動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床研究

汪 杰

（重慶紅樓醫(yī)院骨科，重慶 400084）

老年人由于鈣質(zhì)大量流失，骨質(zhì)較為疏松，不慎跌倒后便容易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[1]。傷后局部可感疼痛、腫脹，并出現(xiàn)功能障礙，有時可見皮下淤血，亦有部分患者大粗隆部腫脹、壓痛，傷肢有短縮跡象，而遠側(cè)骨折段則處于極度外旋位，嚴重者可達90°[2]。股骨粗隆部位血運豐富，經(jīng)治療后通常愈合較好，但卻易發(fā)生髖內(nèi)翻[3]。目前臨床手術(shù)治療方式主要有釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工關(guān)節(jié)置換等。因骨折的復(fù)雜性及患者年齡、分型、治療方式與療效評定各不相同，且各種固定方式均有其適應(yīng)證，沒有一種是適用于所有類型的，臨床在手術(shù)方式的選擇上目前尚無統(tǒng)一標準。因此，對于不同類型骨折選擇其適宜的治療方案仍然是值得研究的課題。本研究旨在分析動力髖螺釘（DHS）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）分別在股骨粗隆間骨折固定治療中的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶紅樓醫(yī)院2018年1月至2020年8月收治的股骨粗隆間骨折患者90例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各45例。對照組中男性20例，女性25例；年齡56～81歲，平均年齡（64.46±6.87）歲；致傷原因：高處跌落4例、交通事故6例、平地摔傷35例；AO分型[4]：A1型17例、A2型15例、A3型13例。觀察組男性22例，女性23例；年齡54～80歲，平均年齡（64.47±8.73）歲；致傷原因：高處跌落5例、交通事故4例、平地摔傷36例；AO分型：A1型17例、A2型14例、A3型14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶紅樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥54歲；③意識清晰，主動遵循各項治療、護理操作。排除標準：① 臨床資料不全者；②合并惡性腫瘤者；③伴有免疫系統(tǒng)及心腦血管疾病者；④心肝腎肺等重要臟器功能障礙者；⑤同時伴有其他部位骨折者；⑥依從性差者。

1.2 方法 對照組采用DHS固定治療。麻醉滿意后患者平臥于手術(shù)牽引臺上，使用“剪刀腿”體位（健側(cè)肢體后伸），雙足固定于牽引架靴內(nèi)，患肢屈髖20°～30°，下肢外展、牽引、內(nèi)旋內(nèi)收，髕骨朝前。略微墊高臀部，在C型臂X光機透視下進行復(fù)位。定位大粗隆頂點，在其下方近3 cm處沿肢體縱軸作一10 cm長的切口，剝離肌肉群，暴露股骨粗隆；在導(dǎo)向器輔助下導(dǎo)針沿股骨頸前傾角方向，在其中心置入導(dǎo)針，導(dǎo)針與股骨頭中下段1/3處相交，并處于股骨頭張力及抗張力骨小梁相交點，深至股骨頭軟骨下0.7 cm左右即可。測量導(dǎo)針長度，適當調(diào)整，與股骨干長軸保持130°。根據(jù)股骨結(jié)構(gòu)選擇大小適宜的螺紋釘，先用擴孔器擴孔、攻絲，再置入螺釘，隨即撤出導(dǎo)針，貼置鋼板，拉力釘尾端進入2/3即可。鋼板就位后檢查股骨干側(cè)面貼合情況，首先檢查遠端骨皮質(zhì)螺釘，再擰入相應(yīng)長度的螺釘。針對復(fù)位欠佳者可適當撬撥，滿意后再入導(dǎo)針；對于骨折塊較大者可以臨時固定。復(fù)位、固定均滿意后以0.9 %的氯化鈉溶液沖洗傷口，并留置引流管，再逐層關(guān)閉切口。觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療。麻醉滿意后患者平臥于牽引床上，使用“剪刀腿”體位，雙足固定與靴內(nèi)。麻醉后取髖20°～30°并外旋患肢，縱向牽引，與軀干呈15°內(nèi)收角即可，患足內(nèi)旋，一般使髕骨朝向前方，消除股骨頸前傾角。同樣在C型臂X光機輔助下進行復(fù)位。定位股骨大轉(zhuǎn)子后，在其上方近10 cm處向遠端切一5 cm左右的縱向切口，切開皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露大粗隆頂點后即開始進針，透視下正位上于大粗隆頂點偏內(nèi)、側(cè)位上與股骨髓腔中心成一條直線，定位準確后置入，導(dǎo)針需位于髓腔正中，且不能彎曲，而后開孔、擴髓，然后旋入PFNA空心主釘，并在C型臂X光機透視下調(diào)整深度。經(jīng)皮做小切口，安置瞄準器，定位螺旋刀片導(dǎo)針，導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸正中，鉆入股骨頭至軟骨下0.5～1.0 cm處，透視確認位置無誤后，測量導(dǎo)針長度，再在股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，輕輕旋入長度適宜的螺旋刀片。透視并確認股骨復(fù)位良好后，再擰緊遠端螺帽、鎖定刀片，然后透視定位髓內(nèi)釘遠端鎖釘位置、鉆孔后置入長度適宜的髓內(nèi)釘遠端鎖釘，最后安裝近端尾帽，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組術(shù)中出血量（收集術(shù)中出血至帶有刻度的容器，讀取相應(yīng)刻度）、術(shù)后引流量及手術(shù)時間。②觀察并記錄兩組術(shù)后負重下地時間及骨折愈合（無壓痛、無縱向叩擊痛，X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線）時間。③采用人工全髖關(guān)節(jié)療效評分表（Harris）對兩組患者術(shù)前術(shù)后6個月的情況進行評估[5]。該表共包含疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）及活動范圍（0～5分）四大項評分指標，總分0～100分，90～100分表示優(yōu)，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，＜70分表示較差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組患者手術(shù)指標、恢復(fù)情況及Harris評分均用（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（）

手術(shù)時間（min）組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）對照組 45 305.75±25.75 236.74±17.8495.63±13.64觀察組 45 258.64±23.65 176.39±19.3776.38±12.95 t值 9.039 15.273 6.866 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較 觀察組患者骨折愈合時間、負重下地時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

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2.3 兩組患者術(shù)后Harris評分比較 對照組患者術(shù)前Harris評分為（60.52±5.96）分，觀察組患者術(shù)前Harris評分為（61.80±5.75）分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，對照組患者Harris評分為（86.73±11.37）分，觀察組患者Harris評分為（87.73±10.53）分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.433，P＞0.05）。

3 討論

DHS發(fā)展于滑動加壓螺釘，由1根沿股骨方向的半螺紋滑動螺釘及套筒鋼板組成[6]。螺絲釘固定作用強，而套筒內(nèi)的滑行機制可避免釘體穿透，且能嵌緊復(fù)位處，促進愈合，因此成為治療股骨粗隆間骨折的主要內(nèi)固定法之一。但是，由于固定位置特殊，DHS在固定時力臂、彎距均較大，若患者同時合并骨缺損則易集中應(yīng)力，可促使螺釘切割股骨、壓縮內(nèi)皮質(zhì)甚至是導(dǎo)致鋼板斷裂。從力學(xué)角度分析，若內(nèi)后側(cè)的骨皮質(zhì)分布不均勻，會連帶影響至股骨內(nèi)側(cè)的抗張力能力，嚴重時甚至可導(dǎo)致其完全消失，這樣一來，鋼板便長期處于緊繃狀態(tài)，久而久之可發(fā)生斷裂[7]。因此，對于不穩(wěn)定型骨折及骨質(zhì)疏松患者需謹慎使用DHS內(nèi)固定。

PFNA目前已成為替代DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的常用方法。經(jīng)國際內(nèi)固定研究學(xué)會臨床驗證，在PFNA基礎(chǔ)上輔以螺旋刀片的固定方式與股骨解剖結(jié)構(gòu)更加匹配，貼合度更高。相較于螺釘而言，螺旋刀片能減少對股骨的損傷，對于骨量缺乏、骨質(zhì)疏松患者而言，能更利于其術(shù)后康復(fù)；PFNA同時具有施壓和防旋作用，其應(yīng)力承受軸心偏向內(nèi)部，因此抗壓能力更強，對骨折處是否穩(wěn)定無過高要求。有研究證實，PFNA主要通過夯實疏松骨質(zhì)以提高螺旋刀片的穩(wěn)定性，同時防止移位，且由于其刀片本身受力面積大、壓強小，不易旋轉(zhuǎn)或塌陷，因而可獲得更好的防旋及支持作用，促進骨折愈合[8]。

本次研究采用了PFNA空心主釘，相比于實心釘只需將螺旋刀片從切口處置入，而不必額外擴大開口，因此對股骨的創(chuàng)傷更小，所以能將患者術(shù)中軟組織損傷降到最低。在本次研究中，觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說明PFNA 可有效提高各項手術(shù)指標，降低患者損傷。

本次研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，觀察組患者負重下地時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明PFNA 較DHS治療股骨粗隆間骨折可有效促進患者術(shù)后恢復(fù)。臨床應(yīng)用中，DHS手術(shù)范圍較廣、創(chuàng)傷較大，不僅相應(yīng)延長手術(shù)時間、增加患者出血量，而且術(shù)后還需輸血，不利于患者早期恢復(fù)。相比之下，PFNA既貫徹了堅強內(nèi)固定的理念，又體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的精髓，術(shù)中出血及術(shù)后引流均較少，因而可促進患者早期康復(fù)，縮短下地時間及負重行走時間。另外，PFNA因其微創(chuàng)固定也避免了額外剝離骨膜，對局部軟組織造成的損傷小，因此無需清除斷端間的血腫，而這些血腫正是有促進骨折愈合的作用，因而可有效縮短骨折愈合時間，對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。研究同時發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明PFNA及DHS在臨床療效方面相差無幾?？傊?，PFNA在手術(shù)指標及患者術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于DHS。

綜上所述，PFNA 較DHS治療股骨粗隆間骨折可有效改善手術(shù)指標，促進患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。