艾滋病并發(fā)心臟病變的超聲研究進(jìn)展

楊升 麻科

摘要：艾滋?。ˋIDS）是由人體免疫缺陷病毒（HIV）所致傳染病，HIV感染后主要損害CD4+T淋巴細(xì)胞，降低機(jī)體免疫機(jī)能，增加多發(fā)性機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤，常常累及全身各個(gè)系統(tǒng)臟器的功能受損，如心血管、肺、腹部、胃腸道、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等，其中心血管發(fā)病率占比較高，常見為心臟病變?nèi)缧募⊙?、心肌病、心臟功能損傷、心包積液等。超聲作為臨床常見影像學(xué)檢查，可觀察患者的心臟心包病變及血管壁變化、血管內(nèi)血栓及斑塊存在，也可無創(chuàng)評(píng)價(jià)心血管及頸動(dòng)脈血流量、血流動(dòng)力學(xué)變化。開展超聲影像檢查有助于各種相關(guān)心血管疾病發(fā)現(xiàn)及治療，降低艾滋病患者病死率。

關(guān)鍵詞：艾滋病;心臟病變;超聲

【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-330-01

艾滋病（AIDS）又稱之為獲得性免疫缺陷綜合征，由人體感染人類免疫缺陷病毒（HIV）所致[1]。HIV作為逆轉(zhuǎn)錄病毒可破壞人體CD4+T淋巴細(xì)胞、樹狀突細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，損傷、擾亂人體免疫系統(tǒng)，引發(fā)患者多發(fā)性機(jī)會(huì)性多發(fā)感染、多系統(tǒng)器官功能性衰竭及惡性腫瘤等[2]。而HIV最常累及系統(tǒng)之一為心血管系統(tǒng)，有相關(guān)研究及臨床報(bào)道顯示，心臟并發(fā)癥的患病率可達(dá)45%～66%[3]，艾滋病并發(fā)相關(guān)心血管病變包括肺動(dòng)脈高壓、心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心瓣膜病等[4]。艾滋病患者心血管并發(fā)癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，超聲心動(dòng)圖可檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化及心臟結(jié)構(gòu)功能變化等，靈敏度、特異度較高，整體操作簡(jiǎn)單且無輻射，適應(yīng)性強(qiáng)，為臨床評(píng)估艾滋病患者病情及后續(xù)治療開展提供重要依據(jù)。本文就近年來有關(guān)文獻(xiàn)的艾滋病相關(guān)心臟病變的超聲研究進(jìn)展進(jìn)行總述。

1.心功能異常

近年研究發(fā)現(xiàn)HIV感染者中左心功能異常，和充血性心力衰竭越來越多。有研究雙平面Simpson法，并用局部室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分矯正計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。研究了經(jīng)心內(nèi)膜活檢證實(shí)在有/無心肌炎的兩組AIDS患者，發(fā)現(xiàn)有心肌炎組EF24±12%，無心肌炎組EF41±13%，揭示了心肌炎在發(fā)生與否是決定AIDS患者心功能的重要因素。結(jié)果21%的患者存在左心功能異常（EF<45%，F(xiàn)S<28%，LVEDVI>80ml/m2）。對(duì)于心功能異常，超聲心動(dòng)圖往往比臨床表現(xiàn)具有更高的敏感性，特別是發(fā)病早期。心功能異常的發(fā)展和細(xì)胞計(jì)數(shù)減少相關(guān)[5]。

2.肺動(dòng)脈高壓

國內(nèi)外有報(bào)道發(fā)生率0.5%～2. 29%[6]，發(fā)病原因目前不明，可能是多種因素綜合作用導(dǎo)致。大多認(rèn)為是HIV-1包膜糖蛋白gp120引起血管內(nèi)皮損傷，刺激血管IL-6、TNF-α，內(nèi)皮素-1釋放，導(dǎo)致患者肺動(dòng)脈收縮，從而表現(xiàn)為叢原性肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈堵塞以及動(dòng)脈血栓[7]。

AIDS患者伴有氣短及呼吸困難時(shí)，需考慮患者是否合并肺動(dòng)脈高壓。配合合理體格檢查及時(shí)查找出是否合并肺動(dòng)脈高壓相關(guān)線索，目前篩查手段中，首選為超聲心動(dòng)檢查，初步判斷肺動(dòng)脈壓力高低，明確肺動(dòng)脈高壓疾病類型，為先天性或后天性。超聲心動(dòng)圖能明確或懷疑為肺動(dòng)脈高壓患者，可經(jīng)右心導(dǎo)管檢查后，測(cè)定肺動(dòng)脈實(shí)際壓力。超聲下二維檢查圖譜上，提示肺動(dòng)脈及分支內(nèi)徑增寬，上述情況下，依據(jù)CDFI及CW頻譜觀測(cè)三尖瓣反流速度壓差可有效估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓并予以合理判斷。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，需明確患者是否合并肺動(dòng)脈阻塞及肺間質(zhì)性疾病，早期配合治療，有效減輕患者病情。

3.相關(guān)心肌疾病超聲改變

①擴(kuò)張型心臟?。盒募〔∈侵感募〔∽儼橛行墓δ苷系K疾病。目前臨床將心肌病分為以下幾類：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分類心肌病、特異性心肌病。而近些年來越來越多研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染、免疫損傷成為擴(kuò)張型心肌病發(fā)病首要因素。研究指出[8]，艾滋病患者擴(kuò)張型心肌病總計(jì)發(fā)生率高達(dá)23.33%，HIV陽性非艾滋病患者擴(kuò)張型心肌炎發(fā)生率為4.7%。目前研究認(rèn)為[9]，擴(kuò)張型心肌病發(fā)病因素較多，常見為酗酒、嗜用可卡因、人類免疫缺陷病毒感染等。為此，對(duì)其艾滋病患者發(fā)病機(jī)制分析中，與病原體侵犯心肌，并造成自身免疫性損害，長期應(yīng)急狀態(tài)，生物活性物質(zhì)對(duì)心肌不良刺激，多種因素引起持久心動(dòng)過速、慢性消耗及營養(yǎng)不良等。②心肌炎：艾滋病合并心血管疾病中，50%患者死于心肌炎。目前對(duì)艾滋病并發(fā)心肌炎發(fā)病機(jī)制不明確，目前認(rèn)為心肌細(xì)胞、HIV-1相互作用之間以及多功能細(xì)胞因子之間相互作用引發(fā)艾滋病合并心肌炎。病理改變呈現(xiàn)心室擴(kuò)張、心肌松弛及病灶處炎癥等。早期多數(shù)患者無臨床癥狀改變，其疾病嚴(yán)重程度上，與心肌炎不一定呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。為此，當(dāng)艾滋病合并左心室功能障礙，伴有浸潤性改變明顯時(shí)，此時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查無特異性改變，配合多普勒超聲，可見舒張功能異常。

4.感染性心內(nèi)膜炎及心臟瓣膜病

合并AIDS患者而言，疾病進(jìn)展至后期會(huì)引起消耗性心內(nèi)膜炎及真菌性心內(nèi)膜炎。消耗性心內(nèi)膜炎患者多合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡及彌散性血管內(nèi)凝血等，以纖維素、血小板及紅細(xì)胞形成質(zhì)脆為贅生物，并附著于心臟瓣膜，無炎癥性改變。贅生物呈現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)，息肉狀改變分布于瓣膜閉合緣，與感染性心內(nèi)膜炎贅生物表現(xiàn)相似，且鑒別難度大。超聲心動(dòng)圖，可診斷消耗性心內(nèi)膜炎，但目前艾滋病合并消耗性心內(nèi)膜炎致死報(bào)道較少[10]。而艾滋病患者中主要發(fā)病人群為靜脈吸毒者，常見感染病原菌為葡萄球菌、溶血性鏈球菌、沙門氏菌以及腦膜炎球菌等。致病菌入血后并集落在瓣膜表面，形成綠色、黃色及粉紅色贅生物，后期愈合形成灰色，因缺乏毛細(xì)血管，臨床抗炎等對(duì)癥治療難度較大。超聲心動(dòng)圖檢查提示形成瓣膜贅生物，會(huì)累及全心瓣膜，常見為三尖瓣。后期贅生物脫落后，阻塞肺部引起肺栓塞，致死率高。

5.艾滋病和異常循環(huán)功能

①心力衰竭：艾滋病患者常見心臟并發(fā)癥為心力衰竭，且預(yù)后不良。目前對(duì)艾滋病所致心肌功能損害機(jī)制尚不了解，報(bào)道顯示各種原因心肌炎、心肌壞死及惡性腫瘤浸潤等均是引起艾滋病患者心肌舒張、收縮功能異常重要因素，且合并營養(yǎng)缺乏、微量元素含量變化等，均是左心室收縮異常發(fā)生重要因素。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，患者合并左心室舒張功能失常，伴有左心室收縮功能異常，臨床總計(jì)發(fā)生率占41%～85.7%，以肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及心包積液多見[11]。②心律失常：心律失常成為心血管系統(tǒng)損傷最為常見并發(fā)癥，伴隨著病情加重顯著增加，且心電圖異常時(shí)處于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.1×109/L時(shí)，心率失常概率增加。研究指出[12]，對(duì)收入190例艾滋病患者開展心電圖檢查，其中40%以上患者伴有不同程度心律失常，提示心肌有炎性改變時(shí)艾滋病患者心律失常發(fā)生率較高。

6.心臟腫瘤

心內(nèi)科少見疾病類型為心臟腫瘤，但近些年來AIDS患者中心臟腫瘤發(fā)病率趨于上升，高達(dá)39%，常見類型為惡性淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，其中最為常見為Kaposi肉瘤。病變后會(huì)對(duì)臟層、壁層心包膜累及，部分累及心肌、心外膜等[13]。多數(shù)患者開展高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后，可降并發(fā)癥發(fā)生率。AIDS患者中位居第二位惡性腫瘤為淋巴瘤，早期有特殊臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展患者以心臟損害為首發(fā)表現(xiàn)，配合超聲心動(dòng)圖檢查，患者合并心包積液、心動(dòng)過速及心功能障礙時(shí)，需考慮是否合并心臟惡性腫瘤[14]。放射同位素顯象時(shí)，有助于對(duì)心房、心室及壁內(nèi)腫瘤檢出，但特異性、敏感度偏低。磁共振下可有助于心臟腫瘤檢出，對(duì)部分病例中，可清晰描繪腫瘤大小、形態(tài)及其表面特性，與二維超聲心動(dòng)圖比較，清晰度高，能提供組織有效成分信息，并可辨別腫瘤、血栓。而超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。

7.心包積液

AIDS尸檢中發(fā)現(xiàn)50～60%的病人合并有心包疾病，以心包積液多見，國內(nèi)外報(bào)道中HIV感染中發(fā)生率約30～45%，甚至在AIDS中超聲檢出心包積液約為59%[15]。HIV感染者心包積液早期多無明顯癥狀。常因機(jī)會(huì)性感染所致的全身癥狀較重而掩蓋了心臟的癥狀。超聲心動(dòng)圖對(duì)于心包積液的定量定性作用已成定論。少量心包積液多為無癥狀型，大多數(shù)患者積液量長期變化不大，無須專門治療，約42%的患者未有特殊治療而積液消失，原因不明。其中大量心包積液甚至形成心包填塞，施行心包穿刺術(shù)可迅速改善癥狀，但HIV感染者中，心包積液患者存活時(shí)間將減少，40%在心包積液患者存活>3個(gè)月，19%的患者存活時(shí)間為一年。

8.小結(jié)

當(dāng)機(jī)體感染HIV病毒后，機(jī)體多器官系統(tǒng)紊亂合并機(jī)會(huì)性感染等并發(fā)癥。隨著國內(nèi)外對(duì)AIDS患者治療方案完善，可控制艾滋病相關(guān)感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，艾滋病患者死亡首要原因仍然是艾滋病相關(guān)心臟病。由于早期階段患者心臟無特異性改變，診斷率偏低。為此，需定期開展超聲影像學(xué)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變并配合對(duì)癥治療，有助于降低艾滋病患者病死率。超聲影像學(xué)技術(shù)為無創(chuàng)傷、無輻射且靈活度高，將其用于艾滋病合并心臟病變患者臨床診斷及預(yù)后判斷上，發(fā)揮著顯著成效。

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