馬來(lái)酸麥角新堿對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的防治及對(duì)凝血功能的影響

劉彪

單縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東單縣 274300

隨著國(guó)家二胎政策的不斷放開，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦逐漸增多，產(chǎn)后出血作為產(chǎn)婦分娩后一種常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為陰道出血、失血性休克以及繼發(fā)性貧血等，若失血過(guò)多則會(huì)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身體健康[1-3]。WHO調(diào)查結(jié)果顯示，2019年再次妊娠產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血率為1 262/10萬(wàn)人，威脅妊娠女性的產(chǎn)后安全。因此，采取及時(shí)、有效的方法，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防具有重要的價(jià)值[4]。目前，臨床上主要采用縮宮素注射液預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，但其會(huì)影響產(chǎn)后宮縮頻率，陰道分泌物分泌量，延長(zhǎng)產(chǎn)后的恢復(fù)，增加?jì)D科炎癥的發(fā)生率。另外，縮宮素會(huì)干擾產(chǎn)婦自身激素的分泌，對(duì)外周神經(jīng)產(chǎn)生興奮抑制，影響產(chǎn)后胃腸功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)腸鳴恢復(fù)時(shí)間，增加腸梗阻的發(fā)生率。馬來(lái)酸麥角新堿屬于麥角生物堿藥物，為半合成藥物，該藥物對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防及出血控制效果確切[5-6]。因此，該文便利選擇該院于2018年1月—2020年5月收治行再次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦192例，探討馬來(lái)酸麥角新堿對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血中效果及的患者凝血功能影響，為臨床研究提供案例支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院收治的192例的行剖宮術(shù)瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組96例，年齡21~35歲，平均（28.34±3.52）歲；孕周36~41周，平均（38.44±1.66）周。觀察組96例，年齡23~36歲，平均（28.19±2.85）歲；孕周37~42周，平均（39.51±1.65）周。兩組產(chǎn)婦的基礎(chǔ)資料數(shù)據(jù)（年齡、孕周）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合剖宮產(chǎn)指征；②年齡20~38歲；③臨床資料完整；④患者知情同意，并在同意書上簽字；⑤存在既往剖宮產(chǎn)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；②剖宮產(chǎn)禁忌者；③精神疾病者；④過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 方法

對(duì)照組：取出胎盤后給予縮宮素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474）20 U+500 mL的0.9%氯化鈉注射液中，1次/d，靜脈滴注。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用馬來(lái)酸麥角新堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024526）0.2 mg+20 mL的25%葡萄糖注射液中，1次/d。兩組療程均為2 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h出血量，[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重，g/mL）。②觀察兩組惡露持續(xù)時(shí)間、宮縮頻率和宮縮持續(xù)時(shí)間。③對(duì)兩組治療前后凝血功能指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，方法如下：抽取患者外周靜脈血，劑量3 mL，將血漿分離處理，并將其放置在-20℃下保存，D-二聚體水平應(yīng)用ELISA法檢測(cè)，纖維蛋白原（Fib）水平、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間檢測(cè)方法為免疫比濁法檢測(cè)；④檢查患者轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血量2、24 h水平比較

產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h出血量比較，較對(duì)照組，觀察組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h出血量比較[(±s),mL]

表1 兩組產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h出血量比較[(±s),mL]

組別 產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后24 h觀察組（n=96）對(duì)照組（n=96）t值P值235.47±28.91 373.35±45.84 24.928＜0.05 164.35±45.46 268.93±38.98 17.111＜0.05

2.2 兩組惡露持續(xù)時(shí)間、宮縮頻率和持續(xù)時(shí)間比較

觀察組惡露持續(xù)時(shí)間、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組惡露持續(xù)時(shí)間、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組惡露持續(xù)時(shí)間、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間比較（±s）

組別 惡露持續(xù)時(shí)間（d）宮縮頻率（次/min）宮縮持續(xù)時(shí)間（h）觀察組（n=96）對(duì)照組（n=96）t值P值14.32±2.98 20.79±3.71 13.322＜0.001 0.29±0.13 3.63±0.34 89.903＜0.001 1.28±0.76 4.52±0.34 38.129＜0.001

2.3 兩組治療前后凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、Fib、D-二聚比較

兩組治療前血漿D-二聚體、Fib水平、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后血漿D-二聚體、Fib水平、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后D-二聚體、Fib水平、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、Fib、D-二聚比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、Fib、D-二聚比較（±s）

注：與治療前同組比較，*P＜0.05

組別觀察組（n=96）對(duì)照組（n=96）t值P值D-二聚體（mg/L）治療前 治療后 治療前Fib（g/L）3.62±0.31 3.59±0.38 0.599＞0.05（1.32±0.24）*（2.28±0.39）*20.540＜0.05 4.46±0.53 4.51±0.64 0.590＞0.05（2.78±0.35）*（3.63±0.51）*13.464＜0.05治療后 治療前13.62±0.31 13.59±0.38 0.599＞0.05凝血酶時(shí)間（s）治療后（10.32±0.24）*（12.28±0.39）*41.937＜0.05凝血酶原時(shí)間（s）治療前 治療后34.46±0.53 34.51±0.64 0.590＞0.05（22.78±0.35）*（28.63±0.51）*92.666＜0.05

2.4 兩組治療后安全性比較

在轉(zhuǎn)氨酶升高方面，觀察組出現(xiàn)1例，占1.04%，對(duì)照組出現(xiàn)3例，占3.13%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.255，P>0.05）。

3 討論

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，主要指胎兒娩出24 h內(nèi)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量超過(guò)1 000 mL，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)主要因素。有研究結(jié)果認(rèn)為，再次妊娠產(chǎn)婦由于妊娠瘢痕的原因，會(huì)增加產(chǎn)后出血的概率[7]。相比于陰道分娩，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后失血量增加了500 mL左右，且產(chǎn)后出血時(shí)間較長(zhǎng)，甚至破壞產(chǎn)婦陰道內(nèi)的微生物環(huán)境，增加產(chǎn)后婦科病的發(fā)生率，降低產(chǎn)后體驗(yàn)。國(guó)家計(jì)生政策放開以后，很多家庭制訂了二孩計(jì)劃，而初產(chǎn)后的瘢痕，不僅會(huì)增加再次妊娠產(chǎn)婦的子宮負(fù)擔(dān)，而且會(huì)增加產(chǎn)婦的術(shù)后出血發(fā)生率[8-9]。存在瘢痕子宮產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)腹腔粘連、胎盤植入和宮縮乏力等癥狀，降低子宮、陰道的收縮能力。如果存在宮縮頻率降低，子宮壁血管阻塞的情況，會(huì)造成凝血功能存在障礙，在妊娠時(shí)大力的作用下，出現(xiàn)子宮撕裂。在瘢痕子宮的情況下，再次妊娠產(chǎn)婦的子宮下段，或者軟產(chǎn)道損傷會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重拉傷，進(jìn)而導(dǎo)致子宮出血問(wèn)題[10]。因此，改善子宮凝血功能，降低胎盤植入率，不僅可以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，而對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后安全，提高產(chǎn)后體驗(yàn)具有重要意義。縮宮素屬于一種多肽激素，通過(guò)肌內(nèi)注射被人體吸收，并作用于子宮平滑肌相應(yīng)受體，不僅可以增強(qiáng)子宮節(jié)律性收縮強(qiáng)度，而且可以增加收縮頻率，整體增強(qiáng)子宮收縮功能，降低子宮粘連、胎盤植入的發(fā)生率。但是，縮宮素的藥效發(fā)揮時(shí)間較短，且縮宮素受體飽和后，即使增加藥物劑量，也難以繼續(xù)維持子宮收縮效果[11-12]。同時(shí)，縮宮素會(huì)干擾增加產(chǎn)婦自身激素的分泌，抑制外周神經(jīng)興奮，增加產(chǎn)婦抑郁、失眠和焦慮，不良后果比較明顯。

馬來(lái)酸麥角新堿是半合成的一種麥角生物堿藥物，常用于改善子宮收縮，具有刺激子宮平滑肌作用，興奮平滑肌，該藥物不僅具有收縮作用，還可以對(duì)平滑肌纖維血管起到機(jī)械性壓迫作用，可有效預(yù)防和控制產(chǎn)后出血[13]。此外，馬來(lái)酸麥角新堿對(duì)子宮平滑肌具有選擇性，可直接作用于子宮平滑肌，持久性高且作用于，聯(lián)合宮縮素可發(fā)揮協(xié)同作用，從而提高預(yù)防和治療效果。同時(shí)，馬來(lái)酸麥角新堿的藥代半衰期較短，并不會(huì)增加肝腎負(fù)擔(dān)。另外，該藥物并不會(huì)抑制外周神經(jīng)興奮，并無(wú)睡眠障礙、焦慮和產(chǎn)后抑郁等不良反應(yīng)出現(xiàn)。馬來(lái)酸麥角新堿屬于天然植物堿，可以持續(xù)對(duì)產(chǎn)婦子宮進(jìn)行刺激，且不會(huì)出現(xiàn)耐藥性。在用藥過(guò)程中，產(chǎn)婦并無(wú)惡心、嘔吐、腸胃功能紊亂等問(wèn)題，服藥安全性較高，產(chǎn)婦服藥依從性較好。魏凌燕等[14]研究中對(duì)90例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為例，應(yīng)用縮宮素治療的45例為對(duì)照組，宮縮素+馬來(lái)酸麥角新堿治療的45例患者為觀察組，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后2、24 h產(chǎn)后出血量（400.31±19.08）、 （462.49±27.61）mL 低 于 對(duì) 照 組（567.29±21.72）、（822.51±30.18）mL（P＜0.05），證實(shí)了馬來(lái)酸麥角新堿應(yīng)用的有效性。該文研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h出血量（235.47±28.91）、（164.35±45.46）mL少于對(duì)照組（373.35±45.84）、（268.93±38.98）mL（P＜0.05），該結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果具有一致性，故而提示馬來(lái)酸麥角新堿可降低產(chǎn)后2 h和24 h出血量；觀察組惡露持續(xù)時(shí)間、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示馬來(lái)酸麥角能抑制出血，降低出血對(duì)宮頸的刺激，減少宮縮頻率，縮短宮縮時(shí)間，以及惡露儲(chǔ)量，將此產(chǎn)后婦科疾病的出現(xiàn)率，與國(guó)內(nèi)研究一致[15-17]。

近年來(lái)研究表明，瘢痕產(chǎn)婦的血液高凝與產(chǎn)后出血關(guān)系緊密[18-19]，主要是由于剖宮產(chǎn)刀口造成子宮瘢痕，影響子宮的供血功能。D-二聚體和Fib主要是反映機(jī)體凝血功能常用指標(biāo)，參與到血小板的凝血過(guò)程。D-二聚體主要是一種交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其濃度升高則提示機(jī)體纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)瘢痕子宮產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血具有一定作用，也是瘢痕子宮凝血功能異常的重要提示指標(biāo)。Fib主要由肝臟合成，其濃度升高時(shí)，會(huì)增加血小板的凝血功能，容易形成血栓[20]。凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間是檢查凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X活動(dòng)指標(biāo)，是重要的凝血功能指標(biāo)，也是瘢痕子宮凝血功能的重要提示指標(biāo)。活化部分凝血酶時(shí)間是激活凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血功能改善的總要指標(biāo)[21]。臨床上及時(shí)糾正產(chǎn)婦血漿D-二聚體、Fib水平，以及凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間，對(duì)于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血具有重要意[22]。該文研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血漿D-二聚體、Fib水平、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間低于對(duì)照組，故而提示馬來(lái)酸麥角新堿可降低血漿D-二聚體、Fib水平，縮短凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，提高活化部分凝血酶時(shí)間改善幅度。由此說(shuō)明，馬來(lái)酸麥角新堿對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦的凝血功能有改善性作用，并在增加縮宮頻率的情況下，降低凝血功能障礙的發(fā)生率。目前，臨床上尚無(wú)有關(guān)馬來(lái)酸麥角新堿對(duì)轉(zhuǎn)氨酶升高方面影響研究。該文研究結(jié)果顯示，在轉(zhuǎn)氨酶升高方面，觀察組出現(xiàn)1例，占1.04%，對(duì)照組出現(xiàn)3例，占3.13%，提示馬來(lái)酸麥角新堿的安全性較好，與縮宮素聯(lián)合使用，可以減少縮宮素的用量，降低縮宮素的臨床不良反應(yīng)，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[23]。

綜上所述，馬來(lái)酸麥角新堿在行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中效果良好，可改善患者凝血功能，而且可以提高宮縮，降低惡露量，提高產(chǎn)后的安全性和妊娠體驗(yàn)，值得臨床借鑒。