現(xiàn)象、左前降支近端閉塞的Wellens T波改變一樣,能為臨床醫(yī)師直接篩查高?；蛑旅缘募毙怨跔顒?dòng)脈綜合征,對(duì)指導(dǎo)臨床判斷罪犯血管有重要的實(shí)用價(jià)值。雖然有些學(xué)者報(bào)道,非左前降支病變也可引起類似de Winter ST-T改變的心電圖表現(xiàn),但仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)這些并不是典型的心電圖de Winter ST-T改變,可能只是對(duì)角支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈近中端閉塞的鏡像改變,或者左主干閉塞或(和)3支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變引起急性缺血時(shí),心電圖胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)廣泛性ST段壓低伴T波直立圖形,當(dāng)ST段壓低表現(xiàn)為上斜型時(shí),酷似de Winter ST-T改變。因此,典型的心電圖de Winter ST-T改變?nèi)匀皇亲笄敖抵Ы碎]塞指示性較高的心電圖模式,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%~100%［9］。掌握de Winter ST-T改變心電圖特征,關(guān)注心電圖微小的改變,有利于識(shí)別不典型或假性de Winter ST-T改變,從而避免誤判罪犯血管。

值得注意的是,雖然這些酷似心電圖de Winter ST-T改變的心電圖表現(xiàn)并不能像典型心電圖de Winter ST-T改變那樣,能可靠地指示罪犯血管為左前降支近端閉塞,但其本質(zhì)仍是急性心肌梗死的征象,同樣需引起臨床高度重視。