多學(xué)科診療模式下1 例青少年重度肥胖患者的護(hù)理

吳宇婷，朱麗華，孫曉芳（通訊作者）

（1 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 江蘇 揚(yáng)州 225000）

（2 蘇北人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇 揚(yáng)州 225000）

（3 蘇北人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 江蘇 揚(yáng)州 225000）

肥胖是基因、環(huán)境、飲食、心理等多因素造成的慢性代謝性疾病，對(duì)于患有肥胖癥的青少年而言，一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響其成年之后的身體健康和生活質(zhì)量。20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，我國(guó)兒童超重肥胖率呈快速上升趨勢(shì)，2014 年，我國(guó)兒童青少年超重和肥胖人數(shù)約3 496 萬(wàn)[1-2]。心理問(wèn)題能造成肥胖，而肥胖又能引發(fā)精神心理疾病等諸多問(wèn)題[3]，因此，關(guān)注肥胖癥患者的身心健康，早期干預(yù)、防止并發(fā)癥的發(fā)生和演變已成為診治、護(hù)理過(guò)程中的重中之重。減重代謝手術(shù)（metabolic bariatric surgery, MBS）是目前唯一長(zhǎng)期有效治療嚴(yán)重肥胖癥的方法[4]，其中腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）是最常用的術(shù)式之一。我院于2018 年7 月收治1 例重度肥胖合并抑郁癥、糖尿病、脂肪肝等多種疾病的青少年患者，在多學(xué)科診療下，對(duì)該患者采取個(gè)案管理模式，行LSG 術(shù)后兩年內(nèi)其減重效果、心理狀態(tài)恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者，女，18 歲，因“體重進(jìn)行性加重7 ～8 年”于2018 年7 月3 日收治我院胃腸外科?；颊? 年前因面神經(jīng)炎使用激素治療后，體重進(jìn)行性增加，7 ～8 年來(lái)嘗試多種減肥方法，體重略有下降后反彈明顯，效果不佳。在此期間，患者因肥胖引起心理抑郁，有自殺觀念，曾反復(fù)求醫(yī)治療，2016 年開始月經(jīng)周期紊亂，服用中藥調(diào)理，效果不佳。現(xiàn)希望通過(guò)手術(shù)解決肥胖問(wèn)題，來(lái)我院內(nèi)分泌科門診就診，門診擬“肥胖癥”收住胃腸外科。入院后體格檢查：身高160 cm，體重110 kg，身體體重指數(shù)（body mass index, BMI）42.9 kg/m2，腰圍123 cm，臀圍134 cm，腰臀比0.92。血生化檢查提示肝功能異常、高尿酸血癥，葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素興奮實(shí)驗(yàn)提示2 型糖尿病，CT 全腹部平掃提示脂肪肝；腹部彩超提示多囊卵巢；臨床心理科評(píng)估后：抑郁癥（緩解期）。入院后立即由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team,MDT）會(huì)診，包括內(nèi)分泌科、胃腸外科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、臨床心理科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2018 年7 月6 日全麻下行腹腔鏡胃旁路術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間2 h，麻醉效佳，出血20 mL，術(shù)畢安返病房。

2.護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，相比于體重正常的青少年，大部分超重或肥胖的青少年更易體驗(yàn)到強(qiáng)烈的低自我價(jià)值感、孤立、挫敗感、壓力、抑郁等負(fù)性情緒困擾，嚴(yán)重影響其心理健康。本病例患者有多年抑郁癥病史，曾有過(guò)自殘行為及自殺的想法；該患者及其家屬術(shù)前對(duì)于麻醉及腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)過(guò)程較為陌生，擔(dān)憂手術(shù)效果，針對(duì)該患者及其家屬的心理狀況，入院后個(gè)案管理師積極主動(dòng)與其溝通且保持溝通密度，尊重患者的權(quán)利和人格；及時(shí)告知疾病相關(guān)情況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行講解，選擇圖文并茂的腹腔鏡胃減容手術(shù)宣傳冊(cè)、圖片、短視頻等方法，向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；簡(jiǎn)介麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)方法、術(shù)后治療和護(hù)理重點(diǎn)，減輕患者及家屬術(shù)前緊張心理，提高其治療信心及依從性。

2.2 加強(qiáng)呼吸功能鍛煉

在肥胖癥患者中，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征較為多見(jiàn)[7]，其頸部脂肪壓迫呼吸道，易發(fā)生氣道塌陷。該患者重度肥胖，肺通氣雖正常，但自述活動(dòng)后明顯氣促，伴呼吸困難，且為預(yù)防術(shù)中麻醉藥物影響呼吸功能及術(shù)后CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥，需在圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行胸式呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽，提高肺活量，改善肺功能，嚴(yán)密觀察夜間睡眠中呼吸、脈搏和血氧飽和度，保證呼吸道通暢。

2.3 飲食護(hù)理

由于術(shù)后胃容量減少，患者飲食量較術(shù)前相比明顯下降，當(dāng)飲食量大于胃容量會(huì)出現(xiàn)不適感甚至嘔吐，此時(shí)應(yīng)避免再進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者治療方案和術(shù)后飲食習(xí)慣個(gè)性化配餐，以高蛋白質(zhì)食物為主，囑患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，逐漸恢復(fù)正常飲食。

2.4 延續(xù)護(hù)理

患者無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，情緒、精神狀態(tài)良好，術(shù)后第8 d 予以出院，囑出院后保持傷口干燥，控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，定期復(fù)查體重（BW），BMI，空腹血糖（FPG），血壓（BP），糖化血紅蛋白（HbA1c）；定期隨訪進(jìn)行心理評(píng)估。出院前個(gè)案管理師與患者互加微信，加入減重病友微信群，出院后保持聯(lián)系密度，定期進(jìn)行電話隨訪了解患者出院后體質(zhì)量、心理、生活、工作等多方面情況?；颊咴谛g(shù)后3 個(gè)月各代謝指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，BMI 從術(shù)前的42.97 kg/m2降至28.52 kg/m2，生化結(jié)果顯示肝功能正常，患者自述月經(jīng)周期恢復(fù)正常，身體健康狀況良好，對(duì)自己的體重管理較為滿意?；颊咝g(shù)前及術(shù)后2 年內(nèi)代謝指標(biāo)隨訪，見(jiàn)表1。

表1 患者LSG 術(shù)前及術(shù)后第3、6、12、24 個(gè)月各代謝指標(biāo)比較

3.小結(jié)

個(gè)案管理模式是一種全新的護(hù)理工作模式和護(hù)理服務(wù)理念[8]，目前該模式主要應(yīng)用于癌癥、腫瘤患者，實(shí)踐效果良好，肥胖癥的個(gè)案管理模式還處于發(fā)展當(dāng)中[9]。MDT 診療模式能使患者得到系統(tǒng)化的治療，加速其康復(fù)[10]，該模式在惡性腫瘤、呼吸疾病、神經(jīng)外科等領(lǐng)域已得到很好實(shí)施，而肥胖與代謝病的MDT 診療模式在我國(guó)還處于探索階段[11]，專家指出[12]，對(duì)肥胖癥患者實(shí)施MDT 診療模式是很有必要的。

有研究表明[13]，部分患者的減重代謝手術(shù)雖成功，但在出院后的不同時(shí)期出現(xiàn)了不同程度的復(fù)胖，其潛在原因可能是對(duì)肥胖癥患者的個(gè)案管理模式不成熟、沒(méi)有MDT 的指導(dǎo)和跟蹤。由于肥胖的控制難度大，患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等短期內(nèi)改變較為困難，因此為了避免術(shù)后反彈，對(duì)于肥胖癥患者的個(gè)案管理模式不僅局限于院內(nèi)，還需延伸至院外，其出院后的延續(xù)護(hù)理更為重要，需個(gè)案管理師、MDT 長(zhǎng)期跟蹤。本病例肥胖癥患者由于合并抑郁癥、2 型糖尿病、脂肪肝等多種疾病，對(duì)于為其診療的醫(yī)護(hù)人員而言是個(gè)挑戰(zhàn)，在患者入院后，采取個(gè)案管理與肥胖MDT 相結(jié)合的診療模式，在術(shù)后取得良好療效，最終對(duì)其減重效果的維持、心理狀態(tài)的改善較為顯著，本文希望通過(guò)此個(gè)案總結(jié)出部分護(hù)理體驗(yàn)，以期為之后的肥胖癥個(gè)案管理模式提供參考。

綜上所述，個(gè)案管理結(jié)合多學(xué)科診療模式對(duì)肥胖癥與代謝病患者有必要性，對(duì)減重效果和代謝功能恢復(fù)具有重要意義。