2016至2018年昌黎縣手足口病臨床特征及流行病學(xué)分析

王艷艷 邵麗麗 劉恒 張佳麗 付曉明 趙靜

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)多發(fā)生于<3歲兒童，是嬰幼兒常見的傳染病。該病全年均可發(fā)病，以夏、秋季多發(fā)，主要致病血清型包括柯薩奇病毒(Coxsackievirus，CV)A組16型和腸道病毒71型(Enterovirus A71，EV-A71)，重癥及死亡病例多由EV-A71所致[1]。臨床以發(fā)熱、手、足、口腔和臀部等出現(xiàn)皮疹或皰疹為主要臨床特征。絕大多數(shù)HFMD患兒預(yù)后良好，病程一般5～7 d，屬于自限性疾病。當(dāng)患兒的手足口病發(fā)展成重型時(shí)，可迅速侵犯呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)[2]而引起腦炎、心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥，死亡率非常高[3]。2008年5月2日，衛(wèi)生部已將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病[4]。2009年至2017年全國(guó)累計(jì)報(bào)告HFMD17 694 904例，重癥病例數(shù)149 227例，死亡3 506例，發(fā)病數(shù)居法定傳染病首位[5]。HFMD 發(fā)病率高，雖然近年來(lái)在疫情防控和疫苗方面的新進(jìn)展一定程度降低了手足口病的重癥發(fā)生率及病死率，但其對(duì)社會(huì)和家庭造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)卻相當(dāng)沉重，故早期識(shí)別重癥HFMD，不僅可以降低漏診率、誤診率，而且對(duì)提高臨床治愈率，降低死亡率具有重要意義[6]。本研究對(duì)秦皇島第二醫(yī)院感染性疾病科就診并住院的手足口病患兒年齡、性別、人群分類與地區(qū)分布，重癥組與普通組患兒的臨床特征、流行病學(xué)及神經(jīng)元特異性烯醇酶、肌酸肌酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行臨床回顧性對(duì)比研究，以提高臨床上對(duì)重癥HFMD的早期識(shí)別率。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2016年2月至2018年3月在秦皇島市第二醫(yī)院感染性疾病科接受治療的127例手足口病患兒，依照重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其劃分為37例重癥組與90例普通組，在重癥組中，男20例(54.1%)，女17例(45.9%)；年齡6個(gè)月～7歲，平均年齡(2.24±0.42)歲；病程7～10 d，平均病程(8.16±1.74)d；在普通組中，男50例(55.6%)，女40例(44.4%)；年齡8個(gè)月～13歲，平均年齡(4.52±1.22)歲；病程3～7 d，平均病程(3.32±1.20)d。2組患兒的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《手足口病診療指南(2010年版)》[7]《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床檢測(cè)確診為手足口病患兒；③全部病例患兒在診斷過程中，均有2名以上醫(yī)師確診；④全部病例患兒資料須完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①其他兒童發(fā)疹性疾病，如水痘、不典型麻疹、幼兒急疹等；②合并呼吸系統(tǒng)疾病；③合并血液及循環(huán)系統(tǒng)疾??；④患兒家屬簽字出院；⑤臨床和病例資料缺項(xiàng)。

1.3 方法 選用回顧性調(diào)查解析法，建立調(diào)查表記錄患兒的基線資料、病癥判斷、醫(yī)學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)及輔助檢測(cè)結(jié)果等基線資料，并進(jìn)行總結(jié)解析，查找與閱讀有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分類，對(duì)每一例手足口病患兒年齡、居住狀況、臨床特征、病原學(xué)、輔助檢測(cè)進(jìn)行對(duì)比解析[9]。依照腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例醫(yī)學(xué)挽救治療專家共識(shí)或已往探究表明，重癥手足口病存在發(fā)熱不退、抽搐、呼吸心率加快、肢體抖動(dòng)、嘔吐、肌肉痛楚、頸項(xiàng)強(qiáng)直、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、C-反應(yīng)蛋白上升、血糖上升等特性，對(duì)如上指標(biāo)進(jìn)行察看、解析[10,11]。住院后，在24 h內(nèi)提取患兒新鮮大便(4～9 g)，無(wú)大便的患兒由醫(yī)師選用專業(yè)收集拭子取咽部標(biāo)本，將患兒標(biāo)本放到無(wú)菌的試管中。冷鏈運(yùn)輸過程中溫度應(yīng)在4℃，提取2 g大便放到10 ml的磷酸緩沖鹽溶液內(nèi)(10%氯仿)，強(qiáng)力搖蕩20 min至混勻狀態(tài)，20 min的冷凍離心(1 500 g)，提取140 μl大便上清液，選用QLAamp Viral RNA Mini Kit試劑盒提取病毒RNA實(shí)時(shí)熒光RT-PCR中的1份病毒RNA，放到ABI7500型熒光定量PCR儀器上，選用腸道病毒RT-PCR試劑盒，迅速測(cè)驗(yàn)EV71及其他腸道病毒型[12,13]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)一般情況：年齡、性別、季節(jié)及人群分類分布情況；(2)病原體檢測(cè)：EV71、CA16及其他；(3)體溫：>39℃(4)心率加快：在安靜、沒有發(fā)熱現(xiàn)象的<1歲患兒中，心率>140次/min，1～5歲患兒心率>120次/min,>5歲的患兒心率>100次/min；(5)心律失常、四肢發(fā)涼；(6)神經(jīng)肌肉受損的表現(xiàn)：急躁、抽搐、肢體抖動(dòng)、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肌肉痛楚；(7)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血糖、神經(jīng)元特異性烯醇酶、肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手足口病患兒的年齡分布情況比較 對(duì)比重癥組與普通組不同年齡分布情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手足口病患兒的年齡分布情況比較 例(%)

2.2 2組手足口病患兒性別分布與人群分類與分布情況比較 對(duì)比重癥組與普通組性別、人群分布及發(fā)病季節(jié)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)比重癥組與普通組患兒的人群分類情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對(duì)比2組手足口病患兒性別、人群分類與分布、發(fā)病季節(jié) 例(%)

2.3 2組患兒手足口病的病原體情況比較 對(duì)比重癥組與普通組手足口病病原體情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒手足口病的病原體情況比較 例(%)

2.4 對(duì)比2組患兒臨床特征情況 通過對(duì)比普通組與重癥組的不相同的臨床特點(diǎn)解析顯示，抽搐、體溫>39℃、心率加快、急躁、肢體抖動(dòng)、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等因素均是重癥手足口病的影響原因(P<0.05)。見表4。

表4 對(duì)比2組患兒臨床特征情況 例(%)

2.5 2組手足口病患兒的血常規(guī)、生化分析指標(biāo)比較 對(duì)比2組手足口病患兒血常規(guī)及生化指標(biāo)的檢測(cè)，結(jié)果表明，重癥組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血糖、神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron-specific enolase，NSE)等指標(biāo)相較于普通組顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 對(duì)比2組手足口病患兒的血常規(guī)、生化指標(biāo) 例(%)

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒引起的兒童常見的急性傳染性，部分患兒常以發(fā)熱，口腔皰疹為首發(fā)癥狀，經(jīng)常會(huì)被醫(yī)生誤診為病毒性口腔皰疹。因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高診斷水平，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，使患兒得到及時(shí)救治。

本研究表明，手足口病在各年齡段均可發(fā)病，尤其以<3歲兒童為多，這可能與低年齡組免疫水平低下有關(guān)[14]。但是重癥組與普通組患兒年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手足口病的人群分類重癥組與普通組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且我們可以看到患病兒童散居最多，占患病總?cè)藬?shù)的59%，人群分布縱向比較也顯示農(nóng)村高于城鎮(zhèn)，分析原因可能與散居患兒年齡小，自身抵抗力較差，以及農(nóng)村居住的衛(wèi)生條件差，人群流動(dòng)性大，沒有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，所以必須加強(qiáng)家庭及托幼機(jī)構(gòu)的疫情防控意識(shí)、患病兒童居家隔離期間避免接觸其它兒童，疾病流行期間兒童避免到人群聚集，密閉空氣流通差的場(chǎng)所，居室及教室應(yīng)保持良好的通風(fēng)，注意手衛(wèi)生，并加強(qiáng)物體表面及幼兒玩具、餐具等的消毒工作，預(yù)防手足口病的發(fā)生。

手足口病在昌黎地區(qū)全年均有發(fā)病，但具有明顯的季節(jié)性，1～3月、10～12月病例極少，僅占研究總發(fā)病數(shù)的11.8%，4月份開始發(fā)病人數(shù)逐漸上升，每年的4～9月是手足口病發(fā)病的高峰期，占研究總發(fā)病數(shù)的88.2%，綜合分析大部分病例集中在6～7月，杜志成等[15]針對(duì)氣象因素對(duì)手足口病的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)平均水汽壓、平均氣溫、平均最高氣溫和最低氣溫及降水量等與手足口病的發(fā)病呈正相關(guān)?？紤]與我地區(qū)正值夏季，天氣炎熱，溫度高，降水多，并且昌黎縣屬于沿海城市，夏季空氣濕度大，更適合HFMD病毒的繁殖有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，手足口病患兒重癥組主要出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受累，受累癥狀主要表現(xiàn)為體溫>39℃、抽搐、心率加快、心律失常、四肢發(fā)涼、急躁、肢體抖動(dòng)、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直及肌肉痛楚等，其臨床特征重癥組明顯高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與馬曉梅等[16]研究一致。一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需提高警惕，引入預(yù)警機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)患兒進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，密切觀察患兒生命體征及各項(xiàng)臨床檢查檢驗(yàn)指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療護(hù)理措施，排查所有致命原因，降低重癥發(fā)病率及死亡率[17]。

對(duì)比重癥組與普通組手足口病病原體情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重癥組主要病原體為EV-71。在本研究中，全部病例經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室確診共127例，重癥病例75.7%與EV-71病毒感染有關(guān)。洪珂等[18]通過調(diào)研也有類似發(fā)現(xiàn)。

血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果是手足口病患兒病情評(píng)估的重要指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白提示合并感染、炎癥反應(yīng)激活，重癥組與普通組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FPG與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)在一定程度上呈正相關(guān)，當(dāng)血糖超出7.0 mmol/L時(shí)，應(yīng)提高血糖監(jiān)測(cè)頻次至4～6 h/次，當(dāng)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)水平>11 mmol/L時(shí)需酌情應(yīng)用胰島素降糖。研究數(shù)據(jù)顯示2組病例均有肝功能受損，其中堿性磷酸酶(85.5%)升高明顯高于總膽紅素(23.6%)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(20.5%)，總膽紅素與谷草轉(zhuǎn)氨酶升高明顯高于谷丙轉(zhuǎn)氨酶(1.6%)，和邵澤偉等[19]研究一致。肝功能損害程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，其致病原因目前尚不明確[20]。腎功能損害肌酐(54.3%)較尿素氮(3.9%)與尿酸(10.2%)升高明顯，心肌損害指標(biāo)肌紅蛋白(79.5%)、乳酸脫氫酶升高(55.9%)升高較肌酸肌酶(19.7%)明顯。心肌損害可能原因?yàn)椴《厩忠u心肌組織引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死引起免疫損傷，進(jìn)一步加重心肌組織的損害[21]。神經(jīng)元特異性烯醇酶是反映急性神經(jīng)損傷的指標(biāo)，重癥組明顯高于普通組(P<0.05)。以上結(jié)果顯示重癥手足口病患兒多數(shù)有不同程度的肝腎功能、心肌及其他臟器的損傷，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血糖、尿酸、尿素氮及神經(jīng)元特異性烯醇酶升高是重癥手足口病的高危因素，臨床應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行保護(hù)性治療，降低重癥手足口病的發(fā)病率，阻斷病情進(jìn)展，幫助緩解臨床癥狀，改善總體預(yù)后。

我院是昌黎縣手足口病救治的定點(diǎn)醫(yī)院，在一定程度上反映了昌黎縣手足口病的臨床特征及流行病學(xué)特征。通過研究發(fā)現(xiàn)昌黎地區(qū)的手足口病全年均有發(fā)病，4～7月為高峰期，呈單峰流行；重癥手足口病主要以EV71型感染為主；散居兒童患病率相對(duì)較高；重癥手足口病的主要臨床特征為體溫升高、心率加快、心律失常、肢體抖動(dòng)、急躁、嘔吐等；血常規(guī)及生化指標(biāo)主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血糖、尿酸、神經(jīng)元特異性烯醇酶升高等。在此次研究中，研究樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生偏移，因此，本研究結(jié)論還需更加深入的證實(shí)。