種植支抗聯(lián)合澳絲推磨牙向遠(yuǎn)中的臨床應(yīng)用

黃楚寧 王麗艷 王晶晶

（佛山市婦幼保健院口腔正畸科，廣東佛山 528000）

臨床上安氏Ⅱ類錯(cuò)合畸形較為常見(jiàn)，對(duì)于面型較好、輕中度擁擠的患者，可以采用非拔牙矯治，如唇傾前牙、擴(kuò)弓或者遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙進(jìn)行矯治[1]。推磨牙向遠(yuǎn)中的固定矯治器有鐘擺矯治器、Jone-Jip矯治器、頭帽口外弓等，這些矯治器的方法或操作復(fù)雜，或需患者高度配合[2-3]。有學(xué)者采用種植釘作為支抗，再用0.46 mm×0.64 mm或0.38 mm×0.64 mm等較粗的不銹鋼方絲，結(jié)合推簧或者磨牙推進(jìn)器等工具逐個(gè)后推后牙，但該方法操作麻煩，耗時(shí)較長(zhǎng)[4]。本研究嘗試簡(jiǎn)化臨床治療程序，將種植釘作為支抗植入上頜顴牙槽嵴，使用澳絲作為主弓絲推上頜磨牙向遠(yuǎn)中，通過(guò)分析比較推磨牙前后的頭影和模型測(cè)量結(jié)果，對(duì)推磨牙向遠(yuǎn)中的臨床效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年1月至2019年12月于佛山市婦幼保健院口腔正畸科就診的安氏Ⅱ類錯(cuò)合的患者14例，其中男性6例、女性8例，年齡10～16歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系；②上牙列輕度到中度擁擠；③直面型，面型較滿意者；④頭顱側(cè)位片分析：上下齒槽座角（ANB）基本正常，下頜平面角為非高角型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除患牙齦炎、牙周炎等疾病的患者；②排除患口腔黏膜性疾病的患者。本研究經(jīng)佛山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 ①治療方法。所有病例均采用MBT直絲弓矯治器（美國(guó)3M公司，注冊(cè)證：國(guó)械注進(jìn)20152170713，型號(hào)：119-142）進(jìn)行非拔牙矯治（上頜第三磨牙萌出或有牙胚者在術(shù)前予以拔除），用0.014鎳鈦絲 、0.016×0.022鎳鈦絲排齊整平牙列后，換0.018澳絲。然后在雙側(cè)上頜顴牙槽嵴處植入種植釘，將種植釘與13、23牙間用2號(hào)橡皮鏈連接加力（力值約150 g）。每3周換1次橡皮鏈，推磨牙向后至磨牙Ⅰ類關(guān)系后，種植支抗關(guān)閉前牙間隙，精細(xì)調(diào)整，完成矯治。②頭影測(cè)量。治療前后，分別拍攝X線頭顱側(cè)位片。參考 Byloff[5]法，以腭平面構(gòu)成X軸，通過(guò)翼上頜裂點(diǎn)（Pt點(diǎn)）垂直腭平面構(gòu)成Y軸形成參考坐標(biāo)。采用WinCeph 9.0軟件分別測(cè)量上頜第一磨牙及上頜中切牙治療前后的值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。測(cè)量項(xiàng)目有如下5項(xiàng)：第一，上頜中切牙切緣至Y軸的距離（U1-Y）；第二，上頜中切牙切緣至X軸的距離（U1-X）；第三，上頜第一磨牙冠近中點(diǎn)至Y軸的距離（U6-Y）；第四，上頜第一磨牙冠近中點(diǎn)至X軸的距離（U6- X）；第五，上頜第一磨牙遠(yuǎn)中傾斜度（上頜第一磨牙近中根根尖點(diǎn)和牙冠近中點(diǎn)連線與X軸的前下夾角）（MTD），見(jiàn)圖1。③模型測(cè)量。在治療前后上頜石膏模型上，取同一腭皺襞的近中點(diǎn)在腭中縫上的投影作為參照點(diǎn)。測(cè)量項(xiàng)目有如下4項(xiàng)：第一，雙側(cè)上頜第一磨牙近中邊緣嵴在腭中縫的投影點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離（D1）；第二，上頜中切牙近中接觸點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離（D2）；第三，上頜第一磨牙中央窩到腭中縫線的垂直距離（D3）；第四，上頜第一磨牙近中頰尖、遠(yuǎn)中舌尖的連線與腭中縫所成的夾角（A）。

圖1 頭影測(cè)量項(xiàng)目

1.3 觀察指標(biāo) ①頭影測(cè)量。磨牙遠(yuǎn)移值：矯正前后U6-Y的差值；上頜中切牙平均舌向移動(dòng)值：矯正前后U1-Y的差值；磨牙相對(duì)伸長(zhǎng)值：矯正前后U6-X的差值；上頜切牙伸長(zhǎng)：矯正前后U1-X的差值：向遠(yuǎn)中傾斜度：矯正前后MTD的差值。②模型測(cè)量。磨牙移動(dòng)距離（MMD）：矯正前后，雙側(cè)上頜第一磨牙近中邊緣嵴在腭中縫的投影點(diǎn)與參照點(diǎn)之間距離的差值；切牙移動(dòng)距離（IMD）：矯正前后，上頜中切牙近中接觸點(diǎn)與參照點(diǎn)之間距離的差值；磨牙旋轉(zhuǎn)角度（MT）：矯正前后，上頜第一磨牙近中頰尖、遠(yuǎn)中舌尖的連線與腭中縫所成夾角的差值；磨牙頰向移動(dòng)距離（MCD）：矯正前后，上頜第一磨牙中央窩到腭中縫線垂直距離的差值。治療前、治療后各項(xiàng)測(cè)量值由同一人員集中在一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)測(cè)量?jī)纱?，取其平均值?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量（配對(duì)）資料用（）表示；每一對(duì)數(shù)據(jù)的差值經(jīng)檢驗(yàn)服從正態(tài)分布且兩次測(cè)量結(jié)果分別與差值互相獨(dú)立，其比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例患者大多數(shù)病例在治療開(kāi)始2～5個(gè)月后，開(kāi)始推磨牙向遠(yuǎn)中；全部病例在10～16個(gè)月完成治療，雙側(cè)磨牙及尖牙中性關(guān)系，牙列無(wú)間隙，前牙覆蓋、覆合正常。

2.1 頭影測(cè)量 磨牙平均遠(yuǎn)移（U6-Y差值）（3.13±1.79） mm，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；上頜中切牙平均舌向移動(dòng)（U1-Y差值）（1.87±2.53）mm，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。磨牙相對(duì)伸長(zhǎng)（U6-X差值）（0.43±0.92） mm、上 頜 切 牙 伸 長(zhǎng)（U1-X 差值）（-0.88±1.18） mm、向遠(yuǎn)中傾斜度（MTD差值）（4.52°±6.78°），上述3組數(shù)據(jù)與治療前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前后頭影測(cè)量結(jié)果（）

表1 治療前后頭影測(cè)量結(jié)果（）

U6-Y：上頜第一磨牙冠近中點(diǎn)至Y軸的距離；U6-X：上頜第一磨牙冠近中點(diǎn)至X軸的距離；U1-X：上頜中切牙切緣至X軸的距離；U1-Y：上頜中切牙切緣至Y軸的距離；MTD：上頜第一磨牙遠(yuǎn)中傾斜度。

測(cè)量項(xiàng)目 例數(shù) U6-Y（mm） U6-X（mm） U1-Y（mm） U1-X（mm） MTD（°）治療前 14 24.74±2.95 21.63±2.44 53.33±3.67 30.92±2.37 87.75±8.87治療后 14 27.87±2.94 22.06±2.86 55.21±4.59 30.04±1.62 92.27±5.08差值 3.13±1.79 0.43±0.92 1.87±2.53 -0.88±1.18 4.52±6.78 t值 16.41 4.25 8.64 -6.63 18.87 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 模型測(cè)量 MMD為（3.35±0.45） mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IMD為（1.91±0.96） mm，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜ 0.05）；MCD 為（0.62±0.77） mm，MT 為（2.65°±0.69°）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說(shuō)明所有患者推磨牙治療后磨牙位置良好，上頜磨牙發(fā)生了整體移動(dòng)，被遠(yuǎn)移的磨牙與下磨牙均達(dá)到中性關(guān)系。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 治療前后模型測(cè)量結(jié)果（）

表2 治療前后模型測(cè)量結(jié)果（）

D1：雙側(cè)上頜第一磨牙近中邊緣嵴在腭中縫的投影點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離；D2：上頜中切牙近中接觸點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離；D3：上頜第一磨牙中央窩到腭中縫線的垂直距離；A：上頜第一磨牙近中頰尖、遠(yuǎn)中舌尖的連線與腭中縫所成的夾角。以上4組數(shù)據(jù)治療前后的差值依次對(duì)應(yīng)的是MMD，IMD，MCD和MT。

測(cè)量項(xiàng)目 例數(shù) D1（mm） D2（mm） D3（mm） A （°）治療前 14 14.57±1.84 27.17±2.62 39.63±3.37 47.75±4.12治療后 14 17.92±1.56 29.08±2.45 40.25±2.51 50.40±5.08差值 3.35±0.45 1.91±0.96 0.62±0.77 2.65±0.69 t值 12.65 9.53 6.23 13.78 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 結(jié)論

針對(duì)安氏Ⅱ類錯(cuò)合伴輕中度擁擠的臨界拔牙患者，常用推磨牙向遠(yuǎn)中的方法進(jìn)行治療[6]。傳統(tǒng)的口外弓推磨牙向遠(yuǎn)中的方法，矯治效果過(guò)分依賴于患者的配合度；鐘擺矯治器推磨牙向遠(yuǎn)中的方法通常只適合青少年患者，其制作和操作過(guò)程復(fù)雜；無(wú)托槽隱形矯治器推磨牙向遠(yuǎn)中的方法可獲得良好效果，但治療費(fèi)用較高；種植支抗推磨牙向遠(yuǎn)中的操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)[7]。

相對(duì)于不銹鋼方絲，0.018澳絲作為主弓絲可在初期稍排齊牙列后即可換上，提前推磨牙向遠(yuǎn)中。澳絲作為一種較硬的圓絲，可維持牙弓弓形，減少與托槽間的摩擦力，同時(shí)減少推磨牙向遠(yuǎn)中所用的力值，是理想的推磨牙向遠(yuǎn)中的弓絲。種植釘作為推磨牙向遠(yuǎn)中的良好支抗，植入上頜雙側(cè)第一磨牙與第二磨牙間頰側(cè)顴牙槽嵴處，可避免磨牙遠(yuǎn)移時(shí)牙根觸碰種植支抗而無(wú)法移動(dòng)[8]。種植支抗與上頜尖牙間可用橡皮鏈連接加力，尖牙處產(chǎn)生向后的力依次傳動(dòng)到最后一顆磨牙，使尖牙至第二磨牙整體向遠(yuǎn)中移動(dòng)。橡皮鏈每3周更換，加力直至磨牙達(dá)中性偏近中關(guān)系（過(guò)矯正），再內(nèi)收前牙，精細(xì)調(diào)整完成治療。本研究中，經(jīng)治療頭影測(cè)量磨牙平均遠(yuǎn)移（3.13±1.79） mm、上頜中切牙平均舌向移動(dòng)（1.87±2.53） mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而磨牙伸長(zhǎng)、上頜切牙伸長(zhǎng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。模型測(cè)量結(jié)果顯示磨牙平均移動(dòng)距離（3.35±0.45）mm、切牙平均移動(dòng)距離（1.91±0.96）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。盡管頭影測(cè)量結(jié)果與模型測(cè)量稍有差異，但均顯示本研究所用治療方法使患者最終建立了良好的磨牙中性關(guān)系和前牙正常覆合、覆蓋。

多數(shù)學(xué)者主張盡量采用比較粗硬的不銹鋼方絲弓絲作為主弓絲推磨牙向遠(yuǎn)中，拮抗磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)發(fā)生的傾斜移動(dòng)[9]。分析其原因可能與磨牙遠(yuǎn)移方式有關(guān)：傳統(tǒng)用推簧逐個(gè)向后推磨牙時(shí)，每個(gè)被推向遠(yuǎn)中的后牙都受到較大的力，且一次性移動(dòng)至較遠(yuǎn)位置（通常達(dá)2～3 mm），磨牙容易傾斜和旋轉(zhuǎn)。但是，采用比較粗硬的不銹鋼方絲弓絲增加了弓絲與托槽摩擦力，也增加了推磨牙向遠(yuǎn)中所用的力值。本研究測(cè)量結(jié)果顯示，磨牙平均向遠(yuǎn)中傾斜度（4.52°±6.78°）、磨牙平均旋轉(zhuǎn)角度（2.65°±0.69°）、磨牙平均頰向移動(dòng)距離（0.62±0.77）mm，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明應(yīng)用澳絲作為主弓絲推磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)磨牙發(fā)生了整體的遠(yuǎn)中移動(dòng)，沒(méi)有發(fā)生明顯的傾斜和舌向旋轉(zhuǎn)。其原因可能是本研究采用了摩擦力相對(duì)較低的澳絲作為主弓絲，減少了摩擦力，用相對(duì)較小的力值即可實(shí)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)移。另外，將尖牙到最后一顆磨牙作為整體推向遠(yuǎn)中時(shí)，可使每個(gè)后牙都緩慢向遠(yuǎn)中整體移動(dòng)，且不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)傾斜移動(dòng)。

綜上所述，本研究中頭影測(cè)量和模型測(cè)量結(jié)果均表明，種植支抗聯(lián)合澳絲推上頜磨牙向遠(yuǎn)中可獲得良好的效果。然而，本研究樣本量較少，且未進(jìn)行矯治后功能和穩(wěn)定性的追蹤研究，其作用特點(diǎn)有待進(jìn)一步探討。