從肝風入絡探討偏頭痛相關缺血性卒中

宋婷 唐賽雪 徐胤聰

摘要 偏頭痛與卒中存在相關性，尤其是缺血性卒中。從中醫(yī)學角度探討偏頭痛與缺血性卒中的相關性，認為偏頭痛相關缺血性卒中病位在肝，急性期發(fā)病當責之氣機逆亂，與肝密切相關，肝風入絡為其核心病機，病久腦絡瘀滯、腦髓失榮為其最終病理轉歸。

關鍵詞 偏頭痛;缺血性卒中;肝風入絡;肝風;絡脈;氣機逆亂;腦髓;腦絡

Abstract Migraine is related to stroke，especially ischemic stroke.This paper analyzed the pathogenesis of migraine related ischemic stroke from the perspective of traditional Chinese medicine（TCM）.It is found that the location of migraine related ischemic stroke is in the liver while acute stage is due to the disorder of qi movement which closely related to liver.Liver wind invading collaterals is its core pathogenesis，and the final pathological outcome is cerebral collateral stasis and brain marrow deprived of nourishment.

Keywords Migraine; Ischemic stroke; Liver wind invading collaterals; Liver wind; Collaterals; Disorder of qi movement; Brain marrow; Cerebral collateral

中圖分類號：R255.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.015

偏頭痛是神經系統(tǒng)常見病之一，發(fā)作性中重度、搏動樣的偏側頭痛是其臨床特征，發(fā)病率高達11%～15%，研究表明偏頭痛與卒中存在相關性，缺血性卒中與先兆性偏頭痛關系尤為密切，偏頭痛與卒中關系的深入研究至關重要，現代醫(yī)學對偏頭痛相關缺血性卒中發(fā)病機制、二者之間的相關性、治療以及預防等尚不明確[1]。中醫(yī)學將偏頭痛歸于“內傷頭痛”范疇，將缺血性卒中歸于“中風病”范疇，二者發(fā)病均與肝關系密切。我們試從“肝風入絡”角度探討偏頭痛相關缺血性卒中，以期對臨床辨治偏頭痛相關缺血性卒中提供思路與方法。

1 偏頭痛與缺血性卒中發(fā)病的相關性

偏頭痛患者發(fā)生的缺血性卒中可以歸為“與偏頭痛共存的其他原因性腦梗死”。研究表明，偏頭痛患者腦卒中風險增加，尤其是伴有先兆的年輕女性（<45歲），《中國腦血管病一級預防指南2019》明確將偏頭痛作為腦血管病危險因素之一[2]。一項大型隊列研究報道，偏頭痛患者缺血性卒中風險增加2.26倍，出血性卒中風險增加1.94倍[3]。

醫(yī)學影像及遺傳學相關證據提示，偏頭痛與缺血性卒中之間存在相關性。偏頭痛患者影像學上常存在腦白質高信號、亞臨床腦梗死灶，其特點為多發(fā)的小病灶，多位于深部腦白質及腦室旁。但具體因果關系及其病理生理機制尚不清楚，可能機制包括：應用偏頭痛藥物如曲普坦，不健康生活方式如飲酒、肥胖，內皮功能障礙和凝血異常，皮質擴散抑制等[4]。

2 偏頭痛病位在肝，肝風內動為發(fā)作期之關鍵病機

2.1 偏頭痛病位在肝

2.1.1 偏頭痛的發(fā)病特點與肝風關系密切 偏頭痛反復發(fā)作的特點與“風”性相合。風為陽邪，易襲陽位，偏頭痛發(fā)作時，其病位或左或右、卒發(fā)卒止、作止無常，與風性善行數變特點相應?！妒備洝分刑岬健捌^痛之狀，由風邪客于陽經”，可見風邪是偏頭痛的主要致病因素。崔應麟等[5]從“象思維”的角度出發(fā)，以“發(fā)無定時，來去迅猛，忽作忽止，作止無?！睘閼{，認為本病的基本特征是風證?？梢?，偏頭痛發(fā)作特點與風相關，主要責之于內風?！帮L氣通于肝”，《素問·五運行大論》提到“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝”。《類證治裁》提到“風依于木，木郁則化風”，故偏頭痛反復發(fā)作責之肝風內擾。

2.1.2 偏頭痛之視覺先兆癥狀責之于肝 典型偏頭痛發(fā)作時常伴有視覺先兆癥狀，如視物變形、閃光、波紋等視覺異常癥狀，《黃帝內經》提到肝開竅于目，視物異常與肝相關?！鹅`樞·五閱五使》曰：“目者，肝之官也?！薄端貑枴の宀厣伞吩疲骸案问苎芤??！薄鹅`樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！备沃獨庋浣浢}上注于目，使其發(fā)揮視覺作用，反之，肝之病變，影響到目竅，則會出現視物異常。正如《醫(yī)宗必讀》所云：“深而久者，名為頭風。頭風必害眼者，經所謂東風生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風動則邪害空竅也?！薄读鴮氈吾t(yī)案·肝火》亦提到：“木火上竄，則頭痛目眩?！?/p>

2.1.3 偏頭痛病位與肝、膽經循行相關 典型偏頭痛部位多在頭之兩側，或左或右，與肝、膽經循行相關。肝、膽之經脈布及前額、兩側及巔頂。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃屬肝絡膽……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔，其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內?！薄澳懽闵訇栔}，起于目內眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。”頭側為少陽膽經循行之部位，足厥陰肝經循脅上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔，與足少陽膽經相表里。《脈經·頭痛》認為“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”?！杜R證指南醫(yī)案·頭痛》云：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆為陽氣窒塞，濁邪得以上踞，厥陰之風火乃能逆上作痛。故頭痛一癥，皆由清陽不升，風火乘虛上入所致?！备瓮ㄟ^督脈影響于頭腦，如張錫純指出：“肝腎充足，則自脊上達之，督脈必然流通，督脈者又腦髓神經之所也?！倍矫}為陽脈之海，總督一身之陽經，其分布及頭項、巔頂和頭側等處。這些內在經脈的客觀聯系，構成了頭和肝密切聯系的基礎。清·懷遠在《古今醫(yī)徹》中說“頭風之疾，乃本肝經而作”，就是從經絡角度論述的。《醫(yī)學心悟·卷三》提到：“眉棱骨痛，或眼眶痛，俱屬肝經。”

2.1.4 偏頭痛發(fā)病之性別特點與肝相關 偏頭痛存在性別差異，女性偏頭痛的發(fā)病率明顯高于男性。相關研究表明，女性偏頭痛患病率約為男性的2～4倍，經期偏頭痛占女性偏頭痛的60%以上，多于月經期或月經前1～7 d或月經后1～2 d發(fā)作，其中性激素的波動被確定為一個誘發(fā)因素。經期偏頭痛，中醫(yī)稱之為“經行頭痛”，其發(fā)作與肝相關。女子以肝為本，以血為用，《柳寶詒醫(yī)案·婦人》提到：“陰氣不足，不能滋潤肝木，則木火易生?！薄杜葡煞健吩疲骸胺蚋螌倌荆渲杏谢?，舒則通暢，郁則不揚。經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生?！毙薪浧陂g，肝血下注血海，肝血不足，肝木失于滋潤濡養(yǎng)，肝氣不和，木旺生風，肝風上擾，發(fā)為頭痛。魏燕飛[6]提出經期偏頭痛從肝論治，用疏肝活血法治療月經期偏頭痛療效確切。

綜上所述，從偏頭痛反復發(fā)作性、視覺先兆、性別差異的臨床特點及其典型發(fā)作部位可以看出，偏頭痛病位在肝，與肝風、肝血、肝經關系密切。

2.2 偏頭痛急性發(fā)作期責之肝風內動

2.2.1 肝風病機內涵 肝風亦稱肝風內動，是體內陽氣亢逆變動而形成的一種病理狀態(tài)，與肝木郁悖有關[7]。肝風的產生與肝失疏泄相關。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，有疏通、宣泄和升發(fā)的生理功能;肝失疏泄，氣機失調，則易化火化風?！读鴮氃r醫(yī)論醫(yī)案》指出：“木性化風，風木不和，則上越而為肝風之病?！薄额愖C治裁》提到：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆。”《吳中珍本醫(yī)籍四種·繆松心醫(yī)案》謂：“肝氣郁勃化風?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》言：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風也?！笨傊物L責之于肝失疏泄，肝木失和。

肝體陰而用陽，肝風內動與肝陰、肝血亦相關。肝藏血，《血證論》提到：“至其所以藏血之故，以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝臟為少陽相火寄居之地，賴陰血之濡養(yǎng)而得以生發(fā)條達，若有陰血虧損，則龍雷不潛，相火升騰。陰血不足往往導致陰虛陽亢或血虛肝旺之肝陽上亢頭痛，亦可產生陰（血）虛風動或肝陽化風、上擾清空之頭痛?！读x四家醫(yī)案·評選靜香樓醫(yī)案》提到：“肝不柔而風動?！备侮幉蛔?，肝失調柔，陰虛無以制約亢陽，陽亢化風。此外，肝風的形成與火熱、痰濁、瘀血等病理要素亦相關。劉渡舟教授提出，“凡人七情過極，五志之火內發(fā)……陽氣盛則化火動風”[8]。秦子茹[9]指出陽明火熱是肝風內動的來源之一，陽明虧虛，易生痰熱，土虛木橫，導致肝風內動。痰、瘀生成日久，化熱化火，引動肝陽，肝陽偏亢化風。

2.2.2 肝風內動，絡脈絀急發(fā)為頭痛 現代醫(yī)家大都認為偏頭痛急性發(fā)作期病機為肝風內動，絡脈絀急。丁元慶教授指出：偏頭痛病位主要在肝，肝失疏泄為其發(fā)病基礎，多系內風為患，內風責之肝臟疏泄失司，身中陽氣亢逆變動而成[10]。白會麗[11]指出：偏頭痛病機為肝失疏泄，肝木風動，風陽上擾，氣血不暢，血瘀阻滯，清竅閉塞，不通則痛。治療當以平肝熄風、祛瘀通絡為基本原則。全國名老中醫(yī)胡建華教授認為偏頭痛病機與肝風相關，臨證多見肝風夾瘀證，善用全蝎、蜈蚣配伍以熄風、通絡、止痛[12]。劉習書[13]指出，偏頭痛病機為陰虛陽亢，肝風內動，瘀阻經脈，臨床應用鎮(zhèn)肝熄風湯治療偏頭痛效果較好且無明顯不良反應。于紅專等[14]指出，肝經郁滯、氣血不暢、經絡痹阻是偏頭痛的根本病機，應用疏肝通絡法，以達疏肝解郁、調暢氣血、通絡止痛之效。

2.2.3 偏頭痛病久入絡，絡脈瘀滯 絡脈為連接表里、運行氣血的通路，偏頭痛日久，邪氣由表入里、循經入絡傳變，病變部位多深達絡脈，正如《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡?！薄厄灮貞涗洝ゐ鲅^痛案》指出：“頭為諸陽之會，賊風久客，瘀塞經隧，與氣相搏，遏而為痛，即古人病久入絡之義也?！鳖^痛日久使絡脈不通，瘀血凝滯，阻滯腦竅，而致不通則痛，頭痛纏綿不絕。丁元慶教授[15]指出：絡脈瘀滯是厥陰頭痛的重要病機，肝經瘀滯日久，發(fā)生久病入絡的病機變化。鞏夢嬌和齊向華[16]指出：偏頭痛主要病理演變過程為經脈失和、絡脈閉阻，影響偏頭痛發(fā)病部位的主要因素為絡脈閉阻，邪氣停滯于頭部經絡，郁久成結，經絡痹阻，或不通則痛，或不榮則痛。金熙哲[17]指出風痰瘀虛、絡脈失和為偏頭痛關鍵病機，風邪竄擾，腦絡為之受損，腦絡內氣血逆亂，而頭痛暴作。

3 中風病急性期責之氣機逆亂，與肝關系密切

3.1 氣機逆亂是中風病急性期之關鍵病機 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥……”說明中風病氣血逆亂，上沖于腦，神明失司，則猝然昏仆，從本質上闡明了中風的發(fā)病與氣機逆亂的關系。盧尚嶺教授指出：氣機升降逆亂是急性中風病病機的關鍵[18]。陳杰等[19]指出：氣機逆亂貫穿于疾病全過程，為中風病機之根本，治療以調暢氣機為核心。郭禮[20]指出：中風發(fā)病的根本是由于人體氣血陰陽運行失常，臟腑功能失調，氣機逆亂所致。張銘和馮曉東[21]指出，中風病病機為氣機逆亂上犯于腦，氣機逆亂責之五臟升降失常，尤其與肝、脾、腎密切相關，調理逆亂之氣機為治療中風病的根本大法之一。

3.2 氣機逆亂責之肝風內動 《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝，諸暴強直，皆屬于風。”強調內風的產生與肝關系密切?！端貑枴ちo大論》云：“木郁之發(fā)，耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆。”肝主疏泄，調暢氣機，肝對氣的升降出入起調節(jié)作用，若疏泄不及，則肝氣郁結，木失條達;疏泄太過，則氣機不和，橫竄上逆。因此，中風病氣機逆亂責之肝風內動。

葉天士指出內風乃“身中陽氣之動變”，明確內風病機本質在肝。《臨證指南醫(yī)案》有“肝風內震入絡”的論述。晚清名醫(yī)張伯龍認為中風“由木火內動，肝風上揚，以致血并走于上，沖激前后腦筋”所致。張山雷在《中風斠詮》中認為“內風昏仆謂是陰虛陽擾，水不涵木，木旺生風而氣升、火升、痰升，沖激腦經所致……五臟之性肝為暴，肝木橫逆則風自生，五志之極皆生火，火焰升騰則風亦動，推之而陰虛于下，陽浮于上，則風以虛而暗煽，津傷液耗，營血不充則風以燥而猖狂”。祝建材[22]指出：肝郁氣逆，風陽火熱亢逆上沖，氣血逆亂，直犯于腦，亦為中風病病機之一。平鎮(zhèn)肝木之亢逆，疏達肝氣，亦屬中風病調氣之法。丁元慶教授[18]提出：中風病出現卒然起病、迅即昏仆不語、僻不遂等臨床表現，用氣機逆亂學說可闡明諸癥的發(fā)生，肝風上擾，絡阻竅閉是中風病急性期的病機本質。

4 腦絡瘀滯、腦髓失榮是偏頭痛相關缺血性卒中的最終病理轉歸

偏頭痛日久，肝風入絡，腦絡瘀滯，腦髓失榮，可出現高級神經功能受損表現。《醫(yī)林改錯》提到：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！蹦X為髓海，元神之府，主司思維、感覺、運動、語言，是維持、調節(jié)人體生命活動的最高主宰。脈為血府，行血氣營陰陽，腦脈瘀滯，髓海失于氣血之榮養(yǎng)，其功能受損，腦髓失榮，神機失用，故見記憶力下降等認知障礙表現。研究表明，偏頭痛患者易伴不同程度的腦白質病變，其白質病變的嚴重程度與頭痛發(fā)作的時間和頻率以及先兆類型等有關[23-25]，而白質病變的發(fā)生可能與其發(fā)作時血管舒縮功能障礙，導致局部腦灌注減少，出現腦白質缺血、缺氧有關[26]。Gomez等[27]認為偏頭痛日久，腦白質病變較為嚴重，影響患者的大腦皮質功能，導致認知水平下降，出現記憶力減退、注意力不集中及定向力受損等表現。杜淑艷[28]指出，頭痛病機為脈絡失養(yǎng)，神機受累，清竅不利，日久腦髓失養(yǎng)，脈絡失榮。丁元慶教授[29]指出：中風病位在腦，腦脈病損是其根源，血脈病變引起腦髓損傷，神機受損而產生各種臨床表現。由此可見，腦絡瘀滯、腦髓失榮是偏頭痛相關缺血性卒中的最終病理轉歸。

綜上所述，偏頭痛與卒中存在相關性，現代醫(yī)學對其發(fā)病機制及預防、治療尚不明確，從中醫(yī)學角度探討偏頭痛相關缺血性卒中的發(fā)病，認為偏頭痛相關缺血性卒中病位在肝，急性期發(fā)病均責之氣機逆亂，與肝密切相關，肝風入絡為其核心病機，病久腦絡瘀滯、腦髓失榮為其最終病理轉歸，臨床中預防治療偏頭痛相關缺血性卒中，可以從調肝入手。

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（2019-12-18收稿 責任編輯：芮莉莉）