1 起高原地區(qū)沙門氏菌污染引起的群體食源性腹瀉調(diào)查分析

何旭鑫，歐 珠，史二麗，楊 洋，次仁卓瑪，陳洲斯，吉 拉，巴桑拉姆

（1 承德市疾病預(yù)防控制中心 河北 承德 067000）

（2 阿里地區(qū)疾病預(yù)防控制中心 西藏 阿里 859000）

2019 年7 月28 日11 時(shí)，阿里地區(qū)疾病預(yù)防控制中心接到某縣人民醫(yī)院電話通知：該縣鄉(xiāng)小學(xué)多名學(xué)生在校食堂聚餐后發(fā)生嘔吐、腹瀉情況，病程4 ～5 d。經(jīng)調(diào)查此次事件符合現(xiàn)場流行病學(xué)特點(diǎn)，流調(diào)人員采集患者排泄標(biāo)本、可疑食物和學(xué)校飲用水送往阿里地區(qū)疾控中心進(jìn)行檢驗(yàn)，綜合發(fā)病學(xué)生的口述情況和臨床表現(xiàn)，認(rèn)定是一起由沙門氏菌污染事件造成群體性感染性腹瀉，現(xiàn)將調(diào)查流程及檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 病例定義

按照急性腸胃炎、感染性腹瀉病例、食物中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要為腹瀉每日≥3 次，糞便性狀不正常，同時(shí)可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、食欲不振、惡心、全身不適等癥狀體征者，均可列入此次疫情病例的調(diào)查范圍[1]。

1.2 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

按照現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查方法和食品安全事故流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)指南的要求，調(diào)查組明確病例定義，調(diào)查了該學(xué)校飲水和用餐情況，同時(shí)考慮病例的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病人數(shù)和臨床檢驗(yàn)資料、暴露的誘發(fā)危險(xiǎn)因素和學(xué)校周邊有無相關(guān)疫情等[2]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測

共采集排泄物5 份、72 h 內(nèi)剩余食物8 份和學(xué)校飲用水2 份進(jìn)行檢測。

1.3.1 致病菌檢測 按照《霍亂防治手冊(cè)（第六版）》、食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)《GB4789-2010》等方法檢測霍亂弧菌、志賀氏菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌[3]。

1.3.1.1 細(xì)菌培養(yǎng) 所有樣品經(jīng)過前增菌處理，按照國標(biāo)方法根據(jù)不同類型的增菌液劃線于相適應(yīng)選擇性平板或顯色平板，恒溫恒濕培養(yǎng)箱中30 h 后觀察結(jié)果，觀察所生長的菌落的形態(tài)、大小及顏色，選擇優(yōu)勢(shì)菌落進(jìn)行二次培養(yǎng)，HE 平板菌落形態(tài)藍(lán)綠色帶黑心，菌落上緣光滑并輕微鼓起；XLD 平板菌落形態(tài)粉紅色帶黑心，菌落較大帶有光澤；沙門氏菌顯色平板菌落形態(tài)紫紅色菌落，菌落邊緣透明。三糖鐵實(shí)驗(yàn)結(jié)果：不發(fā)酵乳糖劃線斜面呈紅色，發(fā)酵葡萄糖底層呈黃色并產(chǎn)氣產(chǎn)硫化氫。

1.3.1.2 鏡檢染色 涂片、火焰、染色和鏡檢為革蘭氏陰性桿菌。

1.3.1.3 生化反應(yīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果如下。

生化反應(yīng) 結(jié)果 生化反應(yīng) 結(jié)果 生化反應(yīng) 結(jié)果 生化反應(yīng) 結(jié)果ONPG - ADH + LDC + ODC +CIT + H2S + URE - TDA -IND - VP - GEL - GLU +MAN + INO - SOR + RHA +SAC - MEL + AMY - ARA +

1.3.1.4 血清結(jié)果鑒定 挑選符合條件的菌落進(jìn)行A-F 群O 多價(jià)血清凝集，凝集結(jié)果為C1 群07 沙門氏菌。

1.3.2 核酸檢測 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 核酸檢測法對(duì)所采集的標(biāo)本進(jìn)行沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希氏菌的項(xiàng)目檢測。試劑盒由上海之江生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.3 生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)檢測 參照生活飲用《GB5749-2006》的檢測方法檢測菌落總數(shù)、大腸菌群和大腸埃希氏菌[4]。

2.結(jié)果

2.1 基本情況

該校2019 年7 月27 日下午放假，15 名學(xué)生因家長有事未能回家而在學(xué)校寄宿。27 日17 時(shí)晚飯食堂的工作人員將該日中午剩下的土豆牛肉，輕微加熱后裝入菜盆中給15 名學(xué)生食用。經(jīng)調(diào)查，該菜盆是盛放生牛肉用的，使用前簡單沖洗未經(jīng)過嚴(yán)格消毒。晚飯后，食堂工作人員單獨(dú)就餐。

2.2 臨床癥狀

共發(fā)病15 例，臨床表現(xiàn)主要為黃色有血絲稀便伴有黏液（100%）、腹痛（100%）、惡心（63.2%）、嘔吐（84.2%）、發(fā)熱（100%），潛伏期6 ～20 h，病程四到五天，發(fā)病學(xué)生病情比較嚴(yán)重，給予抗生素、補(bǔ)液等治療方法效果良好。

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 發(fā)病時(shí)間2019 年7 月27 日晚23 時(shí)出現(xiàn)首次發(fā)病病例1 例，28 日陸續(xù)發(fā)病14 例。

2.3.2 空間分布 發(fā)病15 人，共涉及班級(jí)4 個(gè)，均有共同進(jìn)餐史。

2.3.3 人群分布15 例中五年級(jí)學(xué)生4 人、四年級(jí)學(xué)生6 人、三年級(jí)學(xué)生5 人。其中男孩5 人，女性10 人。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測的環(huán)境影響性及結(jié)果

2.4.1 阿里地區(qū)疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室地處于海拔4200 米的青藏高原，所用的儀器設(shè)備受大氣壓力略有影響，加之空氣中的含氧量較低，按照國標(biāo)方法時(shí)間18 ～24 h 培養(yǎng)出的菌落形態(tài)較小，顏色上略有不同，經(jīng)過反復(fù)實(shí)驗(yàn)確證，已證實(shí)在正常培養(yǎng)時(shí)間基礎(chǔ)上，需要加之4 ～5 個(gè)小時(shí)才可以培養(yǎng)出符合國家標(biāo)準(zhǔn)的菌落形態(tài)。對(duì)本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果沒有影響。

2.4.2 致病菌常規(guī)檢測結(jié)果 從發(fā)病學(xué)生兩份糞便中和一份食物（土豆牛肉）中分別檢出沙門氏菌陽性菌株（3 株），志賀氏菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希氏菌均未檢出。

2.4.3 核酸檢測結(jié)果 發(fā)病學(xué)生兩份糞便中、8 份食物標(biāo)本采用熒光PCR 法進(jìn)行沙門氏菌、志賀氏菌及大腸埃希菌檢測。結(jié)果在2 份糞便排泄物和1 份食物（土豆牛肉）中均檢出沙門氏菌

2.4.4 水質(zhì)衛(wèi)生檢測結(jié)果2 份水樣菌落總數(shù)超標(biāo)，并檢出大腸菌群和大腸埃希氏菌。

3.討論

沙門氏菌是引起食源性疾病的重要病原細(xì)菌，容易被其污染的食物很多，如畜禽肉、水產(chǎn)制品、蛋奶制品、水果蔬菜，由于屠宰、生產(chǎn)、運(yùn)輸、冷藏、銷售、加工等環(huán)節(jié)的紕漏，加之環(huán)境溫度的適合非常容易引起食源性疾病的發(fā)生，侵害的群體主要是免疫力低下的人群，如嬰幼兒、中小學(xué)生、孕婦和老人等，如果控制不及時(shí)恰當(dāng)就會(huì)引起大面積的流行[5]。近些年在國際上就有諸多國家發(fā)生過食源性疾病的大流行，據(jù)報(bào)道某大國連續(xù)暴發(fā)兩起沙門氏菌引起的食源性疾病大流行，一起是因?yàn)榻佑|家禽導(dǎo)致48 個(gè)州近1 000 人發(fā)病，另一起與根類蔬菜有關(guān)，導(dǎo)致31 個(gè)州近400 人發(fā)病?！禔SW 微生物在線》雜志（ASM Microb On line）曾報(bào)道，沙門氏菌可以“鉆”進(jìn)蔬菜葉脈的氣孔進(jìn)行生存繁殖，可以避開植物自身的免疫系統(tǒng)，還能有效地避免加工洗滌時(shí)被水流沖走，有絕對(duì)大的機(jī)會(huì)感染宿主，這樣對(duì)于預(yù)防沙門氏菌增加了障礙。阿里地區(qū)位置處于我國的西南邊陲，西鄰尼泊爾、印度兩國，北面接壤新疆維吾爾自治區(qū)，當(dāng)?shù)刂饕用褚圆刈鍨橹?，主要食物以牛羊肉、奶制品、糌粑為主，隨著各民族的不斷融入，飲食逐漸變得多樣復(fù)雜，同時(shí)也加大了食源性疾病的發(fā)生概率。此次食源性疾病的發(fā)生群體癥狀比較嚴(yán)重，學(xué)生發(fā)病時(shí)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀較普遍，實(shí)驗(yàn)室所檢測的標(biāo)本未檢出金黃色葡萄球菌、志賀氏菌、痢疾桿菌等致病菌，因此是食源性疾病的群體性發(fā)病是沙門氏菌污染食物造成的[6]。具體原因分析：阿里地區(qū)平均海拔4 200米以上，高原地區(qū)氧氣稀薄，食物正常烹飪會(huì)有夾生現(xiàn)象，肉類食品加工需使用高壓容器，本地區(qū)注重于牛羊肉、奶制品、糌粑等民族特色的食品，由于傳統(tǒng)的加工方式，所以是存在著一定風(fēng)險(xiǎn)性的，加之學(xué)校對(duì)于食堂的管理不重視，食堂衛(wèi)生條件比較差，學(xué)校聘用的廚師也是本地人員，衛(wèi)生防病意識(shí)較差，刀具案板存在混合使用的現(xiàn)象，盆、碗、盤等器皿也存在生熟混用的情況，極容易造成交叉污染，諸多因素誘發(fā)食源性疾病的發(fā)生。

針對(duì)沙門氏菌感染性腹瀉暴發(fā)疫情的流行特征，建議：（1）該學(xué)校要及時(shí)規(guī)范地開展消毒工作。對(duì)患病學(xué)生的吐瀉物和污染的衣物，應(yīng)當(dāng)按照消毒規(guī)范進(jìn)行衛(wèi)生處理，并對(duì)食堂、班級(jí)、學(xué)生宿舍和衛(wèi)生間等區(qū)域開展消毒工作[7]。（2）嚴(yán)格要求學(xué)校管理領(lǐng)導(dǎo)和食堂工作人員避免給學(xué)生食用剩菜剩飯，采購人員不要購買無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家及生產(chǎn)日期已過的食品，特別夏秋季節(jié)，注意室內(nèi)氣溫升高和蚊蠅鼠蟻造成的食物變質(zhì)等情況[8]。（3）學(xué)校創(chuàng)立宣傳日建立宣傳欄，以圖文并茂的形式宣傳預(yù)防腹瀉的知識(shí)，倡導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成不飲用未充分加熱的水、飯前便后常洗手等良好習(xí)慣，提高教師和學(xué)生加強(qiáng)衛(wèi)生防病科學(xué)理念，可有效抑制食源性疾病的和其他傳染病的發(fā)生。