宮腹腔鏡聯(lián)合術對改善盆腔因素性不孕癥患者妊娠結局的臨床療效評價

張 榮，高愛華，張書筠，沈 宏，張 弘（通訊作者）

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 蘇州 215004）

不孕癥的發(fā)生率約為10%～15%[1]，不孕癥病因中女性因素占40%～55%、不明原因占10%。在女性因素中，輸卵管因素占約40%[2]。目前對于輸卵管堵塞、盆腔粘連等解剖異常所致女性不孕的診斷方法主要依靠輸卵管超聲造影、輸卵管碘油造影、宮腔鏡通液，但存在一定的誤差，造成很多不孕癥患者長時間反復檢查、治療，卻未獲妊娠。有研究指出，對于常規(guī)檢查不能明確不孕癥病因的患者，應用宮腹腔鏡聯(lián)合手術可全面了解盆腔和宮腔內狀況，同時能進行針對性治療，在診治女性不孕癥方面發(fā)揮著重要作用[3]。本文以在我院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術的186 例女性不孕患者為研究對象，探討手術治療的臨床價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年2 月—2015 年6 月我院婦產(chǎn)科生殖中心186 例因盆腔因素致不孕、行宮腹腔鏡聯(lián)合手術、有完整隨訪資料的患者為研究對象，年齡21 ～40 歲，術后隨訪5 年。納入標準：（1）月經(jīng)規(guī)律；（2）排卵周期指導同房至少1 年未孕；（3）行宮腹腔鏡手術發(fā)現(xiàn)宮腔或/和盆腔異常；（4）手術治療后至少一側輸卵管通暢；（5）男方精液常規(guī)檢查正常。排除標準：（1）生殖器結核者；（2）伴有嚴重心肝腎等重要臟器疾病。

1.2 方法

術前準備：所有患者均進行詳細的病史采集，包括年齡、月經(jīng)情況（是否規(guī)律、有無痛經(jīng)）、生育史、既往史（盆腔炎、闌尾炎、盆腹腔手術史等）、婦科雙合診情況（主要包括子宮位置活動度、附件區(qū)有無增厚和壓痛、子宮直腸凹與子宮骶韌帶處有無結節(jié)和觸痛等）、輸卵管碘油造影結果。手術一般于月經(jīng)干凈后3 ～7 d進行。手術儀器為德國Storz 腹腔鏡和宮腔鏡。

術后處理：術后1 個月即對患者進行排卵監(jiān)測、指導備孕。宮腔重度粘連的患者，按中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會2015 年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[4]，于宮腔放置金屬節(jié)育環(huán)，術后采用芬嗎通人工周期治療2 個月，再行第2 次宮腔鏡檢查并取出節(jié)育環(huán)，再監(jiān)測排卵。所有患者均隨訪至術后5 年。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗、Fisher’s 精確概率法、McNemar 檢驗、t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。運用Cox 比例風險回歸模型，探討影響術后妊娠的相關因素，進入和剔除變量的檢驗水準分別定為0.05 和0.10。

2.結果

2.1. 盆腔粘連的診斷符合度

186 例患者中有18 例術前未診斷出盆腔粘連、但術中確診。將術前診斷與術中診斷進行McNemar 檢驗，提示術前和術中診斷一致率=89.2%，Kappa=0.783，說明我科術前診斷和術中實際診斷的符合度高。本研究中有20 例不明原因性不孕患者，經(jīng)術中確定有19 例存在盆腔粘連。

2.2. Cox 風險回歸模型分析

對所有患者采用逐步回歸法進行Cox 模型分析。將年齡、不孕年限、流產(chǎn)次數(shù)、疾病種類（子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮縱膈、宮腔粘連、子宮肌瘤、輸卵管囊腫、輸卵管阻塞、輸卵管積水、子宮內膜異位癥、盆腔粘連）作為協(xié)變量。Cox 模型篩選后（對數(shù)似然比檢驗χ2=1 090.378，P＜0.001）包含2 個協(xié)變量，為年齡、流產(chǎn)次數(shù)。年齡對應的回歸系數(shù)為-0.902（P=0.001），提示年齡是術后妊娠的保護因素。流產(chǎn)次數(shù)對應的回歸系數(shù)為0.238（P＜0.001），提示流產(chǎn)次數(shù)是術后妊娠的危險因素，見表1。

表1 Cox 模型篩選的術后妊娠結局的影響因素

對盆腔粘連患者采用逐步回歸法進行Cox 模型分析。Cox 模型篩選后（對數(shù)似然比檢驗χ2=13.747，P＜0.001）包含1 個協(xié)變量，為宮腔粘連，對應的回歸系數(shù)為1.143（P＜0.001）。有盆腔粘連同時合并宮腔粘連的患者，與合并其他盆腔因素的患者相比，術后更難妊娠，OR 值3.136，見表2。

表2 盆腔粘連人群Cox 模型篩選的術后妊娠結局的影響因素

2.3 妊娠結局隨訪

妊娠所需月數(shù)呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。盆腔粘連妊娠所需月數(shù)6.6（4.0 ～15.0），非盆腔粘連組5.0（3.0 ～11.0），經(jīng)非參檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P=0.135）。

第1 年自然妊娠率56.5%（105/186），第2 年的自然妊娠率4.8%（9/186），術后第1 年的自然妊娠率大于術后第2 年。術后3 ～5 年僅有11 人妊娠。

將患者年齡分為21 ～30 歲、31 ～40 歲兩組。21 ～30 歲年齡組116 人，術后2 年內妊娠97 人，其中自然妊娠82 人，自然妊娠率70.7%（82/116），IVF（試管嬰兒）15 人；31 ～40 歲年齡組70 人，術后2 年內妊娠40 人，其中自然妊娠32 人，自然妊娠率45.7%（32/70），IVF 8人。21 ～30 歲組的自然妊娠率大于31 ～40 歲組。

3.討論

3.1 盆腔粘連患者接受宮腹腔鏡手術的意義

傳統(tǒng)的輸卵管造影檢查不能準確地判斷盆腔及宮腔內的小病變[5]，漏診率可達32.12%[6]。Kasius 等[7]的研究表明，HSG 對判斷輸卵管周圍組織粘連的準確率只有11%。我們的結果顯示，盆腔粘連的術前和術中診斷一致率=89.2%，這與國外的研究結果基本一致。

90%以上的不明原因不孕癥與盆腔粘連有關[8]。本研究中有20 例不明原因性不孕患者，經(jīng)術中確定有19 例存在盆腔粘連，發(fā)生率達95%（19/20）。因此我們推薦術前高度懷疑有盆腔粘連或不明原因性不孕的患者接受宮腹聯(lián)合手術。本實驗結果顯示，在術后1 年內自然妊娠的105 例患者中有46 例（46/105=43.8%）存在盆腔粘連，其中獲得新生兒43 例、異位妊娠3 例、無胎停發(fā)生，說明手術解除盆腔粘連可提高自然妊娠率，改善妊娠結局。

3.2 影響術后妊娠的因素

21 ～30 歲年齡組自然妊娠率明顯高于31 ～40 歲組，提示年齡是影響術后自然妊娠的重要因素。114 例自然妊娠中有92%（105/114）于術后1 年內妊娠，說明術后1 年內自然妊娠率高。因此建議患者術后盡早備孕，術后1 年內不推薦行IVF。本研究中有13 例患者于術后1 年內做了IVF，其中有50%是由于多年不孕不育、心情焦急，自行選擇做IVF。我們建議，如果患者年齡較大、卵巢儲備功能低下、粘連復發(fā)或輸卵管功能嚴重受損，可行IVF-ET 助孕，以避免錯過最佳生育年齡。鑒于術后1 年內自然妊娠率高，年輕、病情較輕者可以在醫(yī)師的指導下自然備孕1 年。

綜上所述，宮腹腔鏡手術對異常盆腔情況能及時發(fā)現(xiàn)、明確診斷，推薦不明原因性不孕患者早日接受該手術。對于輸卵管因素或宮腔因素所致的不孕癥，宮腹腔鏡聯(lián)合手術能對盆腔、輸卵管、宮腔病變進行相應的治療，漏診率低、并發(fā)癥少、術后妊娠結局理想，對女性不孕癥的診治有重要的臨床價值。