放射性皮膚損傷評估工具研究現(xiàn)狀

吳曉月 宋麗君 韓寶瑾 劉杰

摘要 準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的評估工具對腫瘤患者放射性皮膚損傷的診斷、防治均有重要意義。現(xiàn)對國內(nèi)外開發(fā)的放射性皮膚損傷評估工具進(jìn)行綜述，并分析現(xiàn)有評估工具的特點、存在的問題。建議腫瘤診治和研究時依據(jù)患病人群特點、干預(yù)效果、測量負(fù)擔(dān)、是否在目標(biāo)人群中應(yīng)用或驗證等選擇適宜的量表。為全面評估放射性皮膚損傷癥狀表現(xiàn)及對患者生命質(zhì)量的影響，開展高質(zhì)量臨床研究，合理實施針對性干預(yù)措施提供了方法和依據(jù)。

關(guān)鍵詞 放射性皮炎;評估工具;腫瘤;患者報告的臨床結(jié)局;放射性皮膚損傷;放射治療;基于臨床醫(yī)生報告的臨床結(jié)局

Abstract Accurate and standard assessment tools are important for the diagnosis and interventions of radiation dermatitis（RD） in cancer patients.This paper reviews the radiation skin damage assessment tools developed at home and abroad，and analyzes the characteristics and problems of existing assessment tools.It is suggested that the appropriate scale should be selected according to the characteristics of the disease population，the intervention effect，the measurement burden，whether it is applied or verified in the target population，etc.during tumor diagnosis and research.This paper provides a method and basis for comprehensively assessing the symptoms of radiation-induced skin injury and the degree of quality of life，conducting high-quality clinical research，and rationally implementing targeted intervention measures.

Keywords Radioactive dermatitis; Assessment tool; Oncology; Patient Reported Outcome（PRO）; Radiation skin injury; Radiotherapy; Clinician Reported Outcome（CRO）

中圖分類號：R273;R275.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.005

放射治療是多種惡性腫瘤疾病的重要治療方式，雖然目前技術(shù)進(jìn)步和治療方案的改變，減輕了放射治療對皮膚的損傷，但放射性皮膚損傷仍然是放射治療常見的不良事件之一[1]。其表現(xiàn)為不同程度的瘙癢、紅斑、干濕性脫皮，繼而引起水泡、潰瘍、糜爛，甚至癌變。上述皮膚反應(yīng)可能導(dǎo)致放射治療中斷，從而延長療程，延誤治療，嚴(yán)重者會降低患者的生命質(zhì)量。

針對預(yù)防和治療放射性皮膚損傷，國內(nèi)外開展了多項臨床研究。放射性皮膚損傷的防治主要集中在降低皮膚表面照射劑量、抗炎抗氧化、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、水合保濕、改善微循環(huán)等有關(guān)機制和措施。另外，臨床上用于預(yù)防和治療放射性皮膚反應(yīng)的藥物較多，主要有植物提取物（蘆薈凝膠、植物油）、維生素類（維生素C、B12、E）、乳膏類（激素類乳膏、比亞芬乳膏）、重組表皮生長因子（貝復(fù)濟）和中藥類等[2-3]。但是，目前尚缺乏公認(rèn)的針對放射性皮膚損傷的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。

2004年和2010年發(fā)表的2篇放射性皮膚損傷文獻(xiàn)中均提到：由于缺乏一致且有效的評分方法，各個研究之間異質(zhì)性較大[4-5]。另外，從患者和臨床醫(yī)生的角度來看，放射性皮膚損傷同樣缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具[6]。因此，尋找準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的評估工具對放射性皮膚損傷的診斷、防治和護(hù)理均有重要意義?，F(xiàn)就常用放射性皮膚損傷評估工具進(jìn)行綜述，旨在對未來的診斷提供依據(jù)。

1 放射性皮膚損傷評估工具

1.1 單一分級標(biāo)準(zhǔn) 急性放射性皮膚損傷的嚴(yán)重程度，通常是由臨床醫(yī)師根據(jù)不同臨床評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估和分級。最常用的評分標(biāo)準(zhǔn)是美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）評分標(biāo)準(zhǔn)、美國國立癌癥研究院通用毒性標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria，NCI-CTC）評分標(biāo)準(zhǔn)、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

3種評分標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣。RTOG標(biāo)準(zhǔn)是臨床上最常用的急性放射性皮炎的評價標(biāo)準(zhǔn)。但是RTOG標(biāo)準(zhǔn)的缺點是，明亮的紅斑和斑片狀的濕性脫屑都被分級為2級，盡管從患者的角度來看，這些皮膚變化的嚴(yán)重性可能不相同。目前已有部分研究修改了RTOG評分標(biāo)準(zhǔn)，對原標(biāo)準(zhǔn)中的2級進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)分，將“鮮嫩或明亮的紅斑”評分為2級，而將“斑片狀濕脫屑”評分為2.5級[9-10]。美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE）自1983年首次創(chuàng)建后，經(jīng)過多次修訂，1998年發(fā)布的CTC v2.0版本系統(tǒng)納入了放射治療急性影響的分級標(biāo)準(zhǔn)[11]。2003年發(fā)布的CTCAE 3.0版本已被證明可以對頭頸部腫瘤患者的放射性皮膚損傷進(jìn)行可靠地分級[12]。而WHO評分標(biāo)準(zhǔn)對皮膚損傷的癥狀分級不夠詳細(xì)，因此較少在臨床中應(yīng)用。

此外，3種評分標(biāo)準(zhǔn)之間存在差異。例如，RTOG和CTCAE標(biāo)準(zhǔn)可將紅斑分為1級或2級，而WHO標(biāo)準(zhǔn)只能將紅斑分為1級;在RTOG和CTCAE標(biāo)準(zhǔn)中，濕性脫屑可分為2級或3級，但在WHO標(biāo)準(zhǔn)中，濕性脫屑只能分為3級。在比較不同的臨床醫(yī)生評估時，使用RTOG和CTCAE標(biāo)準(zhǔn)評估放射治療導(dǎo)致的2級反應(yīng)比例高于WHO標(biāo)準(zhǔn)。Sharp等[9]分別使用RTOG和WHO標(biāo)準(zhǔn)評估了接受放射治療的乳腺癌患者急性皮膚反應(yīng)的頻率和嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)使用RTOG標(biāo)準(zhǔn)評估出現(xiàn)2～4級反應(yīng)的比例比WHO標(biāo)準(zhǔn)高近10%。

盡管這些標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常用于臨床和研究，但文獻(xiàn)中尚未發(fā)表對評分系統(tǒng)的正式效度測試，目前僅有有效性驗證[13]。Berthelet等[14]在1項41例乳腺癌患者接受輔助放射治療的隊列研究中，對RTOG評分系統(tǒng)在評估接受放射治療患者急性皮膚毒性方面的有效性進(jìn)行了驗證。Huang等[15]采用RTOG、CTCAE和WHO臨床評分標(biāo)準(zhǔn)對101例乳腺癌患者急性放射性皮炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，發(fā)現(xiàn)3種不同的臨床醫(yī)生評估評分標(biāo)準(zhǔn)（特別是RTOG和CTCAE標(biāo)準(zhǔn)）與放射治療后皮膚血流變化相關(guān)性最強，并且與皮膚色素沉著變化也有中度相關(guān)性，這不僅證實了3種評分標(biāo)準(zhǔn)的有效性，也表明RTOG和CTCAE標(biāo)準(zhǔn)比WHO標(biāo)準(zhǔn)更適合評估急性放射性皮炎。

1.2 多維度量表 我們描述了6種放射性皮膚損傷多維度量表。見表2。

1.2.1 Skindex-29和Skindex-16 Chren等[25]于1996年研發(fā)了Skindex量表，并進(jìn)行了信度和效度驗證。初始版本共61個條目，但由于Skindex量表填寫時間較長（15 min）、區(qū)分能力不強，后期逐漸簡化為Skindex-16、Skindex-29、Skindex-17等3個版本[16-17，26]。其中Skindex-29、Skindex-16版本應(yīng)用最廣泛。

Skindex-29是Chren等[16]于1997年研究簡化的版本，該量表使用開放式問題評估患者對其過去4周皮膚狀況的困擾程度的頻率，從“從不”（1）到“一直”（5）分為5個等級（1～5）。從癥狀、情緒、功能3個方面進(jìn)行評估，其中7項針對癥狀，10項針對情緒，12項針對功能，平均需要5 min完成。Skindex-29的結(jié)果報告為評定情緒、身體癥狀和功能的3個量表得分，得分越高表示健康相關(guān)生命質(zhì)量（Health-related Quality of Life，HRQoL）越差。692例皮膚病患者參與了調(diào)查，證明了Skindex-29的判別效度、聚合效度等，重測信度為0.88～0.92，內(nèi)部一致性為0.87～0.96。

Skindex-16是Chren等[17]于2001年研究簡化的版本。Skindex-16使用問題來評估患者對其過去1周皮膚狀況的困擾程度，共分為從“從未困擾”（0）到“總是困擾”（6）7個等級（0～6），并根據(jù)3個方面評估HRQoL：癥狀、情緒和功能。第1～4項屬于癥狀，第5～11項屬于情緒，第12～16項屬于功能。Skindex-16結(jié)果以總分和3個方面分?jǐn)?shù)報告。Skindex-16已經(jīng)在包括痤瘡和銀屑病在內(nèi)的皮膚疾病中進(jìn)行了信度和效度測試，541例皮膚病患者參與了調(diào)查，內(nèi)部一致性為0.86～0.93[癥狀量表、情緒量表和功能量表的克朗巴哈系數(shù)法（Cronbach′s α）=0.86、0.93、0.92]，重測信度為0.88～0.90。

Skindex-29已被翻譯成德國版[27]、意大利版[28]、西班牙版[29]等多個版本，其中德國、西班牙、意大利均進(jìn)行了大樣本患者調(diào)查。Skindex-16也被翻譯成日本版[30]、阿拉伯版[31]等多個版本。Skindex-29和Skindex-16的中文版已經(jīng)被開發(fā)出來，并被證明是評估中國皮膚病患者HRQoL可靠有效的工具。He等[32]在225例皮膚病患者中進(jìn)行了調(diào)查，Skindex-29內(nèi)部一致性為0.85～0.97，Skindex-16內(nèi)部一致性為0.86～0.96。

Skindex-29和Skindex-16各有優(yōu)劣。Skindex-29在了解HRQoL的詳細(xì)影響方面更全面，其中包含各種皮膚狀況的評估。Skindex-16評估的是被調(diào)查者各癥狀的“困擾”程度，而不是各癥狀發(fā)生的“頻率”。因此，Skindex-16可以更直接地評估HRQoL的各種癥狀[33]。

1.2.2 皮膚病生命質(zhì)量指數(shù) 皮膚病生命質(zhì)量指數(shù)（Dermatology Life Quality Index，DLQI）是由Finlay和Khan[18]于1994年共同研制的量表，該量表包括10個問題，用來評估患者過去1周的皮膚狀況，涉及癥狀、感覺、日?；顒印⑿蓍e、工作、學(xué)校、個人關(guān)系和治療。每個問題分為4個等級：“一點也不”“一點”“很多”或“非常”。每個問題的得分從0到3，將得分相加，范圍從0（對生命質(zhì)量沒有損害）到30（最大損害）。作為第一個皮膚特異性HRQoL評估工具，DLQI的主要優(yōu)勢是有大量可用的臨床研究數(shù)據(jù)。此外，DLQI非常易于使用和評分，分?jǐn)?shù)解釋也相對容易（例如超過10分通常意味著非常嚴(yán)重）[34]。

DLQI已被用于32個國家的33種不同的皮膚狀況，并被翻譯為55種語言[35]。2004年王曉玲等[36]將其翻譯為簡體中文版，并被證實具有較好的信度和效度。115個研究描述了DLQI的效度、信度、對變化的反應(yīng)性、因子結(jié)構(gòu)和最小重要差異等內(nèi)容[35]。在5項考察DLQI內(nèi)部一致性的研究中，Cronbach′s α得分范圍為0.83～0.93，重測信度為0.95～0.98[18，37]。但是，DLQI僅適用于15歲以上成年人，5～16歲可使用兒童版本的DLQI，即兒童皮膚病學(xué)生命質(zhì)量指數(shù)（the Children′s Dermatology Life Quality Index，CDLQI）[38]。2003年，Loo等[39]和Holme等[40]又分別在DLQI和CDLQI基礎(chǔ)上配上圖片，制成圖解版和卡通版。

1.2.3 德國用于評估皮膚病生命質(zhì)量的量表 德國用于評估皮膚病生命質(zhì)量的量表（Deutschen Instruments zur Erfassung der Lebensqualitt bei Hauterkrankungen，DIELH）由Schfer等[19-20]于2001年研制，其中包括了7方面（癥狀、精神、日常生活、閑暇、工作、個人環(huán)境、治療）的36個問題，已在一般皮膚病和特應(yīng)性皮炎中進(jìn)行了內(nèi)部一致性、信度和效度的驗證，內(nèi)部一致性為0.71～0.92，重測信度為0.73～0.86。

1.2.4 急性放射性皮炎反應(yīng)評估表 急性放射性皮炎反應(yīng)評估表（the Radiation-Induced Skin Reaction Assessent Scale，RISRAS）是Noble-Adams等[21-23]于1999年研發(fā)的，該量表分為2部分，第一部分為患者主觀癥狀評估表，由患者填寫，包括放射野皮膚的緊繃不適、疼痛、癢或灼熱感，以及各反應(yīng)或癥狀影響患者日?；顒拥某潭取Ｑ芯繉ο蟮幕卮饛摹耙稽c都沒有”“一點點”“有一些”到“非?！币来斡?～3分，總分為0～12分，分值越高，患者癥狀越嚴(yán)重;第二部分為醫(yī)務(wù)工作人員專業(yè)評分表，包括紅斑、干性脫皮、濕性脫皮、壞死4項。紅斑根據(jù)患者照射野皮膚顏色的改變來評分，干性脫皮、濕性脫皮、壞死則根據(jù)患者放射野發(fā)生皮炎的面積占整個放射野皮膚的比例來評估，總分為0～16分。2個評分表的得分匯總即為總分，總分為0～28分。RISRAS在急性放射性皮炎中進(jìn)行了信度和效度測試，結(jié)果是令人滿意的，重測信度為0.64～0.75。RISRAS已被應(yīng)用于國內(nèi)外多項防治放射性皮膚損傷及探索放射性皮膚損傷影響因素的臨床研究中[41-44]。

1.2.5 皮膚毒性評估工具 皮膚毒性評估工具（Skin Toxicity Assessment Tool，STAT）[24]是由一個多學(xué)科癌癥護(hù)理專業(yè)人員組成的小組所研發(fā)的，是評估放射性急性皮膚毒性的特異性評估工具。皮膚毒性評估工具（STAT）包括3個部分。第1部分記錄患者信息和治療特點;第2部分包括以下皮膚反應(yīng)水平的評分：皮膚完整、輕度紅斑、嚴(yán)重紅斑、干燥脫屑、潮濕脫屑、滲出物等，記錄皮膚受累面積（以平方厘米計）;第3個部分為患者報告癥狀的評分：對灼燒、瘙癢、拉扯感、壓痛和其他不適的癥狀進(jìn)行評分。STAT在乳腺癌患者中進(jìn)行了信度和效度測試。Miller等[45]在一項Ⅲ期雙盲隨機試驗中，應(yīng)用STAT評估了糠酸莫米松對接受放射治療的乳腺癌患者急性皮膚毒性的影響。

2 常用量表的選擇

2.1 維度及研究目的 單一評級標(biāo)準(zhǔn)僅能評估放射性皮損的嚴(yán)重程度，而多維度量表則在評估范圍方面更具有優(yōu)勢。但是，針對多維度量表應(yīng)包含哪些維度至今未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如果研究目的僅僅是探索放射性皮損的損傷情況及嚴(yán)重程度，可選擇單一的、基于臨床醫(yī)生報告的臨床結(jié)局（Clinician Reported Outcome，CRO）評級標(biāo)準(zhǔn)。如果側(cè)重于皮膚損傷對患者生命質(zhì)量等更多維度的評價，可選擇多維度的基于患者報告的臨床結(jié)局（Patient Reported Outcome，PRO）量表，Skindex-29、Skindex-16、DLQI、DIELH、RISRAS和STAT均從多方面進(jìn)行了患者的自我報告，且信度、效度均得到了驗證。如果研究目的兼顧CRO及PRO，可選用RISRAS、STAT，或選擇單一的CRO評級標(biāo)準(zhǔn)再聯(lián)合某個多維度PRO量表。RISRAS和STAT不僅有患者生命質(zhì)量的報告，且有皮膚反應(yīng)癥狀的評估。但是，與STAT不同，RISRAS使用累積分?jǐn)?shù)，將CRO和PRO相加。而CRO與PRO之間的相關(guān)系數(shù)通常較低，將二者合并為累積評分的方法可能具有自限性。除此之外，它還有另一個限制——評價皮膚損傷情況的是臨床照片而不是直接與患者接觸。這限制了有關(guān)該工具在臨床環(huán)境中的易用性的結(jié)論[24]。

2.2 研究人群 放射性皮膚損傷研究一般針對于腫瘤患者，Skindex-29、Skindex-16、DLQI和DIELH雖然為應(yīng)用于各種皮膚病的評估工具，但均在單種癌癥種類患者中進(jìn)行了信度及效度檢驗。而RISRAS和STAT是僅應(yīng)用于放射性皮膚損傷的評估工具，RTOG評分標(biāo)準(zhǔn)、WHO評分標(biāo)準(zhǔn)、NCI-CTCAE評分標(biāo)準(zhǔn)均是用于腫瘤患者的評估工具。

另外，根據(jù)研究人群的年齡和行為能力進(jìn)行選擇。若研究人群為兒童，可選擇CDLQI、卡通版或單一CRO評分標(biāo)準(zhǔn)。若研究人群無法配合填寫量表（例如影響表達(dá)能力的腫瘤患者），可選擇單一CRO評分標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 干預(yù)效果和測量負(fù)擔(dān) 臨床研究中，施加干預(yù)措施的時間點、起效時間、療效持續(xù)時間等可決定選擇量表的回憶期和測量頻次。研究者使用的單一CRO評估工具相對而言對患者的測量負(fù)擔(dān)較小，只是增加患者就診的負(fù)擔(dān)。維度多、條目多的PRO評估工具測量負(fù)擔(dān)往往較重，但可以借助ePRO平臺減少患者就診負(fù)擔(dān)。因此，研究者應(yīng)在考慮干預(yù)效果的同時，結(jié)合具體研究需求，綜合考慮選擇評估工具，盡可能減少測量負(fù)擔(dān)，這有助于提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和研究效率。

3 存在問題與展望

根據(jù)放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)，評估放射性皮膚損傷主要采用的標(biāo)準(zhǔn)包括紅斑和鱗片等信號的視覺測量，如RTOG、WHO和CTCAE。這些量表的一個局限性是研究者自身判定放射性皮損分級中可能出現(xiàn)的主觀性，導(dǎo)致在多中心研究中對放射性皮損的評價存在顯著的偏差[46]。

急性皮膚毒性評價方法除采用肉眼觀察對放射皮膚變化進(jìn)行評分外，還包括分光光度法[47]、反射率計算機彩色分析儀[48]、超聲成像[49]、激光多普勒血流法[50-53]和使用介電法測量皮膚水化[54-55]。雖然這些技術(shù)可以提供客觀的皮膚反應(yīng)測量方法，但測量負(fù)擔(dān)重。劉成偉等[56]在2020年研發(fā)了一個包含2個1級指標(biāo)、10個2級指標(biāo)、35個3級指標(biāo)的放射性皮膚潰瘍評估工具，但尚未進(jìn)行臨床驗證?，F(xiàn)有皮膚評估工具的另一個局限性是——它們通常強調(diào)研究者對皮膚反應(yīng)的評估，但不關(guān)注患者報告的癥狀和功能結(jié)果。而且，研究者報告的結(jié)果與患者報告的結(jié)果往往不一致。據(jù)報道，患者和醫(yī)生對常見CTCAE項目的癥狀等級的嚴(yán)重程度評價并不一致[7]。雖然用于評估放射性皮膚反應(yīng)的單一數(shù)字評分易于管理和使用，但是它們的結(jié)構(gòu)傾向于是剛性的，并且沒有考慮到不同程度的皮膚反應(yīng)所伴隨的癥狀[24]。

此外，中醫(yī)干預(yù)往往以多癥狀管理為目標(biāo)，以整體觀念和辨證論治為基本原則。中醫(yī)認(rèn)為輻射是一種火熱邪毒，放射治療所致?lián)p傷為熱邪入侵、內(nèi)外熱毒、化火耗氣灼津，為氣陰兩虛的病機，治療宜清熱潤燥、益氣養(yǎng)陰。放射性皮膚損傷除熱蘊肌腠而致的紅斑、脫皮、潰瘍、疼痛外，往往伴有疲乏、睡眠障礙、焦慮等癥狀[57-58]。為了評估中醫(yī)藥對放射治療引起的局部和全身反應(yīng)的綜合療效，可以應(yīng)用現(xiàn)有的經(jīng)過驗證的局部皮膚PRO工具和全身癥狀PRO工具，如安德森癥狀評估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI），或研制癥狀群評估工具，以更好評估中醫(yī)藥對腫瘤放射治療人群中放射治療相關(guān)癥狀群的作用。這既可以使中醫(yī)臨床研究更科學(xué)、規(guī)范，又可以使研究結(jié)果能夠支持中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床實踐[59]。

放射性損傷是放射治療中常見的除皮膚反應(yīng)外伴隨多種癥狀的不良反應(yīng)，其診斷、預(yù)防、治療和護(hù)理目前無規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作者和研究者可通過上述合理選擇放射性皮膚損傷的評估工具。針對目前放射性皮膚損傷評估工具的研究現(xiàn)狀，未來應(yīng)進(jìn)一步完善和驗證現(xiàn)有評估量表，開發(fā)適宜本土的放射性皮膚損傷特異性評估工具或中醫(yī)多癥狀評估工具，為放射性皮膚損傷的診斷、合理化治療、改善癥狀、提高療效和生命質(zhì)量提供依據(jù)，推動高質(zhì)量的臨床研究，支撐中醫(yī)藥優(yōu)勢的科學(xué)闡釋和新藥研發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1]Bray FN，Simmons BJ，Wolfson AH，et al.Acute and Chronic Cutaneous Reactions to Ionizing Radiation Therapy[J].Dermatol Ther（Heidelb），2016，6（2）：185-206.

[2]徐敏，李建彬，田世禹.放射性皮炎的防治研究現(xiàn)狀[J].中華腫瘤防治雜志，2007，14（17）：1354-1357.

[3]關(guān)靚，鄭佳彬，李冰雪，等.放射性皮膚損傷的藥物治療現(xiàn)狀[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3550-3552.

[4]Gosselin TK，Schneider SM，Plambeck MA，et al.A prospective randomized，placebo-controlled skin care study in women diagnosed with breast cancer undergoing radiation therapy[J].Oncol Nurs Forum，2010，37（5）：619-626.

[5]Wickline MM.Prevention and treatment of acute radiation dermatitis：a literature review[J].Oncol Nurs Forum，2004，31（2）：237-247.

[6]Lam E，Yee C，Wong G，et al.A systematic review and meta-analysis of clinician-reported versus patient-reported outcomes of radiation dermatitis[J].Breast，2020，50：125-134.

[7]Cox JD，Stetz J，Pajak TF.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group（RTOG） and the European Organization for Research and Treatment of Cancer（EORTC）[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，31（5）：1341-1346.

[8]Miller AB，Hoogstraten B，Staquet M，et al.Reporting results of cancer treatment[J].Cancer，1981，47（1）：207-214.

[9]Sharp L，Johansson H，Landin Y，et al.Frequency and severity of skin reactions in patients with breast cancer undergoing adjuvant radiotherapy，the usefulness of two assessment instruments-a pilot study[J].Eur J Cancer，2011，47（18）：2665-2672.

[10]Porock D，Kristjanson L.Skin reactions during radiotherapy for breast cancer：the use and impact of topical agents and dressings[J].Eur J Cancer Care（Engl），1999，8（3）：143-153.

[11]Trotti A，Colevas AD，Setser A，et al.CTCAE v3.0：development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment[J].Semin Radiat Oncol，2003，13（3）：176-181.

[12]Palazzi M，Tomatis S，Orlandi E，et al.Effects of treatment intensification on acute local toxicity during radiotherapy for head and neck cancer：prospective observational study validating CTCAE，version 3.0，scoring system[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（2）：330-337.

[13]Feight D，Baney T，Bruce S，et al.Putting Evidence Into Practice[J].Clin J Oncol Nurs，2011，15（5）：481-492.

[14]Berthelet E，Truong P，Chung C，et al.37 Preliminary Validation of the RTOG Acute Skin Toxicity Scoring System in Patients Undergoing Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer[J].Radiotherapy and oncology，2005，76：S12.

[15]Huang CJ，Hou MF，Luo KH，et al.RTOG，CTCAE and WHO criteria for acute radiation dermatitis correlate with cutaneous blood flow measurements[J].Breast，2015，24（3）：230-236.

[16]Chren MM，Lasek RJ，F(xiàn)locke SA，et al.Improved discriminative and evaluative capability of a refined version of Skindex，a quality-of-life instrument for patients with skin diseases[J].Arch Dermatol，1997，133（11）：1433-1440.

[17]Chren MM，Lasek RJ，Sahay AP，et al.Measurement properties of Skindex-16：a brief quality-of-life measure for patients with skin diseases[J].J Cutan Med Surg，2001，5（2）：105-110.

[18]Finlay AY，Khan GK.Dermatology Life Quality Index（DLQI）--a simple practical measure for routine clinical use[J].Clin Exp Dermatol，1994，19（3）：210-216.

[19]T.Schfer，A.Staudt，J.Ring.Deutsches Instrument zur Erfassung der Lebensqualitt bei Hauterkrankungen（DIELH）Interne Konsistenz，Reliabilitt，konvergente und diskriminante Validitt und Vernderungssensitivitt[J].Der Hautarzt，2001，52（7）：624-628.

[20]T.Schfer，A.Staudt，J.Ring.Entwicklung des Deutschen Instruments zur Erfassung der Lebensqualitt bei Hauterkrankungen（DIELH）[J].Der Hautarzt，2001，52（6）：492-498.

[21]Noble-Adams R.Radiation-induced reactions.1：An examination of the phenomenon[J].Br J Nurs，1999，8（17）：1134-1140.

[22]Noble-Adams R.Radiation-induced skin reactions.2：Development of a measurement tool[J].Br J Nurs，1999，8（18）：1208-1211.

[23]Noble-Adams R.Radiation-induced skin reactions.3：Evaluating the RISRAS[J].Br J Nurs，1999，8（19）：1305-1312.

[24]Berthelet E，Truong PT，Musso K，et al.Preliminary reliability and validity testing of a new Skin Toxicity Assessment Tool（STAT） in breast cancer patients undergoing radiotherapy[J].Am J Clin Oncol，2004，27（6）：626：631.

[25]Chren MM，Lasek RJ，Quinn LM，et al.Skindex，a quality-of-life measure for patients with skin disease：reliability，validity，and responsiveness[J].J Invest Dermatol，1996，107（5）：707-713.

[26]Nijsten TE，Sampogna F，Chren MM，et al.Testing and reducing skindex-29 using Rasch analysis：Skindex-17[J].J Invest Dermatol，2006，126（6）：1244-1250.

[27]Augustin M，Wenninger K，Amon U，et al.German adaptation of the Skindex-29 questionnaire on quality of life in dermatology：validation and clinical results[J].Dermatology，2004，209（1）：14-20.

[28]Abeni D，Picardi A，Pasquini P，et al.Further evidence of the validity and reliability of the Skindex-29：an Italian study on 2，242 dermatological outpatients[J].Dermatology，2002，204（1）：43-49.

[29]Jones-Caballero M，Peas PF，García-Díez A，et al.The Spanish version of Skindex-29[J].Int J Dermatol，2000，39（12）：907-912.

[30]Sahori U，Hiroshi U，Syoko O，et al.Measurement of QoL of 1，202 New Japanese Outpatients Using the Japanese Version of Skindex16[J].The Japanese Journal of Dermatology，2009，119（3）：337-343.

[31]D.O.Diakité，S.El Fakir，F(xiàn).Z.Mernissi，et al.Adaptation transculturelle et validation du questionnaire SKINDEX 16 dans la version dialectale arabe marocaine[J].Revue d′Epidemiologie et de Santé Publique，2014，62.S153-S153.

[32]He Z，Lu C，Chren MM，et al.Development and psychometric validation of the Chinese version of Skindex-29 and Skindex-16[J].Health Qual Life Outcomes，2014，12：190.

[33]Chren MM.The Skindex instruments to measure the effects of skin disease on quality of life[J].Dermatol Clin，2012，30（2）：231-236，xiii.

[34]Finlay AY，Basra M，Piguet V，et al.Dermatology life quality index（DLQI）：a paradigm shift to patient-centered outcomes[J].J Invest Dermatol，2012，132（10）：2464-2465.

[35]Basra MK，F(xiàn)enech R，Gatt RM，et al.The Dermatology Life Quality Index 1994-2007：a comprehensive review of validation data and clinical results[J].Br J Dermatol，2008，159（5）：997-1035.

[36]王曉玲，趙天恩，張喜芹.簡體中文版皮膚病生命質(zhì)量指標(biāo)信度和效度初探[J].中華流行病學(xué)雜志，2004，25（9）：791-793.

[37]Lewis V，F(xiàn)inlay AY.10 years experience of the Dermatology Life Quality Index（DLQI）[J].J Investig Dermatol Symp Proc，2004，9（2）：169-180.

[38]Lewis-Jones MS，F(xiàn)inlay AY.The Children′s Dermatology Life Quality Index（CDLQI）：initial validation and practical use[J].Br J Dermatol，1995，132（6）：942-949.

[39]Loo WJ，Diba V，Chawla M，et al.Dermatology Life Quality Index：influence of an illustrated version[J].Br J Dermatol，2003，148（2）：279-284.

[40]Holme SA，Man I，Sharpe JL，et al.The Children′s Dermatology Life Quality Index：validation of the cartoon version[J].Br J Dermatol，2003，148（2）：285-290.

[41]王珍，陳鵬飛，王偉.醫(yī)用三氧橄欖油防治鼻咽癌急性放射性皮炎的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（12）：208-211.

[42]Yan J，Yuan L，Wang J，et al.Mepitel Film is superior to Biafine cream in managing acute radiation-induced skin reactions in head and neck cancer patients：a randomised intra-patient controlled clinical trial[J].J Med Radiat Sci，2020，67（3）：208-216.

[43]Sabater S，Leon R，Esteban C，et al.Patients′ view of the differences in topical creams for radiation dermatitis prevention.A pilot study of cosmetic properties[J].Rep Pract Oncol Radiother，2019，24（4）：347-354.

[44]Sutherland AE，Bennett NC，Herst PM.Psychological stress affects the severity of radiation-induced acute skin reactions in breast cancer patients[J].Eur J Cancer Care（Engl），2017，26（6）：e12737.

[45]Miller RC，Schwartz DJ，Sloan JA，et al.Mometasone furoate effect on acute skin toxicity in breast cancer patients receiving radiotherapy：a phase Ⅲ double-blind，randomized trial from the North Central Cancer Treatment Group N06C4[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，79（5）：1460-1466.

[46]Ferreira EB，Vasques CI，Gadia R，et al.Topical interventions to prevent acute radiation dermatitis in head and neck cancer patients：a systematic review[J].Support Care Cancer，2017，25（3）：1001-1011.

[47]Porock D，Kristjanson L.Skin reactions during radiotherapy for breast cancer：the use and impact of topical agents and dressings[J].Eur J Cancer Care（Engl），1999，8（3）：143-153.

[48]Russell NS，Knaken H，Bruinvis IA，et al.Quantification of patient to patient variation of skin erythema developing as a response to radiotherapy[J].Radiother Oncol，1994，30（3）：213-221.

[49]Warszawski A，Rttinger EM，Vogel R，et al.20 MHz ultrasonic imaging for quantitative assessment and documentation of early and late postradiation skin reactions in breast cancer patients[J].Radiother Oncol，1998，47（3）：241-247.

[50]Amols HI，Goffman TE，Komaki R，et al.Acute radiation effects on cutaneous microvasculature：evaluation with a laser Doppler perfusion monitor[J].Radiology，1988，169（2）：557-560.

[51]Nystrm J，Geladi P，Lindholm-Sethson B，et al.Objective measurements of radiotherapy-induced erythema[J].Skin Res Technol，2004，10（4）：242-250.

[52]Nystrm J，Svensk AC，Lindholm-Sethson B，et al.Comparison of three instrumental methods for the objective evaluation of radiotherapy induced erythema in breast cancer patients and a study of the effect of skin lotions[J].Acta Oncol，2007，46（7）：893-899.

[53]Doll C，Durand R，Grulkey W，et al.Functional assessment of cutaneous microvasculature after radiation[J].Radiother Oncol，1999，51（1）：67-70.

[54]Nuutinen J，Lahtinen T，Turunen M，et al.A dielectric method for measuring early and late reactions in irradiated human skin[J].Radiother Oncol，1998，47（3）：249-254.

[55]Jensen JM，Gau T，Schultze J，et al.Treatment of acute radiodermatitis with an oil-in-water emulsion following radiation therapy for breast cancer：a controlled，randomized trial[J].Strahlenther Onkol，2011，187（6）：378-384.

[56]劉成偉，劉亦凡，黃瑤，等.放射性皮膚潰瘍評估工具的構(gòu)建[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2020，40（12）：1687-1692.

[57]張娜，宋金霞，王宏橋，等.鼻咽癌同步放化學(xué)藥物治療患者癥狀群的縱向研究[J].護(hù)理學(xué)報，2019，26（23）：6-10.

[58]陳婷婷，王應(yīng)天，田甜.數(shù)據(jù)挖掘法淺析中醫(yī)治療肺癌用藥規(guī)律及相關(guān)機制[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2018，24（11）：206-210.

[59]Liu J，Mao JJ，Wang XS，et al.Evaluation of Traditional Chinese Medicine Herbs in Oncology Clinical Trials[J].Cancer J，2019，25（5）：367-371.

（2021-04-23收稿 責(zé)任編輯：王明）