腦卒中高危人群腰高比與頸動脈硬化相關(guān)性及危險因素分布的橫斷面研究

張麗 陳寶鑫 趙珈藝 盛雪 張志軍 賈鴻雁 李愛輝 肖建彪 齊有勝 張允嶺

摘要 目的：探討中風高危人群腰高比（Waist to Height Ratio，WHtR）及其他危險因素與頸動脈粥樣硬化（CAS）的關(guān)系。方法：選取2013年5月至2016年7月北京市豐臺區(qū)8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行橫斷面研究。篩選9 605例腦卒中高?；颊卟⑹占拘畔?。CAS的診斷是基于頸動脈斑塊的存在和頸動脈內(nèi)膜中層厚度（cIMT）的增加。結(jié)果：對9 605例受試者進行分析，CAS的患病率為75.12%。在最終調(diào)整的模型中，WHtR與CAS升高顯著相關(guān)（OR 1.23，95%CI 1.10～1.39）。影響CAS的其他風險因素包括：年齡、性別、中風、高血壓、糖尿病、吸煙、缺乏體育鍛煉。結(jié)論：在腦卒中高危人群中，建議將WHtR作為CAS的提示指標?？刂芖HtR有利于CAS的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，減少腦血管事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 腰高比;高危人群;腦卒中;頸動脈硬化;危險因素;橫斷面研究;向心性肥胖;豐臺社區(qū)

Abstract Objective：This study aims to explore the relationship between WHtR along with other risk factors，and carotid atherosclerosis（CAS） among the high risk population of stroke in China.Methods：A cross-sectional study was performed in 8 communities in Beijing from May，2013 to July，2018.A total of 9 605 high-risk of stroke participants were screened，with their basic information collected.The diagnosis of CAS was based on presence of carotid plaque and increasing of carotid intima-media thickness（cIMT）.Results：CAS was analyzed in 9 605 subjects.The prevalence of CAS was 75.12%.WHtR was significantly associated with increased CAS in the final adjusted model（OR：1.23 95%CI：1.10 to 1.39）.Other risk factors that affect CAS include：age，gender，previous stroke，hypertension，diabetes mellitus，smoking and lack of physical exercise.Conclusion：Among the high-risk population of stroke，it is proposed that the WHtR can be used as a suggestive indicator for CAS.Controlling the WHtR is beneficial to the early detection and early intervention of CAS，reducing the occurrence of cerebrovascular problems.

Keywords Waist-to-height ratio; High-risk population; Stroke; Carotid atherosclerosis; Risk factors; Cross-sectional study; Central obesity; Fengtai District

中圖分類號：R453.4;R743.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.022

缺血性中風是全球死亡和致殘的主要原因[1]。在我國，腦卒中一直是導(dǎo)致死亡、殘疾和醫(yī)療保健費用負擔增加的社會原因[2-3]。動脈粥樣硬化與中風和心血管疾?。–ardiovascular Disease，CVD）的風險增加相關(guān)。因此，我們必須明確中風危險因素并制定具有成本效益的預(yù)防策略。

隨著經(jīng)濟水平的提高，我國城市居民的主要生活方式為久坐不動和不健康飲食，內(nèi)臟更容易堆積脂肪，因此腹部肥胖已經(jīng)成為大多數(shù)人的特征。內(nèi)臟脂肪堆積是引起胰島素抵抗、向心性肥胖的重要原因之一，會增加罹患糖尿病、高血壓、動脈硬化及各種代謝性疾病的概率，從而增加中風及心肌梗死等心腦血管事件發(fā)生的概率[4]。因而如何評價內(nèi)臟脂肪堆積成為近年來的研究重點。腰高比（WHtR）是反映內(nèi)臟脂肪分布的指標。迄今為止，關(guān)于WHtR與腦血管事件風險之間關(guān)系的證據(jù)很少。我們旨在研究WHtR是否是中國成年人亞臨床動脈粥樣硬化的敏感預(yù)測指標，并分析引起動脈硬化的其他危險因素，進一步為腦卒中高危人群的管理和預(yù)防提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目依托于原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“國家醫(yī)改重大專項-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程”。所有數(shù)據(jù)來源于2013年5月至2016年7月在北京市豐臺區(qū)王佐鎮(zhèn)、蒲黃榆社區(qū)、花鄉(xiāng)社區(qū)、方莊社區(qū)、鐵營社區(qū)、大紅門社區(qū)、盧溝橋社區(qū)中心、興隆社區(qū)篩查的腦卒中高危人群。完成卒中篩查44 389例，對其中10 954例腦卒中高?；颊呷娌杉畔ⅲ?shù)據(jù)庫，完整錄入數(shù)據(jù)9 605例。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中高危診斷標準 根據(jù)《2011年醫(yī)改重大專項國家腦卒中高危人群篩查及干預(yù)試點項目實施方案》中的標準：既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）病史者或具有以下3項或3項以上危險因素（Risk Factors，RF）者：RF1：自我報告的中風家族史;RF2：高血壓，定義為參與者報告的高血壓病史或當前使用抗高血壓藥物;RF3：參與者報告的心房顫動（AF）病史或心電圖顯示;RF4：既往診斷糖尿病，使用胰島素/口服降糖藥或空腹血糖（FBG）≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%;RF5：血脂異常定義為當前使用抗血脂藥物，總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L，血清三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.1 mmol/L;RF6：吸煙是由現(xiàn)在或以前的吸煙習慣定義的;RF7：缺乏體育鍛煉是指每周進行少于3次且每次運動時間少于30 min的體育鍛煉（工業(yè)和農(nóng)業(yè)勞動被視為體育鍛煉）;RF8：明顯超重或肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥26 kg/m2。

1.2.2 頸動脈硬化（CAS）診斷標準 1）雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CCAIMT）≥1.0 mm為增厚;2）斑塊定義為：局部隆起突入動脈管腔≥0.5 mm或超過環(huán)繞內(nèi)膜中層厚度值的50%，或內(nèi)膜中層厚度≥1.5 mm，診斷為斑塊形成[5]。滿足1）或2）其中一條，診斷為頸動脈硬化。

1.3 納入標準 1）調(diào)查對象為40歲及以上的社區(qū)常住居民，其中常住居民是指實際經(jīng)常居住半年以上的人口;2）符合腦卒中高危人群評定標準;3）患者知情同意，能配合完成體格檢查、實驗室檢查和中醫(yī)四診信息收集;4）所有病例資料數(shù)據(jù)完整，無缺失。

1.4 排除標準 1）患有精神疾患、認知或情緒障礙無法理解和（或）服從研究的程序;2）長期臥床，無完全行動能力者;3）有嚴重原發(fā)性疾病，或明顯肢體功能障礙，無法配合完成實驗室檢查、頸動脈超聲檢查及中醫(yī)四診信息收集者;4）存在性別、腦卒中病史等重要變量缺失的樣本。

1.5 信息采集和觀察指標

1.5.1 信息采集標準化 制定統(tǒng)一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊，對參與人員進行統(tǒng)一培訓，保證研究工作的可靠性、一致性。采用衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）腦防辦基地單位北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院統(tǒng)一編制的《衛(wèi)生部腦卒中高危人群篩查與防治工程臨床觀察表》，由專人進行面對面問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學特征、疾病史、生活史、既往病史、服藥情況、家族史及用藥情況等，調(diào)查人員將結(jié)果如實填寫，并簽字確認。

1.5.2 指標檢測 體格檢查：測量身高、體質(zhì)量、腰圍、收縮壓、舒張壓。血壓測量采用水銀血壓計測量坐位肱動脈血壓，測量前靜坐休息10 min。血液檢查：采集12 h空腹靜脈血，生化法檢測FBG、TG、TC、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），由北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院檢驗中心檢測。所有檢測均采用羅氏P800自動生化分析儀（MODULAR，德國，型號：P800）。

1.5.3 頸動脈超聲檢查 待檢者取仰臥位，頭后仰以充分暴露頸前部，并偏向檢查對側(cè)，測量頸動脈內(nèi)中膜厚度及斑塊數(shù)量、位置、形態(tài)等。在頸動脈（頸總動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈）的三段測量雙側(cè)內(nèi)膜中層厚度。觀察動脈中是否存在局部凸起，并記錄脊的位置、大小和性質(zhì)。根據(jù)每個斑塊的最大厚度確定頸動脈斑塊的大小。6名超聲醫(yī)師全部來自北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院功能科，經(jīng)統(tǒng)一培訓，考核合格后參加篩查工作。使用彩色多普勒超聲診斷儀（Mindray M7，中國）進行頸動脈超聲檢查，探頭頻率為10 MHz。一人操機，另一人記錄，操作結(jié)束后2人核對并錄入檢查結(jié)果。

1.5.4 WHtR計算公式：WHtR=腰圍（cm）/身高（cm）

1.5.5 膳食習慣調(diào)查 膳食習慣調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象過去1年內(nèi)所涉及的不健康飲食習慣，包括飲食咸淡口味、飲食油膩口味、每天吃新鮮蔬菜、水果、奶類及奶制品的食用頻率?？谖镀淌侵刚{(diào)查對象經(jīng)常吃咸菜、泡菜及腌制食品;口味偏油是指調(diào)查對象飲食口味偏油或經(jīng)常吃油膩的食物，由調(diào)查對象根據(jù)自身情況判斷，選擇答案分為是或否;吃蔬菜的定義是每周吃5 d以上的蔬菜。吃水果的定義是每周吃水果≥3 d。飲用牛奶或酸奶的定義為≥5 d/周且≥250 mL/d飲用牛奶或酸奶。飲酒定義：飲酒頻率共分為不飲酒（0 g/d），偶爾飲酒或經(jīng)常飲酒（高度白酒>50度，≥3次/周，≥100 g/次）3個頻次。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機獨立數(shù)據(jù)輸入，合庫后對數(shù)據(jù)進行核查，保證數(shù)據(jù)準確性。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，連續(xù)變量中，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示;不符合正態(tài)分布的采用Mann-Whitney U檢驗，以中位數(shù)M及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示。分類變量采用χ2檢驗，以百分數(shù)表示。各影響因素與有無頸動脈斑塊之間采用二元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.7 倫理審查 本研究遵循赫爾辛基宣言和我國有關(guān)臨床研究法規(guī)、規(guī)范進行，研究方案已在中國臨床試驗中心注冊，編號ZN2014F000。已通過北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院倫理委員會審查，批件號JDF-IRB-2016032702。

2 結(jié)果

2.1 不同性別基線特征比較 研究共納入男3 694例（38.50%），平均年齡（60.24±9.57）歲;女5 911例（61.50%），平均年齡（60.37±9.14）歲。男性患者在身高、體質(zhì)量、腰圍、舒張壓、FBG、TG、吸煙和飲酒狀況方面均明顯高于女性，不同性別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在TC、HDL-C、LDL-C、TIA、中風家族史、超重或肥胖、口味偏咸、口味偏油、吃蔬菜、吃水果、喝牛奶或酸奶、頸動脈硬化、WHtR、IMT增厚和斑塊形成方面低于女性，不同性別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;而不同性別之間的年齡、BMI、收縮壓、糖尿病、心房纖顫、缺乏體育鍛煉方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表1。

2.2 CAS組和非CAS組危險因素差異比較 除BMI、舒張壓、TG、TC、超重或肥胖、口味偏咸、口味偏油外，其余危險因素分布比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 向心性肥胖組與正常組危險因素差異比較 向心性肥胖組（WHtR>0.5）的血壓、FBG、TG、LDL-C、TIA、心房顫動、缺乏體育鍛煉、IMT增厚和斑塊形成以及HDL-C偏低方面顯著升高，與正常組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組在性別、TC、吸煙、飲酒和中風家族史方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。除了吃蔬菜外，飲食習慣也有很大不同。見表3。

2.4 9 605例中風高?；颊遅HtR與頸動脈硬化的及其他危險因素的相關(guān)性分析 以WHtR為因變量，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，WHtR升高組頸動脈硬化的發(fā)生風險是WHtR正常組的1.23倍（95%CI為1.10～1.39）。調(diào)整其他危險因素和影響因素（性別、年齡、中風、高血壓、心房顫動、糖尿病、中風家族史、吸煙、飲酒史、缺乏體育運動、常吃蔬菜、水果、TG、LDL-C、HDL-C）后，年齡、性別、既往中風、高血壓、糖尿病、吸煙、缺乏體育鍛煉都有較高的頸動脈硬化發(fā)生風險。見表4。

3 討論

本研究首次探討腦卒中高危人群WHtR與頸動脈硬化的關(guān)系。對9 605例卒中高風險參與者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，矯正了與頸動脈硬化相關(guān)的其他危險因素后，有較高WHtR的向心性肥胖人群發(fā)生頸動脈硬化的危險度更大。最近的研究表明，WHtR在男女中的加權(quán)平均邊界值為0.5[6]。因此，我們以0.5的比率作為分組依據(jù)。本研究具有重要的臨床意義，提出可以將WHtR作為腦卒中高危人群頸動脈硬化的一個提示指標，有益于頸動脈硬化的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，從而減少心腦血管事件的發(fā)生及發(fā)展。

腹部肥胖是導(dǎo)致動脈硬化的重要因素。肥胖促進動脈粥樣硬化的形成機制可能是：肥胖人群體內(nèi)脂肪組織表達脂肪因子譜發(fā)生改變，表現(xiàn)為瘦素及游離脂肪酸等分泌增加而脂聯(lián)素等分泌減少，通過活化并促進內(nèi)皮細胞遷移、平滑肌細胞增加及血管鈣化等促進動脈粥樣硬化形成[7];肥胖者纖維蛋白原、血小板計數(shù)和血脂、血漿黏度明顯高于正常者，紅細胞變形能力下降，導(dǎo)致血液流變學異常致使循環(huán)功能障礙，引起組織血流灌注障礙，加劇了血栓形成的危險性和動脈粥樣硬化的形成[8]。

前瞻性數(shù)據(jù)顯示，WHtR和內(nèi)臟脂肪面積（VFA）與頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）相關(guān)，CIMT是動脈粥樣硬化的早期標志物，是評估頸動脈硬化嚴重程度的易于測量的指標[9]，與BMI和其他心臟代謝風險因素無關(guān)。鑒于VFA測量的成本和復(fù)雜性相對較高，WHtR可能是臨床實踐中更方便和適當?shù)母共糠逝譁y量方法[10]。在系統(tǒng)評價中，與BMI比較，腰圍（Waist Circumference，WC）將有害心血管風險結(jié)果的識別率提高了3%，WHtR將識別率提高了4%～5%。此外，對于高血壓、糖尿病、心血管疾病和2種性別的所有結(jié)果，WHtR是比WC更強的預(yù)測因子[11]。我們的研究也證實了這一點，在調(diào)整了其他危險因素后，WHtR仍然顯示與頸動脈硬化的較強相關(guān)性，這表明WHtR可能是比WC更有用的全球臨床篩查工具，可以作為預(yù)測頸動脈硬化的簡單易行的檢測指標，從而盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)腦卒中。

一項研究表明，在中年婦女中，偶爾攝入咖啡可能與亞臨床動脈粥樣硬化有關(guān)，而適度飲酒可能與減少亞臨床動脈粥樣硬化有關(guān)[5]。但我們的研究并未發(fā)現(xiàn)飲食習慣和生活方式與CAS密切相關(guān)。這可能由于飲食習慣和生活方式因種族不同而有差異，其對動脈粥樣硬化的影響也有差異，需要進一步研究來證實。

作為腦梗死和出血的主要危險因素，高血壓仍然是腦卒中最重要的可改變危險因素[11-12]。高血壓會增加血流動力學，嚴重損害動脈壁并導(dǎo)致動脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成和斑塊不穩(wěn)定[13]。我們的研究表明，高血壓是中風的重要危險因素。不幸的是，由于中國的高血壓管理狀況不佳，使這種情況更加惡化，中國的控制率遠低于西方國家[14-15]。因此，我們應(yīng)更加重視預(yù)防和控制高血壓以預(yù)防中風的發(fā)生與發(fā)展。

糖尿病是中風的獨立危險因素，F(xiàn)BG升高也與中風有關(guān)，其風險增加了2倍[16]。我們的研究表明，與糖尿病有關(guān)的動脈硬化相對風險（RR）為1.61（95%CI 1.37～1.89）。在接受糖尿病治療的患者中，只有39.7%的患者有滿意的血糖控制[17]。充分預(yù)防和控制糖尿病是減少中風發(fā)生率的重要途徑。在過去的20年中，與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率已大大下降，其中急性心肌梗死和中風下降了50%以上。盡管如此，由于其高患病率，糖尿病的負擔仍然是巨大的[18]。

血脂異常是中風的一個有爭議的危險因素，一些研究表明LDL-C水平和HDL-C水平是缺血性中風的可改變危險因素[16]，而其他研究表明他們與缺血性中風的關(guān)系尚不清楚[19]。一項多民族動脈粥樣硬化研究（MESA）發(fā)現(xiàn)，HDL-C水平降低和HDL較大顆粒與中風風險升高相關(guān)，特別是在黑色人種中[20]。在我們的研究中，中國北方城市人口中低水平的HDL-C與CAS有關(guān)，HDL-C可能是中風風險增加的代謝指標。但在一些動物研究中，發(fā)現(xiàn)HDL-C中的主要蛋白載脂蛋白A-1可直接預(yù)防動脈粥樣硬化，提示HDL-C升高是CAS的保護因素[21-22]。有必要通過進一步的研究來了解HDL-C影響不同種族中風風險的作用機制。

本研究存在一定的局限性。首先，我們的研究基于橫截面數(shù)據(jù)，無法很好地應(yīng)對引起動脈硬化的混雜因素;其次，由于地理位置的影響，篩選人群可能存在選擇偏見;再次，我們僅包括在臨床實踐中很容易獲得的主要危險因素，還有可能有其他已知或未知的風險因素仍需要確定，并且可以將其包含在將來的中風預(yù)測評估工具中。

盡管有上述限制，本研究仍具有重要的臨床意義。在腦卒中高危人群中，建議將WHtR作為頸動脈硬化的提示指標，控制WHtR有利于CAS的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，從而減少動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，降低腦血管事件的發(fā)生率。

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（2020-02-11收稿 責任編輯：芮莉莉）