雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的效果觀察

王斌俏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科 浙江 杭州 310006）

子宮瘢痕妊娠是常見(jiàn)異位妊娠之一，指的是胚胎或者受精卵于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者的子宮位置著床。近年，子宮瘢痕妊娠患者越來(lái)越多，并呈增加趨勢(shì)，該病患病缺乏特異性，很容易被誤診為先兆流產(chǎn)、早孕等，若治療不及時(shí)，或者未采取有效方法終止妊娠，則會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全。近年，因?yàn)殡p側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞治療方法操作簡(jiǎn)單、便捷，進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕治療中，其具有顯著治療效果，而且可以保留子宮，所以深受臨床研究人員的關(guān)注。據(jù)有關(guān)資料顯示，盡管女性卵巢功能正常，經(jīng)過(guò)雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞治療后，依然可能發(fā)生閉經(jīng)，主要是由于宮腔粘連造成的，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子宮瘢痕妊娠治療的重視[1]。本次研究主要針對(duì)子宮瘢痕妊娠患者采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞治療的效果進(jìn)行分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月本院接收的100 例子宮瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組（直接超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，備子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）和觀察組（雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合MTX 結(jié)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療），各50 例，對(duì)照組患者年齡26 ～38 歲，平均年齡（30.15±1.54）歲；孕周：6 ～13 周，平均（7.69±1.15）周；觀察組患者年齡25 ～38 歲，平均年齡（30.21±1.58）歲；孕周：6 ～12 周，平均（7.71±1.13）周；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日予間苯三酚注射液肌注及米索前列醇片塞肛軟化宮頸。術(shù)中經(jīng)過(guò)：常規(guī)消毒鋪巾，并行婦科檢查。予1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。探針測(cè)量子宮位置、宮腔深度，擴(kuò)棒從小到大逐號(hào)擴(kuò)張宮頸。在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。吸管7 ～6 號(hào)，負(fù)壓440 ～200 mmHg，吸出孕囊絨毛組織送檢。

觀察組常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻。采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針，放置導(dǎo)管鞘后，插入5FCobra 導(dǎo)管。先后行左、右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，見(jiàn)栓側(cè)子宮動(dòng)脈顯影，遠(yuǎn)端稍增粗。分別將導(dǎo)管超選入左右子宮動(dòng)脈后再次造影，顯示子宮動(dòng)脈主干及其分支顯影清晰，經(jīng)導(dǎo)管共注入MTX 約60 mg 后，明膠海綿顆粒栓塞劑（杭州艾利康公司，560 ～710μg）共1 瓶栓塞。造影證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈已栓塞。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)畢拔管，壓迫止血約15 min，包扎后，患者安返病房。一般在完成子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后3 日行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，具體步驟詳見(jiàn)對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）準(zhǔn)確記錄臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-HCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間。（2）觀察臨床治療效果，療效判定：β-HCG 水平正常值，表示顯效；術(shù)后經(jīng)超聲檢查少許殘留，臨床癥狀基本緩解，β-HCG 水平降低顯著，但是未達(dá)到正常水平，表示有效；不符合以上判斷指標(biāo)，表示無(wú)效。（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%=治療總有效率。（3）統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生狀況，包括腰骶部疼痛、惡心嘔吐、皮疹、下腹部疼痛和肝功能異常[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組比對(duì)照組術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、β-HCG 恢復(fù)正常水平和住院時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（x- ± s）

2.2 臨床治療效果

觀察組比對(duì)照組治療總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生狀況

觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比（例）

2.4 瘢痕厚度≥3 mm、胚囊≤2.5 cm、瘢痕處血流不豐富

觀察組瘢痕厚度≥3 mm、胚囊≤2.5 cm、瘢痕處血流不豐富率均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組瘢痕厚度≥3 mm、胚囊≤2.5 cm、瘢痕處血流不豐富對(duì)比[n（%）]

3.討論

子宮瘢痕妊娠是臨床常見(jiàn)的一種異位妊娠。據(jù)有關(guān)資料顯示，異位妊娠患者中，約6.0%發(fā)生子宮瘢痕妊娠，同時(shí)隨著二胎政策的推廣，子宮瘢痕妊娠率越來(lái)越高。相關(guān)研究顯示，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕位置妊娠指的是因?yàn)榕咛ソ?jīng)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕位置的微小裂縫著床而形成的，臨床上，有關(guān)研究認(rèn)為[3]，胎盤(pán)種植狀況與蛻膜組織反應(yīng)間平衡與絨毛組織的侵蝕力有關(guān)，在蛻膜自身發(fā)育異常或者蛻膜層受損后，絨毛則會(huì)向子宮肌層入侵，進(jìn)而導(dǎo)致疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)實(shí)施期間，從一定程度上損傷了子宮內(nèi)膜，同時(shí)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜異常，再次妊娠后，受精卵于受損部位著床，滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層入侵，不斷生長(zhǎng)，導(dǎo)致絨毛與子宮肌層粘連，最后將子宮壁穿透。孕卵著床后，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血、停經(jīng)、前壁突出、子宮后傾等癥狀，以上癥狀在診斷疾病中具有重要作用。

臨床誤診現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是因?yàn)槲凑_認(rèn)識(shí)子宮瘢痕認(rèn)識(shí)，同時(shí)也沒(méi)有展開(kāi)針對(duì)性檢查，人流或者刮宮期間伴有大出血現(xiàn)象后，才發(fā)現(xiàn)是宮頸妊娠或者子宮瘢痕妊娠，對(duì)患者身心健康造成了嚴(yán)重影響[4]。近年，子宮瘢痕妊娠患者越來(lái)越多，其危險(xiǎn)程度較高，臨床上，主要醫(yī)療尿HCG、血HCG、彩色多普勒陰道超聲進(jìn)行檢測(cè)，明確后實(shí)施相應(yīng)的治療。以往，針對(duì)子宮瘢痕妊娠的治療主要采用保守藥物治療，利用藥物使出血癥狀減輕。甲氨蝶呤是當(dāng)前使用率較高的一種藥物，通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶，將腫瘤細(xì)胞的合成阻斷，進(jìn)而對(duì)腫瘤細(xì)胞的繁殖及生長(zhǎng)進(jìn)行抑制，其被廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠治療中，且具有一定成效，但是該藥物存在許多適應(yīng)證，包括無(wú)陰道出血、孕周＜8 周、生命體征指標(biāo)平穩(wěn)、無(wú)腹痛等，若與以上適應(yīng)證不符，很容易影響整體治療效果[5]。與此同時(shí)，保守治療持續(xù)時(shí)間偏長(zhǎng)，藥物服用后具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而影響了臨床治療效果。近年，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的使用范圍越來(lái)越廣，針對(duì)晚期大出血患者同樣適用，具有顯著止血效果，臨床上具有較高的安全性。

綜上所述，雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞、MTX 化療結(jié)合清宮術(shù)在子宮瘢痕妊娠治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，不僅能夠及早改善患者β-HCG 水平、月經(jīng)，而且可促進(jìn)臨床治療效果的提高，該手術(shù)方法具有較高的安全性，值得臨床應(yīng)用。