復(fù)合保溫干預(yù)對腔鏡食管癌根治術(shù)中非計劃性低體溫的效果研究

孫永紅 彭爽 黃詠梅 張麗 侯偉

手術(shù)過程中非計劃性低體溫(inadvertent intraoperative hypothermia，IIH)指患者在圍術(shù)期任何時間發(fā)生的核心溫度<36℃的有害體溫下降，不包括治療性的低體溫，是圍術(shù)期較為常見的并發(fā)癥[1]。國內(nèi)一項研究顯示，腔鏡手術(shù)患者IIH的發(fā)生率約為43.93%[2]。腔鏡具有探查視野廣、手術(shù)創(chuàng)傷較小、患者恢復(fù)較快等優(yōu)勢，目前已成為手術(shù)治療食管癌的主要方式，然而腔鏡手術(shù)過程中由于麻醉藥物、術(shù)中輸液、沖洗液及CO2氣腹等多種因素的影響，患者易于發(fā)生IIH[3]。IIH不僅導(dǎo)致患者發(fā)生寒戰(zhàn)、耗氧量增加、術(shù)中出血量增加、發(fā)生心功能異常、室顫等心血管不良事件，還可延緩麻醉藥作用時間、延長患者住院時間、增加其壓力性損傷的發(fā)生率[4]，此外寒冷導(dǎo)致的身體不適可進一步增強患者圍術(shù)期焦慮程度，導(dǎo)致患者滿意度下降[5]。國內(nèi)有學(xué)者采用電阻加溫墊與充氣加溫毯對胸腔鏡患者進行干預(yù)，預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生IIH，取得了一定的效果[6]，然而食管癌根治術(shù)患者術(shù)前需要長時間禁食導(dǎo)致其能量儲備減少，腔鏡手術(shù)時間較長，層流手術(shù)室中的室溫較低等因素導(dǎo)致單一的保溫措施并不能降低IIH的發(fā)生率[7]。本項研究采用被動保溫和主動保溫相結(jié)合的復(fù)合保溫措施對腔鏡食管癌根治術(shù)患者進行干預(yù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考李雪清等[8]文獻報道，經(jīng)估算得n=42，考慮到20%的失訪率，將每組樣本擴大至51例，選擇2018年1月至2020年5月在手術(shù)室行腔鏡食管癌根治術(shù)患者102例患者，隨機分為對照組和研究組，每組51例，入組患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢或細胞學(xué)檢查或者通過手術(shù)切除經(jīng)病理學(xué)檢查符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級；(4)符合《食管癌規(guī)范化診治指南第2版》中食管癌根治術(shù)手術(shù)指征[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)禁忌癥者；(2)術(shù)前進行過放療、化療或者靶向治療等腫瘤治療者；(3)其他部位伴有惡性腫瘤者；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾病等對本項研究可能造成影響者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)保溫措施，①將手術(shù)室室溫設(shè)置在23～25℃；②將輸液加溫器溫度設(shè)置為43℃對術(shù)中所需輸液加溫，采用恒溫箱對術(shù)中所需腹腔沖洗液進行加溫，術(shù)中所需血液制品字血庫取出室溫下靜置20 min，護士核對后輸注；③患者下肢蓋一條棉毯，非手術(shù)區(qū)用消毒鋪巾鋪蓋；④手術(shù)過程中觀察患者體溫、出現(xiàn)寒戰(zhàn)等情況，若患者寒戰(zhàn)持續(xù)時間>5 min，護士為患者加用棉毯。

1.3.2 研究組：在常規(guī)保溫措施基礎(chǔ)上，采用被動保溫和主動保溫相結(jié)合的復(fù)合保溫干預(yù)措施：① 8名在手術(shù)室工作時間>5年的護師，1名麻醉科醫(yī)師，1名胸外科醫(yī)師組成研究小組，制訂括術(shù)前保溫，術(shù)中溫?zé)嵋后w輸注、充氣式保溫毯、主動加溫相結(jié)合的復(fù)合保溫干預(yù)措施；②復(fù)合保溫干預(yù)措施：術(shù)前1 h將室溫設(shè)置在23～25℃，維持室內(nèi)濕度在55%左右，保持環(huán)境舒適；手術(shù)前將充氣式保溫毯鋪在手術(shù)床上，進行預(yù)熱，當(dāng)保溫毯表面溫度接近37℃時，停止加溫，等待患者進手術(shù)室，患者進手術(shù)室后將其轉(zhuǎn)移至手術(shù)床上，對非手術(shù)區(qū)鋪蓋消毒鋪巾或者棉毯；術(shù)中所需輸液、腹腔沖洗液、碘伏消毒液均在術(shù)前30 min置于43℃恒溫箱中，術(shù)中為患者建立靜脈通道后即進行輸注；在患者消毒過后，充分暴露手術(shù)視野的前提下，在患者棉毯或消毒鋪巾無法鋪蓋的部位采用防水敷貼進行封閉；胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者多采用側(cè)臥位，通過充氣式加溫毯，棉毯等方式，可能導(dǎo)致患者皮膚加溫面積較為有限，研究者采用暖風(fēng)機提高局部室溫，在患者手術(shù)床兩側(cè)設(shè)置暖風(fēng)機，暖風(fēng)機溫度設(shè)置為40℃，患者在手術(shù)過程中處于溫暖環(huán)境，防止其機體熱量的過度散失；手術(shù)完畢，患者體腔完全關(guān)閉后，蓋上被單為患者保暖，轉(zhuǎn)移患者至麻醉復(fù)蘇室(post anesthesia care unit，PACU)：PACU室環(huán)境溫度與手術(shù)室相同。③護理安全：行復(fù)合保溫干預(yù)時，由1～2名經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的護士實時監(jiān)測患者生命體征包括血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等，根據(jù)探頭監(jiān)測的患者核心溫度，當(dāng)患者體溫>38.5℃，停止主動加溫措施，同時降低手術(shù)室室溫，必要時采用冰袋對患者頸部及其他非手術(shù)部位進行局部降溫。

1.4 觀察指標(biāo) (1)一般臨床資料：包括年齡、性別、BMI指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間、輸液量，出血量，尿量；(2)核心體溫：用測溫探頭采用薄膜包裹后，滑油潤滑，將探頭深入患者肛門3～4 cm，連續(xù)監(jiān)測，記錄患者麻醉誘導(dǎo)時(T0)，誘導(dǎo)后20 min(T1)，誘導(dǎo)后40 min(T2)，誘導(dǎo)后80 min(T3)，誘導(dǎo)后120 min(T4)，手術(shù)結(jié)束時(T5)；(3)采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者麻醉誘導(dǎo)時、手術(shù)結(jié)束時的心率、舒張壓、收縮壓；(4)采用床旁寒戰(zhàn)評估量表(bedside shivering assessment scale，BSAS)評估患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況，BSAS量表由美國Badjatia N 編制，國內(nèi)由劉淑玲等[11]翻譯。該量表采用數(shù)字對寒戰(zhàn)進行分級，0級表示無寒戰(zhàn)，1級表示寒戰(zhàn)局限在頸部或胸廓，2級表示上肢或胸部出現(xiàn)寒戰(zhàn)，3級表示全身部位不可控制的寒戰(zhàn)，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91，信度良好[10,11],記錄術(shù)中IIH、心率失常、低氧血癥發(fā)生情況；(5)本項研究最終回收有效資料91例(89.21%)，其中對照組45例，研究組46例，脫落原因主要為臨床資料不全。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組腔鏡食管癌根治術(shù)患者在性別、年齡、BMI指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組腔鏡食管癌根治術(shù)患者一般資料比較

2.2 2組患者T0～T5核心體溫比較 對照組和研究組患者T0～T5時間點核心體溫時間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T0～T5 2組患者組間和時間交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點核心體溫比較

2.3 2組患者手術(shù)前后生命體征指標(biāo)比較 手術(shù)結(jié)束時2組患者心率、收縮壓、舒張壓均較麻醉誘導(dǎo)時升高，其中研究組患者心率、收縮壓、舒張壓均較對照組患者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后生命體征指標(biāo)比較

2.4 2組患者術(shù)中IIH及其并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)過程中，研究組患者IIH、寒戰(zhàn)發(fā)生率較對照組患者低(P<0.05)，2組患者心率失常、低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)中低體溫及其并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 復(fù)合保溫干預(yù)對對腔鏡食管癌根治術(shù)患者核心體溫的影響。腔鏡食管癌根治術(shù)較常規(guī)腔鏡手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，手術(shù)過程中CO2氣腹、腹腔沖洗液的使用，導(dǎo)致患者易于出現(xiàn)IIH[12]。麻醉誘導(dǎo)后，由于中樞熱調(diào)節(jié)性血管收縮受抑，血管舒張，患者熱量重新分布，核心體溫呈緩慢下降趨勢，這一過程中患者散熱的主要途徑是輻射、傳導(dǎo)、對流[13]。本項研究中，2組患者自麻醉誘導(dǎo)后20 min，核心體溫均開始下降，與對照組相比，研究組患者體溫下降并不明顯，提示復(fù)合保溫干預(yù)有助于緩解患者手術(shù)過程中核心體溫下降，其原因可能為：(1)與對照組采用棉毯、手術(shù)大巾等常規(guī)保溫措施相比，研究組患者在入手術(shù)室前，護理人員已經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度至舒適程度，對手術(shù)床進行預(yù)熱，避免了患者麻醉誘導(dǎo)前因輻射、傳導(dǎo)、對流導(dǎo)致的熱量散失；(2)手術(shù)過程中患者輸入與室溫相近的液體，腹腔沖洗液的使用，而低溫液體進患者入體內(nèi)需要進一步吸收體內(nèi)熱量，導(dǎo)致患者患者核心體溫降低[14]，通過輸液管理將手術(shù)過程中所需液體置入恒溫箱等手段，研究組患者避免了因藥液輸注、使用腹腔沖洗液造成的核心體溫降低；(3)在使用充氣式保溫毯的基礎(chǔ)上，護理人員結(jié)合腔鏡食管癌根治術(shù)的特點，使用了暖風(fēng)機，同時在患者無法鋪蓋棉毯的非手術(shù)部位鋪貼防水敷料，提高局部室溫，避免了患者核心體溫降低。

3.2 復(fù)合保溫干預(yù)對對腔鏡食管癌根治術(shù)患者生命體征的影響。IIH導(dǎo)致腔鏡食管癌根治術(shù)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，患者體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加，引起患者心率、血壓發(fā)生變化[15]。本項研究中，2組患者手術(shù)結(jié)束時心率、收縮壓、舒張壓均較麻醉誘導(dǎo)時升高，研究組患者心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組患者，說明復(fù)合保溫干預(yù)有助于緩解患者手術(shù)過程中因IIH導(dǎo)致的心率、血壓的應(yīng)激性升高。

3.3 復(fù)合保溫干預(yù)對對腔鏡食管癌根治術(shù)患者IIH及其并發(fā)癥的影響。腔鏡食管癌根治術(shù)患者手術(shù)過程中出現(xiàn)IIH可導(dǎo)致患者心肌收縮力下降，心輸出量降低，此外兒茶酚胺的升高進一步促使血管收縮，患者外周阻力加重，出現(xiàn)心率失常[16]。IIH導(dǎo)致的外周血管收縮及血流量降低可導(dǎo)致患者循環(huán)障礙，造成組織缺氧，誘發(fā)低氧血癥[17]。本項研究中，研究組患者IIH、寒戰(zhàn)發(fā)生率較對照組患者低，出現(xiàn)心率失常及低氧血癥的例數(shù)也較對照組患者低，其原因可能與下列因素相關(guān)：(1)對照組采用棉毯鋪蓋等被動保溫措施其保溫效果與鋪蓋的皮膚面積相關(guān)，且長時間的手術(shù)并不有效預(yù)防體溫降低；(2)研究組采用輸液管理后避免了冷液體大量進入體內(nèi)吸收熱量導(dǎo)致的體溫降低，患者體溫下降較為平緩；(3)保溫毯、暖風(fēng)機等主動加溫措施的使用，增加患者四肢部位的熱容量，降低了患者手術(shù)過程中經(jīng)皮膚散失的熱量。

綜上所述，對腔鏡食管癌根治術(shù)患者采用被動保溫與主動保溫相結(jié)合的復(fù)合保溫干預(yù)可有效降低患者手術(shù)過程中IIH的發(fā)生，緩解因IIH導(dǎo)致的心率、血壓變化，降低IIH及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。