深度老齡化背景下城市社區(qū)居家養(yǎng)老的治理機制

羅 津

(1.上海交通大學國際與公共事務(wù)學院;2.上海交通大學健康長三角研究院;上海 200240)

引 言

隨著人口結(jié)構(gòu)的演進，中國人口老齡化程度正進一步加深。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，1990年我國65歲以上人口約6 368萬，占總?cè)丝?.57%。根據(jù)聯(lián)合國1956年發(fā)布的《人口老齡化及其社會經(jīng)濟后果》報告中確定的劃分標準，當一個國家或地區(qū)65歲以上老年人口占總?cè)丝诒壤^7%，意味著這個國家或地區(qū)進入老齡化，當占比超過14%，則進入深度老齡化。因此，我國在2000年正式邁入老齡化社會，隨后人口老齡化進程不斷加速，2021年5月11日最新公布的第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國65歲以上老齡人口已達到1.91億，占總?cè)丝诒戎?13.5%，(1)國家統(tǒng)計局.第七次全國人口普查公告(第五號)[EB/OL].(2021-05-11)[2021-05-15].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817181.html.瀕臨深度老齡化的14%紅線(如圖1所示)。

圖1 1990—2020年我國65歲以上人口數(shù)及總?cè)丝谡急?/p>

與此同時，隨著我國1962年開始的第二次嬰兒潮人口逐步進入老年，從“十四五”開始中國老年人口將迎來快速爆發(fā)期，“未備先老、未富先老”等現(xiàn)實問題無疑將給中國的整個養(yǎng)老服務(wù)體系帶來巨大挑戰(zhàn)。積極應(yīng)對人口老齡化、促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)全面健康發(fā)展，對“十四五”和更長時期中國經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展都具有重大和深遠的意義。

黨和國家為積極應(yīng)對人口老齡化做出全方位的部署。2011年，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2011〕28號)(2)國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知[EB/OL].(2011-09-23)[2021-05-11].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2011-09/23/content_6338.htm.指出：“要建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系?！秉h的十九屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二三五年遠景目標的建議》(3)中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二三五年遠景目標的建議[EB/OL].(2020-11-03)[2021-05-11].http：//www.gov.cn/zhengce/2020-11/03/content_5556991.htm.中正式提出將實施積極應(yīng)對人口老齡化作為國家戰(zhàn)略，并提出要“健全基本養(yǎng)老服務(wù)體系，發(fā)展普惠型養(yǎng)老服務(wù)和互助性養(yǎng)老”，“構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。

盡管有國家政策支持且市場潛力巨大，但中國現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建與發(fā)展卻舉步維艱。從市場端看，一方面，在中國“未富先老”的社會背景、崇尚節(jié)儉文化和為子女著想的傳統(tǒng)思想等一系列因素的影響下，市場真實需求嚴重不足；(4)王瓊.城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求及其影響因素：基于全國性的城市老年人口調(diào)查數(shù)據(jù)[J].人口研究,2016(1)：98-112.而另一方面，基于服務(wù)需求主體的調(diào)研又反映出現(xiàn)有大部分養(yǎng)老機構(gòu)存在體量小、床位不足、服務(wù)內(nèi)容單一、服務(wù)方式固定、成本相對較高等問題。(5)王杰秀,安超.我國大城市養(yǎng)老服務(wù)的特點和發(fā)展策略[J].社會政策研究,2019(4)：58-82.總之，現(xiàn)階段養(yǎng)老市場供需匹配的結(jié)構(gòu)性矛盾較為突出。(6)丁志宏,王莉莉.我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)均等化研究[J].人口學刊,2011(5)：83-88.從家庭端看，盡管受到傳統(tǒng)文化影響，以往子女在為老人提供經(jīng)濟保障和照護服務(wù)等家庭支持方面發(fā)揮極為重要的作用，(7)劉愛玉,楊善華.社會變遷過程中的老年人家庭支持研究[J].北京大學學報(哲學社會科學版),2000(3)：59-70.但隨著數(shù)量龐大的第一代獨生子女的父母陸續(xù)步入老年，單獨依靠家庭力量已經(jīng)難以承擔對老年人晚年照料的責任，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能迅速削弱，基于家庭邏輯的養(yǎng)老服務(wù)也面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。(8)楊立雄,余舟.多重制度邏輯下的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究[J].南京社會科學,2018(6)：67-74.基于此，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)勢開始凸顯，該模式以居家為基礎(chǔ)，以社區(qū)為依托，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入正規(guī)的服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)志愿者和社會支持網(wǎng)絡(luò)共同提供社會化服務(wù)，(9)童星.發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)以應(yīng)對老齡化[J].探索與爭鳴,2015(8)：69-72.既能充分利用社區(qū)公共資源為相對較大的社區(qū)范圍內(nèi)的老人提供照護和支援，(10)黃少寬.國外城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的特點[J].城市問題,2013(8)：83-88.又可以滿足大部分老人繼續(xù)生活在原有家庭或熟悉環(huán)境的需求，(11)陳玉蘭,吳憂,林思勤.成都市中老年人社會支持與養(yǎng)老方式選擇調(diào)查[J].醫(yī)學與社會,2016(1):65-68.是中國未來養(yǎng)老服務(wù)體系全面健康發(fā)展過程中值得深入探究和廣泛應(yīng)用的重要模式和組成部分。

通過對已有文獻梳理發(fā)現(xiàn)，中國學者已針對社區(qū)居家養(yǎng)老的相關(guān)問題進行了多方面的研究。開展社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老之間的比較與選擇是研究熱點之一，俞賀楠等認為三者之間需要有機結(jié)合，而在以核心家庭為主流家庭結(jié)構(gòu)背景的當下，家庭養(yǎng)老會逐漸地向社會化過渡，對社區(qū)養(yǎng)老的需求會逐漸增多。(12)俞賀楠,王敏,李振.我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式的出路研究[J].河南社會科學,2011(1)：202-205.程欣研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)和政府支持程度高低分別對老人選擇社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老的模式有顯著影響。(13)程欣.居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機構(gòu)養(yǎng)老：基于社會支持的影響研究[J].統(tǒng)計與管理,2020(8)：84-90.同時，由于中國的社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系主要借鑒西方發(fā)達國家社區(qū)照顧(Community Care)的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗，(14)景天魁.創(chuàng)建和發(fā)展社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系[J].蘇州大學學報(哲學社會科學版),2015(1)：29-33.部分學者針對社區(qū)養(yǎng)老模式在美、法、德等地的發(fā)展情況和未來趨勢進行研究，指出中國未來社區(qū)養(yǎng)老模式的發(fā)展還要健全相關(guān)法律體系，建立政府主導(dǎo)下的多元主體參與機制，走職業(yè)化、專業(yè)化道路。(15)陳玉光.社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)：國際經(jīng)驗與基本路徑[J].新視野,2013(2)：76-78.除此之外，目前已有較多文獻采用質(zhì)性或量化研究方法嘗試分析社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求、供給及其影響因素，調(diào)查包含上門看病、上門護理、康復(fù)治療、陪同看病、聊天解悶、服務(wù)熱線、法律援助、協(xié)助購物等涉及物質(zhì)和精神層面的主要需求，而身體機能、傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟社會地位、家庭成員結(jié)構(gòu)及關(guān)系等因素則在不同程度上對社區(qū)居家養(yǎng)老需求以及服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響。(16)黃藝紅,劉海涌.城市老年人服務(wù)需求的實證研究[J].北華大學學報(社會科學版),2006(2)：89-93.因此，在構(gòu)建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系時必須充分考慮不同服務(wù)和不同地區(qū)的需求特征，以便提供更有針對性的養(yǎng)老服務(wù)。隨著相關(guān)研究的不斷深入，近年來學術(shù)界也開始從政治學和公共政策理論視角探討社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系。姜玉貞研究認為，針對政府、社會組織和市場等多元供給主體的治理困境，主要是要正確界定好它們的主體角色和具體職能，并構(gòu)建好緊密且良性的合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。(17)姜玉貞.社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體治理困境及其應(yīng)對[J].東岳論叢,2017(10)：45-53.基于前述研究，封鐵英和馬朵朵創(chuàng)新性地構(gòu)建了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)包容性發(fā)展理論框架，并選取互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用、社會資本引入、養(yǎng)老服務(wù)圈打造等典型案例來驗證該理論框架的實踐成效。(18)封鐵英,馬朵朵.社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)如何包容性發(fā)展?一個理論分析視角[J].社會保障評論,2020(3)：77-89.

從實踐角度來看，當前中國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給主要是“自上而下”的推行模式，覆蓋人群單一，服務(wù)模式主要停留在政府買單的階段，市場化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)相對滯后?！笆奈濉逼陂g中國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展將進入快車道，供需結(jié)構(gòu)矛盾、資源分配不均、質(zhì)量效益不高等問題亟待解決。毋庸置疑，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的模式能夠兼具家庭環(huán)境和機構(gòu)專業(yè)性，其規(guī)模化效應(yīng)在滿足大量老年人就近養(yǎng)老服務(wù)需求的同時，還能彌補傳統(tǒng)機構(gòu)養(yǎng)老覆蓋面窄、經(jīng)營成本高等現(xiàn)實問題?？紤]到上述特性，本文基于對現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的問題剖析，結(jié)合規(guī)模經(jīng)濟理論和自然壟斷理論探討社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)勢，以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)作為準公共物品的視角切入，嘗試構(gòu)建政府、社會與市場多元供給主體共同治理模式，以實現(xiàn)公平、效率與質(zhì)量三者的平衡，為中國未來社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化提供理論支持和實踐參考。

一、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的困境

一是養(yǎng)老服務(wù)供給端的認知存在誤區(qū)。長期以來，中國有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展規(guī)劃和規(guī)范性文件中都采取如下表述：“建立居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系。”各地政府則根據(jù)這三種養(yǎng)老服務(wù)模式服務(wù)人口所占老年人口的百分比來制定本地養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，例如上?！?073”模式(居家養(yǎng)老占90%、社區(qū)養(yǎng)老占7%、機構(gòu)養(yǎng)老占3%)、北京“9064”模式、武漢“9055”模式等，并簡單地將對應(yīng)老年人口7%、6%、5%的社區(qū)養(yǎng)老床位和服務(wù)人員配比作為政府投入的重點和工作考核指標。(19)龔志文,李丹.從模式到服務(wù)：城市社區(qū)養(yǎng)老認知的重構(gòu)：超越養(yǎng)老模式,從養(yǎng)老服務(wù)的角度深化養(yǎng)老服務(wù)體系[J].河南社會科學,2020(11)：115-124.事實上，由于受到土地、資金等因素限制，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能夠提供的養(yǎng)老床位總量是極其有限的，社區(qū)真正應(yīng)該扮演的角色是作為嫁接居家養(yǎng)老服務(wù)供需雙方的平臺，協(xié)調(diào)各類社會資源進入平臺為生活在社區(qū)和家庭中的老人提供全方位的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，同時提供民營機構(gòu)無法提供的可覆蓋全體社區(qū)老人的部分公共服務(wù)。

二是政府與市場之間的權(quán)責邊界、合作機制尚未厘清。從成本和效率角度來看，在搭建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)平臺的過程中政府原本應(yīng)大力推動多元主體對養(yǎng)老服務(wù)的參與和供給，但研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實中更多的做法是沿用傳統(tǒng)行政管理思維。盡管我國正逐漸從管制型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變，項目制政府購買社會服務(wù)也逐步成為基層政府治理的重要手段，(20)陳堯,馬夢妤.項目制政府購買的邏輯：誘致性社會組織的“內(nèi)卷化”[J].上海交通大學學報(哲學社會科學版),2019(4)：108-119.但在街道和社區(qū)養(yǎng)老層面，基層政府仍會有取代老人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)平臺、日間照料中心等進行功能選擇與設(shè)計的情況。更為常見的是設(shè)定相應(yīng)標準來篩選養(yǎng)老服務(wù)的市場供給主體，這種模式在很大程度上阻礙了各類主體參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)平臺的積極性。與此同時，在平臺建設(shè)初期政府往往會借助政策工具(一次性建設(shè)補貼或運營補貼)等來引導(dǎo)市場主體積極參與，而后期如何平衡市場主體的逐利性與基本服務(wù)供給仍是個難題。此外，當前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中政府積極倡導(dǎo)購買服務(wù)及通過公建民營、民辦公助等方式實現(xiàn)與市場的合作，但具體合作模式、內(nèi)容、機制尚不明確或在執(zhí)行過程中存在政策較難落實到位的現(xiàn)象，雙方難以形成長期共贏的發(fā)展格局。

三是社會力量進入社區(qū)從事養(yǎng)老服務(wù)的市場秩序尚未理順。從普遍意義上而言，單個社區(qū)對養(yǎng)老服務(wù)的市場需求相對有限，而考慮到養(yǎng)老服務(wù)主體所需承擔的責任和風險，大量的民營養(yǎng)老機構(gòu)，尤其是知名品牌養(yǎng)老機構(gòu)進入意愿不足。在這種情況下，中小家政公司或?qū)嵙^弱的養(yǎng)老機構(gòu)往往無序進入社區(qū)，導(dǎo)致規(guī)模本來不大的社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老市場被無序分割，且每家養(yǎng)老機構(gòu)也只能勉強生存甚至難以為繼?；诖?，各家機構(gòu)都難以建立具有規(guī)模效應(yīng)的服務(wù)站點和配置數(shù)量充足的服務(wù)人員，服務(wù)響應(yīng)能力嚴重不足且質(zhì)量難以保證。而政府主管部門也有苦衷，如果限制單個區(qū)域或社區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)進入數(shù)量，也可能有助長壟斷的嫌疑。

二、建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系兩個支柱的理論依據(jù)

從現(xiàn)實情況來看，中國未來養(yǎng)老服務(wù)的主要供給必然要以社區(qū)為中心。盡管“9073”模式、“9064”模式、“9055”模式等不同的提法中居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的比例有一定差異，但機構(gòu)養(yǎng)老的占比是3%—5%，另外90%的居家養(yǎng)老和5%—7%的社區(qū)養(yǎng)老合計占比則高達95%—97%。而通過對居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老兩種模式的具體需求特征進行分析，我們認為將上述兩種模式進行嚴格的比例區(qū)分是不必要的。以上海的“9073”模式為例，隨著規(guī)模龐大的第一代獨生子女的父母步入老年，以及越來越多的高齡老人存量積累，90%的居家養(yǎng)老對象完全由老人自我照料或子女照料，已經(jīng)難以為繼。這90%的所謂居家養(yǎng)老對象對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求已經(jīng)越來越迫切，未來“9073”模式中的“90”和“7”事實上已經(jīng)不宜再做區(qū)分。也就是說，如果將機構(gòu)養(yǎng)老的比例確定為3%的話，未來社區(qū)支持下的居家養(yǎng)老服務(wù)比例應(yīng)當是97%。而現(xiàn)有的“9073”模式中社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)僅對應(yīng)7%的老人，其余90%的老人被排除在外顯然是不合適的，他們并非不需要服務(wù)，而只是在需要養(yǎng)老支持的程度上存在差異。

未來隨著全國人均預(yù)期壽命的延長，高齡老人、獨居老人和失能失智老人的比例也會隨之上升。為適應(yīng)這種趨勢，我們認為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)必須建立起兩個強有力的支柱：一個是社區(qū)(代表政府)提供的具有較大強度的覆蓋全體老人的準公共養(yǎng)老服務(wù)；另一個是由養(yǎng)老機構(gòu)提供的規(guī)范化和具有品牌保障的市場化專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，且上述兩者間應(yīng)形成有效的互補和聯(lián)動機制。

1.對國際形勢進行了新判斷。報告指出：“世界多極化、經(jīng)濟全球化深入發(fā)展，文化多樣化、社會信息化持續(xù)推進，科技革命孕育新突破，全球合作向多層次全方位拓展，新興市場國家和發(fā)展中國家整體實力增強，國際力量對比朝著有利于維護世界和平方向發(fā)展，保持國際形勢總體穩(wěn)定具備更多有利條件?！保?］“同時，世界仍然很不安寧。國際金融危機影響深遠，世界經(jīng)濟增長不穩(wěn)定不確定因素增多，全球發(fā)展不平衡加劇，霸權(quán)主義、強權(quán)政治和新干涉主義有所上升，局部動蕩頻繁發(fā)生，糧食安全、能源資源安全、網(wǎng)絡(luò)安全等全球性問題更加突出。”［1］

(一)政府提供社區(qū)養(yǎng)老準公共服務(wù)的理論依據(jù)

依照公共物品理論，可根據(jù)競爭性和排他性來進行分類。排他性指的是某個體或群體消費某物品可排除其他個體或群體使用該物品；而競爭性指的是每增加一個人使用某物品都會減少其他人對該物品的使用。狹義的公共物品(純公共物品)必須同時嚴格滿足非競爭性和非排他性。而現(xiàn)實中有許多物品雖不能嚴格滿足上述兩個特性，但卻具有它們的部分屬性。從競爭性角度看，對于某些物品的消費，增加額外的消費者對其他消費者的消費水平雖有影響，但這種影響很小；或者增加消費者的邊際成本雖不為零，但在一定的范圍內(nèi)邊際成本增加很小。從排他性角度看，某些物品的消費雖然不是完全沒有排他性，但要排除他人需要很高的成本，或者排除他人沒有更大的經(jīng)濟意義(例如在一定范圍內(nèi)有過剩產(chǎn)能或服務(wù)能力尚有冗余)。對于這樣的物品，在經(jīng)濟學上可稱為準公共物品。

按照上述界定，社區(qū)內(nèi)的部分養(yǎng)老服務(wù)基本具備準公共物品的特點。首先，在社區(qū)提供的部分養(yǎng)老服務(wù)雖具有競爭性，但競爭性比較小。原因在于在空間范圍和服務(wù)基礎(chǔ)人口規(guī)模相對固定的社區(qū)內(nèi)，養(yǎng)老服務(wù)的信息平臺或軟件基本不會超出負荷，甚至還具有顯著的網(wǎng)絡(luò)外部性，即使用的人越多越有效率。例如，智慧居家養(yǎng)老信息化服務(wù)管理平臺、老人參與和互動式的知識講座和文娛活動等養(yǎng)老服務(wù)，根本不存在超出社區(qū)內(nèi)的服務(wù)能力，反而是基于有效用戶數(shù)據(jù)量的擴大能在后臺不斷優(yōu)化軟件并改進服務(wù)質(zhì)量。而社區(qū)內(nèi)的部分養(yǎng)老服務(wù)硬件如緊急救援設(shè)施、休閑娛樂、康復(fù)鍛煉設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等大多數(shù)時候不僅不會超出負荷，反而是利用不足或閑置。至于大量的、高頻度的、持續(xù)性的為老人一對一的具體生活照料服務(wù)，因為其屬于私人物品的供給范圍則需要通過市場化途徑來提供，下文會做專門分析。

其次，在社區(qū)內(nèi)提供的部分養(yǎng)老服務(wù)不具有排他性，或者雖具有排他性，但排他性比較小。例如，隨著中心城區(qū)人口老齡化程度的進一步加深，許多小區(qū)逐步進行整體的適老化改造(家庭以外)，小區(qū)內(nèi)建設(shè)的供老人鍛煉的場地和器材、老年活動室等資源要為一部分老人服務(wù)而排除另一部分老人是比較困難的。更為重要的是，由于老人的總體收入低，消費能力和消費意愿弱，并且需求分散或零碎，社區(qū)范圍內(nèi)許多為老服務(wù)產(chǎn)品的消費者剩余和生產(chǎn)者剩余都比較低，私人供給不足。例如，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心因為需求不足且單位毛利較低往往很難實現(xiàn)盈利。

因此，社區(qū)內(nèi)大量分散的、有需求而無市場的為老服務(wù)都具有準公共物品性質(zhì)，這些服務(wù)雖不是必須由政府提供，但明顯由政府提供更為合適。

(二)養(yǎng)老機構(gòu)提供社區(qū)市場化養(yǎng)老服務(wù)的方式及其理論依據(jù)

除了適合由政府以準公共物品形式提供的資源和服務(wù)以外，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)更多的是以家政需求形式為主的服務(wù)，此類服務(wù)則以市場化途徑提供更為合適。但現(xiàn)實中最大的癥結(jié)是社區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老的私人需求異常分散且缺乏規(guī)律性而無法實現(xiàn)標準化。普通形式的家政服務(wù)是有規(guī)律的，因此可以實現(xiàn)標準化。例如，一個家庭每周需要2次，每次3個小時的衛(wèi)生清潔類服務(wù)，則可以和家政服務(wù)人員約定好固定時間，且服務(wù)效果也是可檢驗的，即打掃得是否干凈。這樣家政公司或服務(wù)人員就可將接到的服務(wù)訂單基于距離遠近和時間安排進行統(tǒng)籌得以實現(xiàn)最優(yōu)化，因此一個勤勞的家政鐘點工幾乎可達到每天十小時以上的有效服務(wù)時間。

但養(yǎng)老服務(wù)完全不同。雖然部分身體條件尚可的老人服務(wù)需求與一般家政服務(wù)相似，比如打掃衛(wèi)生、洗衣做飯等家政服務(wù)，但更多的老人服務(wù)需求是不確定的。例如，子女不在身邊的老人突然生病或摔傷需要送醫(yī)院，獨居老人在約定上門的時間內(nèi)睡著了叫不開門，等等。這些分散的、無法標準化的，甚至效果難以評估的服務(wù)在家政市場一般無人愿意接單，因為交易成本太高且風險較大。一個鐘點工從事標準的家政服務(wù)每天可達到十個小時的有效服務(wù)時間，而針對無法事前精準規(guī)劃的養(yǎng)老服務(wù)，那么可能有效時間只能達到六個小時。因此，為解決此類政府不能提供，民營機構(gòu)又不愿提供的養(yǎng)老服務(wù)難題，必須尋求新的途徑。

通常情況下，一個規(guī)模較大的社區(qū)內(nèi)分散的養(yǎng)老服務(wù)需求總量尚能支撐一家養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)供給。但如果沒有統(tǒng)一的規(guī)劃，在短期內(nèi)或許會進入兩家以上的機構(gòu)。這種競爭在理論上固然有利于避免壟斷并提高社會福利，但結(jié)果可能因為需求不足導(dǎo)致各家機構(gòu)均出現(xiàn)虧損而無法持續(xù)經(jīng)營。通常認為，一個行業(yè)內(nèi)短期虧損并不是問題，因為市場自然會逼著成本高或服務(wù)質(zhì)量差的企業(yè)退出，從而實現(xiàn)供需均衡。但養(yǎng)老行業(yè)在一定程度上并不適合這種市場的自發(fā)調(diào)節(jié)，尤其是在一個個相互獨立的社區(qū)內(nèi)部。原因在于，老人的服務(wù)路徑依賴比較明顯，服務(wù)機構(gòu)頻繁更換的交易成本高昂。因此，對于社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)供給，允許一家機構(gòu)有條件的自然壟斷應(yīng)是一個次優(yōu)的方案，且事實上最優(yōu)方案僅在理論上存在。

當一家企業(yè)能以低于多家企業(yè)的成本為市場供給一種物品或服務(wù)時，我們通常認為該行業(yè)存在自然壟斷。(21)曼昆.經(jīng)濟學原理：微觀經(jīng)濟學分冊[M].7版.梁小民，梁礫,譯.北京：北京大學出版社，2020：305.自然壟斷存在的一個重要原因是規(guī)模經(jīng)濟或范圍經(jīng)濟在一定條件下會發(fā)揮作用。其中規(guī)模經(jīng)濟的產(chǎn)生源于一些行業(yè)存在大量的固定成本，如自來水、電力供應(yīng)、固定電話等成本。但企業(yè)的單位生產(chǎn)成本會隨著總產(chǎn)量的增加而趨于下降，原因在于當企業(yè)的產(chǎn)量增加時，固定成本就會被逐漸攤薄。在某些情況下，企業(yè)并不是采取提供單一產(chǎn)品或服務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營模式來獲得規(guī)模經(jīng)濟優(yōu)勢，而是采取相關(guān)多元化經(jīng)營，由一家企業(yè)生產(chǎn)多種產(chǎn)品或提供多種服務(wù)的成本低于幾家企業(yè)分別提供它們的成本。范圍經(jīng)濟的背后原因是聯(lián)合生產(chǎn)可以共同利用相同的生產(chǎn)要素或設(shè)備(設(shè)施)，等等。

在一個社區(qū)內(nèi)，養(yǎng)老服務(wù)需求總量基本是固定且相對有限的。如果進入多家機構(gòu)提供社區(qū)內(nèi)的居家養(yǎng)老服務(wù)，且每家機構(gòu)都建一套相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施，如服務(wù)站點用房、專用搶救設(shè)備(設(shè)施)、通訊呼叫設(shè)施，再加上最低的固定值守人員，會大幅增加固定成本?；谶@種特殊情況，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的私人供給中允許自然壟斷經(jīng)營是一條可取的途徑。

三、社區(qū)居家養(yǎng)老供給的機制設(shè)計

上文的分析表明，社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)供給需要兩個支柱來共同承擔：由政府以準公共物品形式提供的覆蓋全體老人的非營利一般服務(wù)，以及由民營養(yǎng)老機構(gòu)以自然壟斷形式提供的家庭生活照料服務(wù)，兩者形成合力。但這對管理者是一個很大的挑戰(zhàn)，必須有科學的機制設(shè)計。

對于第一個支柱，即由政府提供養(yǎng)老準公共物品，首先需要界定清楚社區(qū)內(nèi)的居家養(yǎng)老服務(wù)哪些應(yīng)當由政府提供，政府有多大能力來提供。需要明確的是，建立第一支柱的目的如下：一是以全覆蓋的形式提供對所有老人的一般服務(wù)，包括那些既無競爭性又無排他性，或競爭性與排他性很弱的，民營養(yǎng)老機構(gòu)不愿提供的，但有廣泛社會經(jīng)濟意義的養(yǎng)老公共服務(wù)；二是降低或分攤第二支柱，即民營機構(gòu)提供面向老人生活照料服務(wù)的成本，提高他們進入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的意愿。非常重要的是，第一支柱不能對第二支柱產(chǎn)生擠出效應(yīng)。

根據(jù)社區(qū)現(xiàn)有資源以及未來政府養(yǎng)老財政在社區(qū)投入的需要和可能性，我們認為政府提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容如表1所示。

表1 政府提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容

另一個支柱，即由民營養(yǎng)老機構(gòu)通過自然壟斷提供社區(qū)居家養(yǎng)老中的生活照料服務(wù)會面臨經(jīng)濟學中政府對自然壟斷管制的悖論。如果政府對其聽之任之，民營養(yǎng)老機構(gòu)可能會因其壟斷地位收取高額費用。如果對其進行價格規(guī)制，按照經(jīng)濟學原理要求自然壟斷企業(yè)按邊際成本定價，但由于自然壟斷行業(yè)的平均總成本遞減，這意味著邊際成本低于平均總成本，企業(yè)將因虧損而退出該行業(yè)。此時政府只有對企業(yè)損失進行某種補貼才能將其留在市場內(nèi)，但政府是否有相應(yīng)的財力進行補貼以及如何避免補貼帶來的不公平將成為較大挑戰(zhàn)。因此，針對民營機構(gòu)提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)必須允許自然壟斷企業(yè)按與邊際成本有一定背離的價格提供服務(wù)，但政府部門或街道需要定期進行價格聽證，以保證價格保持一定范圍內(nèi)的公正性，可詳細借鑒政府對供水、供電、供氣等自然壟斷行業(yè)進行規(guī)制的成功模式。

考慮民營機構(gòu)在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中可能存在的資源優(yōu)勢及成本和效益問題，我們認為民營機構(gòu)提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的模式應(yīng)以內(nèi)嵌性的社區(qū)綜合為老服務(wù)中心為主，具體服務(wù)內(nèi)容如表2 所示。

表2 民營機構(gòu)提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容

上述對兩個支柱的特點和功能的界定表明，政府通過準公共物品形式提供部分私人不愿提供的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不僅直接將一般養(yǎng)老服務(wù)的范圍覆蓋到所有老人，而且降低了民營機構(gòu)在社區(qū)內(nèi)提供其他養(yǎng)老服務(wù)的成本。與此同時，通過允許民營養(yǎng)老機構(gòu)在社區(qū)內(nèi)通過自然壟斷形式提供老人的生活照料等服務(wù)，并對其價格加以規(guī)制和監(jiān)督，使兩個支柱相互補充、相互支撐，能有效化解社區(qū)居家養(yǎng)老的難題。

結(jié) 論

隨著新中國成立后第二波嬰兒潮人口逐步退休，以及第一代獨生子女的父母進入大規(guī)模退休階段，中國的養(yǎng)老壓力突然增加并將在高峰持續(xù)至少三十年。未來大約只有5%的老人進入機構(gòu)養(yǎng)老，而其余95%以上的老人將選擇在社區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老。但現(xiàn)有的社區(qū)對居家養(yǎng)老的服務(wù)和支撐能力還比較薄弱，亟待建立有效的機制來提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力。

本文的分析表明，一方面，社區(qū)內(nèi)部需求分散、競爭性和排他性都比較弱的養(yǎng)老服務(wù)基本具備準公共物品的特點，由社區(qū)代表政府提供較為合適，這是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的一個支柱。另一方面，社區(qū)居家養(yǎng)老中大量的老人生活照料及基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當由養(yǎng)老機構(gòu)進入社區(qū)以私人物品的形式提供。但由于社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老需求規(guī)模的限制，宜采取自然壟斷形式進行經(jīng)營，這是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的另一支柱。為避免壟斷帶來的效率損失，需對提供服務(wù)的民營機構(gòu)進行價格規(guī)制，同時定期評估其服務(wù)質(zhì)量。

第一支柱(社區(qū)養(yǎng)老公共服務(wù))，主要提供養(yǎng)老公共服務(wù)信息平臺、社區(qū)養(yǎng)老設(shè)備設(shè)施、老人危急救援、養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、社區(qū)老人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老志愿者服務(wù)對接，等等。同時，其另一個重要作用則是要降低第二支柱，即民營養(yǎng)老機構(gòu)在社區(qū)內(nèi)的服務(wù)成本，尤其不能對第二支柱產(chǎn)生擠出效應(yīng)。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的兩大支柱應(yīng)充分形成互相補充、互相支撐與協(xié)同的關(guān)系。