汪 杰
(重慶紅樓醫(yī)院骨科,重慶 400084)
老年人由于鈣質(zhì)大量流失,骨質(zhì)較為疏松,不慎跌倒后便容易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[1]。傷后局部可感疼痛、腫脹,并出現(xiàn)功能障礙,有時可見皮下淤血,亦有部分患者大粗隆部腫脹、壓痛,傷肢有短縮跡象,而遠側(cè)骨折段則處于極度外旋位,嚴重者可達90°[2]。股骨粗隆部位血運豐富,經(jīng)治療后通常愈合較好,但卻易發(fā)生髖內(nèi)翻[3]。目前臨床手術(shù)治療方式主要有釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工關(guān)節(jié)置換等。因骨折的復(fù)雜性及患者年齡、分型、治療方式與療效評定各不相同,且各種固定方式均有其適應(yīng)證,沒有一種是適用于所有類型的,臨床在手術(shù)方式的選擇上目前尚無統(tǒng)一標準。因此,對于不同類型骨折選擇其適宜的治療方案仍然是值得研究的課題。本研究旨在分析動力髖螺釘(DHS)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)分別在股骨粗隆間骨折固定治療中的療效,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 選取重慶紅樓醫(yī)院2018年1月至2020年8月收治的股骨粗隆間骨折患者90例,按隨機數(shù)字表法分為兩組,各45例。對照組中男性20例,女性25例;年齡56~81歲,平均年齡(64.46±6.87)歲;致傷原因:高處跌落4例、交通事故6例、平地摔傷35例;AO分型[4]:A1型17例、A2型15例、A3型13例。觀察組男性22例,女性23例;年齡54~80歲,平均年齡(64.47±8.73)歲;致傷原因:高處跌落5例、交通事故4例、平地摔傷36例;AO分型:A1型17例、A2型14例、A3型14例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)重慶紅樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準,所有患者均簽署知情同意書。納入標準:①影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折;②年齡≥54歲;③意識清晰,主動遵循各項治療、護理操作。排除標準:① 臨床資料不全者;②合并惡性腫瘤者;③伴有免疫系統(tǒng)及心腦血管疾病者;④心肝腎肺等重要臟器功能障礙者;⑤同時伴有其他部位骨折者;⑥依從性差者。
1.2 方法 對照組采用DHS固定治療。麻醉滿意后患者平臥于手術(shù)牽引臺上,使用“剪刀腿”體位(健側(cè)肢體后伸),雙足固定于牽引架靴內(nèi),患肢屈髖20°~30°,下肢外展、牽引、內(nèi)旋內(nèi)收,髕骨朝前。略微墊高臀部,在C型臂X光機透視下進行復(fù)位。定位大粗隆頂點,在其下方近3 cm處沿肢體縱軸作一10 cm長的切口,剝離肌肉群,暴露股骨粗隆;在導(dǎo)向器輔助下導(dǎo)針沿股骨頸前傾角方向,在其中心置入導(dǎo)針,導(dǎo)針與股骨頭中下段1/3處相交,并處于股骨頭張力及抗張力骨小梁相交點,深至股骨頭軟骨下0.7 cm左右即可。測量導(dǎo)針長度,適當調(diào)整,與股骨干長軸保持130°。根據(jù)股骨結(jié)構(gòu)選擇大小適宜的螺紋釘,先用擴孔器擴孔、攻絲,再置入螺釘,隨即撤出導(dǎo)針,貼置鋼板,拉力釘尾端進入2/3即可。鋼板就位后檢查股骨干側(cè)面貼合情況,首先檢查遠端骨皮質(zhì)螺釘,再擰入相應(yīng)長度的螺釘。針對復(fù)位欠佳者可適當撬撥,滿意后再入導(dǎo)針;對于骨折塊較大者可以臨時固定。復(fù)位、固定均滿意后以0.9 %的氯化鈉溶液沖洗傷口,并留置引流管,再逐層關(guān)閉切口。觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療。麻醉滿意后患者平臥于牽引床上,使用“剪刀腿”體位,雙足固定與靴內(nèi)。麻醉后取髖20°~30°并外旋患肢,縱向牽引,與軀干呈15°內(nèi)收角即可,患足內(nèi)旋,一般使髕骨朝向前方,消除股骨頸前傾角。同樣在C型臂X光機輔助下進行復(fù)位。定位股骨大轉(zhuǎn)子后,在其上方近10 cm處向遠端切一5 cm左右的縱向切口,切開皮膚、皮下、筋膜,鈍性分離臀中肌,暴露大粗隆頂點后即開始進針,透視下正位上于大粗隆頂點偏內(nèi)、側(cè)位上與股骨髓腔中心成一條直線,定位準確后置入,導(dǎo)針需位于髓腔正中,且不能彎曲,而后開孔、擴髓,然后旋入PFNA空心主釘,并在C型臂X光機透視下調(diào)整深度。經(jīng)皮做小切口,安置瞄準器,定位螺旋刀片導(dǎo)針,導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3,側(cè)位位于股骨頸正中,鉆入股骨頭至軟骨下0.5~1.0 cm處,透視確認位置無誤后,測量導(dǎo)針長度,再在股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔,輕輕旋入長度適宜的螺旋刀片。透視并確認股骨復(fù)位良好后,再擰緊遠端螺帽、鎖定刀片,然后透視定位髓內(nèi)釘遠端鎖釘位置、鉆孔后置入長度適宜的髓內(nèi)釘遠端鎖釘,最后安裝近端尾帽,逐層關(guān)閉切口。
1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組術(shù)中出血量(收集術(shù)中出血至帶有刻度的容器,讀取相應(yīng)刻度)、術(shù)后引流量及手術(shù)時間。②觀察并記錄兩組術(shù)后負重下地時間及骨折愈合(無壓痛、無縱向叩擊痛,X線片顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線)時間。③采用人工全髖關(guān)節(jié)療效評分表(Harris)對兩組患者術(shù)前術(shù)后6個月的情況進行評估[5]。該表共包含疼痛(0~44分)、功能(0~47分)、畸形(0~4分)及活動范圍(0~5分)四大項評分指標,總分0~100分,90~100分表示優(yōu),80~89分表示良好,70~79分表示尚可,<70分表示較差。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析,兩組患者手術(shù)指標、恢復(fù)情況及Harris評分均用()表示,行t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)指標比較()
表1 兩組患者手術(shù)指標比較()
手術(shù)時間(min)組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)對照組 45 305.75±25.75 236.74±17.8495.63±13.64觀察組 45 258.64±23.65 176.39±19.3776.38±12.95 t值 9.039 15.273 6.866 P值 0.000 0.000 0.000
2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較 觀察組患者骨折愈合時間、負重下地時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表 2。
表2 兩組患者恢復(fù)情況比較()
表2 兩組患者恢復(fù)情況比較()
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2.3 兩組患者術(shù)后Harris評分比較 對照組患者術(shù)前Harris評分為(60.52±5.96)分,觀察組患者術(shù)前Harris評分為(61.80±5.75)分,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月,對照組患者Harris評分為(86.73±11.37)分,觀察組患者Harris評分為(87.73±10.53)分,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.433,P>0.05)。
DHS發(fā)展于滑動加壓螺釘,由1根沿股骨方向的半螺紋滑動螺釘及套筒鋼板組成[6]。螺絲釘固定作用強,而套筒內(nèi)的滑行機制可避免釘體穿透,且能嵌緊復(fù)位處,促進愈合,因此成為治療股骨粗隆間骨折的主要內(nèi)固定法之一。但是,由于固定位置特殊,DHS在固定時力臂、彎距均較大,若患者同時合并骨缺損則易集中應(yīng)力,可促使螺釘切割股骨、壓縮內(nèi)皮質(zhì)甚至是導(dǎo)致鋼板斷裂。從力學(xué)角度分析,若內(nèi)后側(cè)的骨皮質(zhì)分布不均勻,會連帶影響至股骨內(nèi)側(cè)的抗張力能力,嚴重時甚至可導(dǎo)致其完全消失,這樣一來,鋼板便長期處于緊繃狀態(tài),久而久之可發(fā)生斷裂[7]。因此,對于不穩(wěn)定型骨折及骨質(zhì)疏松患者需謹慎使用DHS內(nèi)固定。
PFNA目前已成為替代DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的常用方法。經(jīng)國際內(nèi)固定研究學(xué)會臨床驗證,在PFNA基礎(chǔ)上輔以螺旋刀片的固定方式與股骨解剖結(jié)構(gòu)更加匹配,貼合度更高。相較于螺釘而言,螺旋刀片能減少對股骨的損傷,對于骨量缺乏、骨質(zhì)疏松患者而言,能更利于其術(shù)后康復(fù);PFNA同時具有施壓和防旋作用,其應(yīng)力承受軸心偏向內(nèi)部,因此抗壓能力更強,對骨折處是否穩(wěn)定無過高要求。有研究證實,PFNA主要通過夯實疏松骨質(zhì)以提高螺旋刀片的穩(wěn)定性,同時防止移位,且由于其刀片本身受力面積大、壓強小,不易旋轉(zhuǎn)或塌陷,因而可獲得更好的防旋及支持作用,促進骨折愈合[8]。
本次研究采用了PFNA空心主釘,相比于實心釘只需將螺旋刀片從切口處置入,而不必額外擴大開口,因此對股骨的創(chuàng)傷更小,所以能將患者術(shù)中軟組織損傷降到最低。在本次研究中,觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果說明PFNA 可有效提高各項手術(shù)指標,降低患者損傷。
本次研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,觀察組患者負重下地時間、骨折愈合時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明PFNA 較DHS治療股骨粗隆間骨折可有效促進患者術(shù)后恢復(fù)。臨床應(yīng)用中,DHS手術(shù)范圍較廣、創(chuàng)傷較大,不僅相應(yīng)延長手術(shù)時間、增加患者出血量,而且術(shù)后還需輸血,不利于患者早期恢復(fù)。相比之下,PFNA既貫徹了堅強內(nèi)固定的理念,又體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的精髓,術(shù)中出血及術(shù)后引流均較少,因而可促進患者早期康復(fù),縮短下地時間及負重行走時間。另外,PFNA因其微創(chuàng)固定也避免了額外剝離骨膜,對局部軟組織造成的損傷小,因此無需清除斷端間的血腫,而這些血腫正是有促進骨折愈合的作用,因而可有效縮短骨折愈合時間,對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。研究同時發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后Harris評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明PFNA及DHS在臨床療效方面相差無幾??傊?,PFNA在手術(shù)指標及患者術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于DHS。
綜上所述,PFNA 較DHS治療股骨粗隆間骨折可有效改善手術(shù)指標,促進患者術(shù)后恢復(fù),值得推廣應(yīng)用。