一例老年腦卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙的護(hù)理

胡蘭云 阮恒芳

摘要：目的 總結(jié)一例老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙并發(fā)心力衰竭的護(hù)理。方法 系統(tǒng)地評(píng)估病情，分析健康問題產(chǎn)生的主要原因和相關(guān)因素，給予一系列整體護(hù)理措施。 結(jié)果 患者恢復(fù)竇性心律，排尿功能明顯改善，順利出院。結(jié)論 老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙時(shí)不易被識(shí)別、護(hù)理難度加大，通過系統(tǒng)地評(píng)估病情，評(píng)判性地分析和判斷，實(shí)施有效的護(hù)理，能保證患者安全，促進(jìn)康復(fù)。

關(guān)鍵詞：老年;腦卒中;神經(jīng)源性膀胱;認(rèn)知功能障礙;心力衰竭;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-257-01

腦卒中在我國(guó)每年以發(fā)生率8.7%的速度上升[1]。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱功能障礙發(fā)生率為14%～53%[2]。早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)改善卒中的預(yù)后尤為重要[3]。超過一半的腦卒中患者在急性期及恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能損害[4]。老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙時(shí)病情復(fù)雜，神經(jīng)源性膀胱癥狀不易被識(shí)別、護(hù)理難度會(huì)加大[5]。本例介紹了一例老年卒中后神經(jīng)源性膀胱合并認(rèn)知障礙并發(fā)心力衰竭的患者，通過系統(tǒng)地評(píng)估病情，評(píng)判性地分析和判斷，實(shí)施有效的護(hù)理后患者順利出院。

1、病例介紹

患者女性，81歲，因神志不清2天于2020-8-15 15：30入院。入院診斷為：1、腦梗死 2、心房顫動(dòng) 3、慢性淺表性胃炎 4、高血壓Ⅰ級(jí)（高危）。既往高血壓病病史。GCS評(píng)分14分，伴有煩躁。體溫36.1℃，心律呈房顫率，率130-160次/分，指端血氧飽和度95%。查體：雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢3級(jí)，聽診雙肺呼吸音粗，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)。定向力、計(jì)算力、記憶力障礙，MMSE評(píng)分21分。2～3小時(shí)排尿一次，每次量約200～300ml，偶有尿失禁。入院后查血腦利鈉肽2336.91pg/ml。心臟彩超檢查示：主動(dòng)脈增寬，室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室EF：66%，F(xiàn)S：37%。予西地蘭0.2mg稀釋后緩慢推注，心率降至90-96次/分，予留置尿管后煩躁癥狀緩解，心率逐漸降至76次/分。8-16查GCS評(píng)分15分，血腦利鈉肽244.47pg/ml，恢復(fù)竇性心律。2020-9-23患者吞咽功能正常，雙上肢肌力5-級(jí)，左下肢5-級(jí)，右下肢4級(jí)， MMSE評(píng)分24分 。每2～3小時(shí)排尿300～400ml，測(cè)殘余尿量50～80ml，辦理出院。

2、護(hù)理措施

2.1低鹽低脂清淡易消化飲食。協(xié)助生活護(hù)理。睡氣墊床、上床欄，協(xié)助翻身。維持患肢功能位，予主、被動(dòng)鍛煉。雙下肢氣壓治療，防下肢血栓形成。

2.2神經(jīng)源性膀胱護(hù)理

急性心力衰竭時(shí)留置導(dǎo)尿，定時(shí)開放，讓患者主動(dòng)用力排尿，重建排尿反射。血腦利鈉肽恢復(fù)正常后，每天無菌間歇導(dǎo)尿4～6次，每次導(dǎo)尿量不超過500ml。殘余尿量<80ml或膀胱容量20%以下時(shí)停止間歇導(dǎo)尿[6]。依據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)對(duì)心功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ級(jí)，指導(dǎo)臥床休息，行床上逼尿肌收縮訓(xùn)練，每日2～3次，每次10～15組收縮動(dòng)作。心功能lI級(jí)、I級(jí)時(shí)，指導(dǎo)患者逼尿肌收縮訓(xùn)練聯(lián)合凱格爾運(yùn)動(dòng)，每日3～5次，每次各15組運(yùn)動(dòng)。雙下肢支撐力不足時(shí)使用高密度海綿膠做成三角形墊置于雙膝下，將雙足固定于床面制成簡(jiǎn)易輔助裝置進(jìn)行鍛煉，使患者有自主控制感，提高對(duì)康復(fù)的信心。

2.3心衰的護(hù)理急性期取半坐位，絕對(duì)臥床休息。給予吸氧、控制輸液速度、記錄出入量，觀察心律、呼吸、血電解質(zhì)、心肌酶和氨基末端B型腦鈉肽前體相關(guān)血象指標(biāo)的變化，遵囑予藥物治療。

2.4認(rèn)知障礙的護(hù)理

再次啟動(dòng)患者的教師角色，喚醒其價(jià)值感、被尊重感，更積極地配合康復(fù)鍛練。定向力訓(xùn)練如畫地圖描述常住周邊環(huán)境，翻看照片、家人朋友介紹，模型形狀識(shí)別游戲，訓(xùn)練患者的時(shí)間概念、三餐進(jìn)食時(shí)間及睡覺起床時(shí)間。設(shè)計(jì)與日常生活相關(guān)的數(shù)學(xué)問題如買賣游戲。通過面部手指指令定位游戲、拼積木等提高注意力，進(jìn)行詩、卡片歌背誦訓(xùn)練，綜合視覺化意象，語義組織，空 間和外部記憶輔助技術(shù)如筆記本等進(jìn)行訓(xùn)練。

2.5防誤吸的護(hù)理

觀察體溫變化，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者吞咽功能，培訓(xùn)家屬防誤吸知識(shí)，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生。

3、總結(jié)

當(dāng)老年卒中后合并認(rèn)知障礙時(shí)，神經(jīng)源性膀胱癥狀不容易被識(shí)別，通過細(xì)致地觀察，系統(tǒng)地評(píng)估病情，進(jìn)行評(píng)判性分析和判斷能及早識(shí)別。通過技巧性的溝通提高患者老年積極性，能促進(jìn)康復(fù)。使用簡(jiǎn)易盆底肌鍛煉輔助裝置進(jìn)行床上盆底肌功能鍛煉對(duì)神經(jīng)源性膀胱有益，尤其是雙下肢肌力3級(jí)及以下者，能使患者在初期找到自主控制感，提高對(duì)康復(fù)的自信心。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳亞哲，陳偉偉. 中國(guó)腦卒中流行概況[J]. 心腦血管病防治，2016，16（6）：410-414. DOI：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.02

[2] Sakakibara R. Lower urinary tract dysfunction in patients with brain lesions[J]. Handb Clin Neurol，2015，130： 269 - 287. DOI： 10. 1016 / B978 - 0 - 444 - 63247 - 0. 00015 - 8.

[3] 劉紅霞. 綜合治療急性腦卒中后尿潴留療效觀察[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31：558.

[4] 張君琴，張國(guó)新，張振濤. 急性缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2021，38（1）：32-35. DOI：10.19845/j.cnki.zfysjjbzz.2021.0007.

[5] 崔瑤，劉謙，秦明照. 老年共病現(xiàn)狀及管理策略[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（23）：2816-2819. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y54

[6] 龐圖娟. 神經(jīng)內(nèi)科尿失禁病人的護(hù)理266例[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（16）：27-27. DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2003.16.018.