上腔靜脈與房顫的關(guān)系

林明寬

房顫是最常見的快速性心律失常。流行病學(xué)調(diào)查顯示,房顫的患病率約0.7%,且隨著患者年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)［1］。陣發(fā)性房顫大多數(shù)起源于肺靜脈,環(huán)肺靜脈電隔離能根治約70%的陣發(fā)性房顫。除肺靜脈外,上腔靜脈也是重要的房顫來源解剖部位。上腔靜脈電隔離有助于提高行環(huán)肺靜脈電隔離的陣發(fā)性房顫患者的消融成功率［2］。

1 上腔靜脈的解剖特點(diǎn)

上腔靜脈在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處后方,由左、右頭臂靜脈匯合構(gòu)成,沿升主動(dòng)脈右側(cè)垂直下行,下段穿入心包,并在右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房［3］。上腔靜脈的具體毗鄰關(guān)系及特點(diǎn)如下:①上腔靜脈位于上縱隔,左側(cè)緊貼升主動(dòng)脈,右側(cè)有胸膜及右膈神經(jīng),前方有胸腺,后面緊貼氣管及右支氣管,在上腔靜脈及右無名靜脈的前方有右前縱隔淋巴鏈,在上腔靜脈下端的后方和奇靜脈弓的上方有右氣管側(cè)淋巴鏈、右支氣管淋巴結(jié)及氣管分叉處淋巴結(jié);②靜脈管壁薄、無瓣膜、壓力低、順應(yīng)性良好,但上腔靜脈下段位于纖維性心包內(nèi),前面及兩側(cè)均被漿膜性心包覆蓋,因此部位較固定,移動(dòng)度較小［4］。

2 上腔靜脈與房顫的相關(guān)性

心房心肌細(xì)胞向腔靜脈壁內(nèi)的延伸,被稱為腔靜脈肌袖。劉少穩(wěn)等［5］研究了130例陣發(fā)性房顫的特點(diǎn),其中11例為上腔靜脈起源的陣發(fā)性房顫,占8.46%。Tsai等［6］對(duì)130例陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行射頻消融術(shù)時(shí),發(fā)現(xiàn)8例患者的房顫起源于上腔靜脈。Spach等［7］研究顯示,上腔靜脈和肺靜脈內(nèi)的心肌細(xì)胞是心房肌的延伸。Nathan等［8］對(duì)6種哺乳類動(dòng)物的研究表明,動(dòng)物上腔靜脈內(nèi)均有心房肌細(xì)胞的延續(xù),只是長(zhǎng)短不一,同時(shí)還發(fā)現(xiàn)上腔靜脈壁內(nèi)的肌袖比下腔靜脈明顯。Chen等［9］認(rèn)為,上腔靜脈肌袖具有排列的不均一性,其中分離的心肌細(xì)胞具有自發(fā)除極的電生理特點(diǎn)。Corrado等［10］發(fā)現(xiàn),常規(guī)隔離上腔靜脈能明顯提高陣發(fā)性房顫消融的成功率。上腔靜脈起源的房顫約占非靜脈觸發(fā)灶房顫的26%~30%,尤其多發(fā)于肥胖和呼吸睡眠暫停綜合征患者中［11-12］。方全等［13］認(rèn)為,上腔靜脈與右心房相交處是除肺靜脈外房顫的又一好發(fā)部位。Hsieh等［14］研究表明,左房肺靜脈電隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的房顫患者中,20%的患者房顫起源于上腔靜脈,而在非肺靜脈起源的房顫患者中,上腔靜脈起源的占37%。上腔靜脈電隔離能降低環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后房顫患者的復(fù)發(fā)率,并能顯著提高房顫患者環(huán)肺靜脈隔離術(shù)的消融成功率［15］。王新華等［16］發(fā)現(xiàn),對(duì)于上腔靜脈起源的房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)房顫,通過在隔離肺靜脈的同時(shí)隔離上腔靜脈,能夠破壞房顫維持的基質(zhì),從而終止房顫。因此上腔靜脈和房顫密切相關(guān),上腔靜脈通常被認(rèn)為是非肺靜脈觸發(fā)灶的最常見的房顫起源解剖部位［17］。

3 上腔靜脈促發(fā)房顫的機(jī)制

3.1 折返機(jī)制

研究表明,與肺靜脈導(dǎo)致房顫的機(jī)制相同,上腔靜脈可能也是以局灶及折返機(jī)制參與房顫的發(fā)生及維持。因?yàn)樯锨混o脈內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)有類似于竇房結(jié)的起搏細(xì)胞,并且上腔靜脈內(nèi)肌袖的各向異性是導(dǎo)致微折返及顫動(dòng)樣傳導(dǎo)的重要原因［18］。

3.2 迷走神經(jīng)機(jī)制

Schauerte等［19］通過對(duì)狗的上腔靜脈和下腔靜脈進(jìn)行射頻消融,消除心臟自主神經(jīng)支配;當(dāng)再次刺激迷走神經(jīng)時(shí),心房有效不應(yīng)期不再縮短,心房有效不應(yīng)期變異系數(shù)也不再增加,可以防止房顫的發(fā)生。另有研究指出,迷走神經(jīng)可能使上腔靜脈肌袖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,具體表現(xiàn)為心肌細(xì)胞縫隙連接通道變寬,出現(xiàn)肌溶解、線粒體空泡狀改變、閏盤扭曲斷裂［20］。心肌細(xì)胞縫隙連接通道變寬可能使細(xì)胞間出現(xiàn)電脫耦聯(lián),肌溶解可使心房某個(gè)區(qū)域出現(xiàn)異常的緩慢傳導(dǎo)和傳導(dǎo)阻滯,而閏盤扭曲斷裂可改變心肌細(xì)胞縫隙連接電阻。以上這些原因?qū)е滦募〖?xì)胞非均一性和各向異性傳導(dǎo),最終引起折返性心律失常。由此可見,上腔靜脈與迷走神經(jīng)導(dǎo)致房顫密切相關(guān)。

3.3 房性肌袖機(jī)制

房性肌袖生長(zhǎng)到上腔靜脈被認(rèn)為是房顫的起源之一［21］。Koji等［22］發(fā)現(xiàn),上腔靜脈起源的房顫患者具有更長(zhǎng)的上腔靜脈肌袖,而且上腔靜脈電位振幅更大;上腔靜脈肌袖>30 mm,上腔靜脈電位最大振幅>1.0 mm是上腔靜脈起源房顫的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子。研究證實(shí),上腔靜脈起源的房顫患者上腔靜脈肌袖長(zhǎng)于非上腔靜脈起源的房顫患者。

4 上腔靜脈起源的房顫的電生理特點(diǎn)

4.1 上腔靜脈起源房性早搏驅(qū)動(dòng)房顫的體表心電圖特征

上腔靜脈起源的房性早搏,其P波與竇性P波相似,在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)為正向。但與竇性P波相比,上腔靜脈起源的房性早搏P波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)具有較大的振幅,明顯大于竇性P波振幅;在aVR及aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波;在V1導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為正負(fù)雙向,也許與房性早搏起源位置高于竇房結(jié)、在不同導(dǎo)聯(lián)的投影與竇房結(jié)激動(dòng)存在差異有關(guān)。另外,上腔靜脈與右上肺靜脈起源房性早搏的P波形態(tài)相似,但右上肺靜脈起源房性早搏Ⅱ?qū)?lián)P波寬且伴有切跡,這有助于對(duì)兩者的鑒別［23］。

4.2 上腔靜脈起源房顫的腔內(nèi)心電圖特征

所有患者在房性早搏時(shí),均可見上腔靜脈電位躍至右心房電位之前,早于體表P′波和心房其他部位的電活動(dòng)。在規(guī)律的房性心律失常,如房性心動(dòng)過速和房撲發(fā)作時(shí),上腔靜脈電位與心房電位仍呈1∶1關(guān)系。心房?jī)?nèi)為相對(duì)規(guī)律的房性心律失常時(shí),上腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)紊亂或規(guī)律的電活動(dòng),頻率快于心房。

5 上腔靜脈起源的房顫的消融治療

5.1 射頻消融

隔離前先行上腔靜脈造影,根據(jù)造影結(jié)果確定上腔靜脈與右房交界處上方1~2 cm的位置進(jìn)行隔離。消融預(yù)設(shè)能量30 W、預(yù)設(shè)溫度43~50℃,每點(diǎn)消融30~60 s,生理鹽水灌注速度在消融時(shí)為17 mL/min、消融間歇期為2 mL/min。消融終點(diǎn)為局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅減小80%以上或上腔靜脈電位消失［24］。馬亞哲等［25］對(duì)24例房顫患者行導(dǎo)管消融,其中23例完成上腔靜脈隔離,成功率達(dá)95.8%。張其銀等［2］研究103例陣發(fā)性房顫患者,其中有13例患者行上腔靜脈電隔離+環(huán)肺靜脈電隔離消融成功,隨訪1年累計(jì)成功率達(dá)86.7%。

5.2 冷凍消融

經(jīng)患者右股靜脈送入15F FlexCath Advance鞘管至上腔靜脈,經(jīng)鞘管造影顯示上腔靜脈及其與右心房交界處的解剖部位。經(jīng)15F FlexCath Advance鞘管送入28 mm冷凍球囊及8極環(huán)形導(dǎo)管至上腔靜脈,通過中心導(dǎo)管注入造影劑至上腔靜脈,以評(píng)價(jià)冷凍球囊封堵情況,并且在后前斜位、左前斜位45°及右前斜位30°確認(rèn)冷凍球囊封堵滿意后,在右心房與上腔靜脈交界處進(jìn)行冷凍消融［26-27］。羅斌等［26］研究13例上腔靜脈起源的房顫患者,其中有10例(76.92%)患者行上腔靜脈電隔離冷凍消融成功。

6 上腔靜脈起源房顫的消融并發(fā)癥預(yù)防

為了最大限度地避免隔離上腔靜脈出現(xiàn)潛在并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)行上腔靜脈造影,以明確心房與上腔靜脈交界的解剖部位。行膈神經(jīng)起搏有助于確定膈神經(jīng)位置,從而降低膈神經(jīng)損傷的概率。在接近竇房結(jié)部位消融時(shí)宜采用低能量,溫度控制在50℃以下,以避免損傷竇房結(jié)。上腔靜脈狹窄是術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,一般是由消融能量過高、消融部位過深所致。因此,術(shù)中要嚴(yán)格控制消融能量,并且術(shù)前應(yīng)熟悉相關(guān)消融部位的解剖［28］。

綜上,房顫發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜,目前具體的機(jī)制仍不清楚。如果常規(guī)隔離環(huán)肺靜脈后,房顫仍不終止或易誘發(fā),則應(yīng)常規(guī)進(jìn)行上腔靜脈觸發(fā)灶的標(biāo)測(cè)。如誘發(fā)出房顫,則進(jìn)行針對(duì)性消融,以提高房顫患者環(huán)肺靜脈隔離的成功率并降低復(fù)發(fā)率。