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    聽(tīng)神經(jīng)瘤自然生長(zhǎng)規(guī)律與癥狀演變的初步分析:56例患者回顧

    2021-08-21 07:37:20姚俊吉陳見(jiàn)清譚皓月汪照炎張治華
    關(guān)鍵詞:聽(tīng)神經(jīng)囊性影像學(xué)

    姚俊吉,陳見(jiàn)清,譚皓月,汪照炎,2,張治華,2,吳 皓,2,賈 歡,2

    1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200011;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所,上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200125

    聽(tīng)神經(jīng)瘤,是起源于前庭神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤,占所有顱內(nèi)腫瘤的6%,橋小腦角區(qū)腫瘤的85%[1]。聽(tīng)神經(jīng)瘤的年發(fā)病率為10/100萬(wàn)~20/100萬(wàn)[2],且隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,發(fā)病率(檢出率)呈逐年上升態(tài)勢(shì)。聽(tīng)神經(jīng)瘤的癥狀包括聽(tīng)力減退、耳鳴、眩暈、面部感覺(jué)減退、行走不穩(wěn)等,嚴(yán)重者可危及生命。進(jìn)入21世紀(jì),聽(tīng)神經(jīng)瘤治療逐漸向面神經(jīng)功能保留、聽(tīng)覺(jué)功能保留和聽(tīng)覺(jué)重建的方向發(fā)展。由于越來(lái)越多的小型聽(tīng)神經(jīng)瘤(橋小腦角最大徑<1.5 cm)被早期診斷,同時(shí)考慮到手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,治療策略和理念也在逐步從過(guò)去的單純手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的個(gè)體化治療,如影像學(xué)隨訪、放射治療(放療)等[3]。而腫瘤的生長(zhǎng)模式是個(gè)體化治療的關(guān)鍵。根據(jù)國(guó)外大樣本的研究[4-7]發(fā)現(xiàn),并非所有的聽(tīng)神經(jīng)瘤都持續(xù)生長(zhǎng),30%~60%的腫瘤會(huì)停止生長(zhǎng),約5%的腫瘤甚至?xí)s小。但國(guó)外這些研究大多基于小型聽(tīng)神經(jīng)瘤,缺少大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的觀察研究。近年來(lái),國(guó)內(nèi)小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的影像學(xué)隨訪、放療等非手術(shù)治療已占大多數(shù)[8],而部分大型聽(tīng)神經(jīng)瘤(如年齡較大、唯一聽(tīng)力耳)也需要非手術(shù)治療[9-10]。但因目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)模式的觀察研究,不利于治療方式的合理選擇和及時(shí)調(diào)整。此外,聽(tīng)神經(jīng)瘤的放療效果也應(yīng)該與腫瘤自然生長(zhǎng)規(guī)律相比較。本研究旨在通過(guò)回顧性研究觀察各型聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)速度及臨床表現(xiàn),分析國(guó)內(nèi)患者聽(tīng)神經(jīng)瘤的自然生長(zhǎng)規(guī)律,以期為聽(tīng)神經(jīng)瘤的個(gè)體化治療方案的合理選擇提供更多的依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集2016年3月至2019年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診及隨訪復(fù)診的散發(fā)性聽(tīng)神經(jīng)瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):有2次或2次以上的術(shù)前增強(qiáng)磁共振(MRI)檢查結(jié)果,影像DICOM文件可收集,并且首末2次MRI檢查間隔時(shí)間大于60 d。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)纖維瘤病2型患者。本研究已得到所在單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-69-T60)。

    1.2 臨床資料收集

    回顧性收集患者就診過(guò)程中的影像DICOM資料(增強(qiáng)MRI)、聽(tīng)力學(xué)資料(純音聽(tīng)閾及言語(yǔ)識(shí)別率)、臨床表現(xiàn)(聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、面部疼痛或麻木)資料等。在不干預(yù)患者治療策略的情況下,進(jìn)行隨訪記錄(即腫瘤較小或聽(tīng)力較好者主動(dòng)采取觀察隨訪策略,其他患者因個(gè)人原因被動(dòng)進(jìn)行定期影像學(xué)檢查),隨訪期間不進(jìn)行任何治療。聽(tīng)力分級(jí)采用美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):A級(jí),純音聽(tīng)閾≤30 dB,且言語(yǔ)識(shí)別率≥70%;B級(jí),純音聽(tīng)閾>30 dB且≤50 dB,且言語(yǔ)識(shí)別率≥50%;C級(jí),純音聽(tīng)閾>50 dB,且言語(yǔ)識(shí)別率≥50%;D級(jí),言語(yǔ)識(shí)別率<50%。其中純音聽(tīng)閾測(cè)定采取0.5、1、2、4 Hz骨導(dǎo)聽(tīng)閾的平均值,言語(yǔ)識(shí)別率采用普通話言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)材料進(jìn)行測(cè)試。

    1.3 影像學(xué)評(píng)估

    將患者影像學(xué)數(shù)字資料載入HorosTM軟件(V3.3.6,https://horosproject.org),首先評(píng)估是否存在囊性變。隨后,通過(guò)測(cè)量增強(qiáng)MRI水平位上內(nèi)聽(tīng)道外橋小腦角最大徑作為腫瘤大小指標(biāo),若該長(zhǎng)度小于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤長(zhǎng)度或腫瘤僅限于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi),則以內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤長(zhǎng)度作為腫瘤大小指標(biāo)(同一患者2次影像學(xué)測(cè)量采用相同的方法)。腫瘤最大徑均由高年資耳神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行數(shù)字建模測(cè)量。本研究參考House分期及Samii分期[11-12],將患者分為4組,即內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型、小型聽(tīng)神經(jīng)瘤(橋小腦角最大徑≤10 mm)、中型聽(tīng)神經(jīng)瘤(10 mm<橋小腦角最大徑<20 mm)、中大型及大型聽(tīng)神經(jīng)瘤(橋小腦角最大徑≥20 mm)。腫瘤生長(zhǎng)速度以單位時(shí)間內(nèi)腫瘤最大徑的變化表示:腫瘤年生長(zhǎng)速度=(末次隨訪時(shí)腫瘤最大徑-初始腫瘤最大徑)/2次隨訪間隔天數(shù)×365,用mm/年(mm/a)表示。生長(zhǎng)速度>2 mm/a判定為腫瘤生長(zhǎng),<-2 mm/a判定為縮小,介于兩者之間判定為穩(wěn)定[5]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定量資料采用x±s表示,定性資料采用頻數(shù)(百分比)表示。采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及Mann-Whitney檢驗(yàn))比較各年齡分組、腫瘤分級(jí)、初診時(shí)各聽(tīng)力分級(jí),不同性別組、不同患側(cè)組、囊性變組與非囊性變組、有突聾組與無(wú)突聾組、耳鳴組與非耳鳴組、眩暈組與非眩暈組之間的差異。用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)純音聽(tīng)閾及言語(yǔ)識(shí)別率與腫瘤生長(zhǎng)速度之間的關(guān)系。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般情況

    本研究共納入56例患者,其中男性28例,女性28例;患側(cè)位于左側(cè)31例、右側(cè)25例。初診時(shí)平均年齡為(48.8±12.0)歲,最小23歲,最大71歲。初診時(shí)腫瘤最大徑為(15.9±9.6)mm,末次隨訪時(shí)腫瘤最大徑為(18.7±10.4)mm,首末2次MRI的間隔時(shí)間為(266.3±313.5)d,平均生長(zhǎng)速度為(4.4±4.7)mm/a。本研究中,8例為囊性變聽(tīng)神經(jīng)瘤,其平均生長(zhǎng)速度為(9.4±3.8)mm/a,顯著高于其他48例非囊性變腫瘤[(3.6±4.4)mm/a,P=0.003]。隨訪期間,35例(62.5%)腫瘤生長(zhǎng),20例(35.7%)腫瘤穩(wěn)定,1例(1.8%)腫瘤縮小。40例初診時(shí)有可測(cè)聽(tīng)力(AAO-HNS聽(tīng)力分級(jí)A、B、C級(jí))的患者中,16例(40.0%)維持原聽(tīng)力分級(jí),5例(12.5%)聽(tīng)力分級(jí)好轉(zhuǎn),19例(47.5%)出現(xiàn)聽(tīng)力分級(jí)下降?;颊唠S訪過(guò)程中臨床表現(xiàn)、聽(tīng)力結(jié)果及影像學(xué)變化如表1總結(jié)。

    表1 聽(tīng)神經(jīng)瘤患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)的自然演變(平均間隔266.3 d,n=56)Tab 1 Natural evolution of clinical manifestations and imaging in the patientswith vestibular schwannoma(averageinterval of 266.3 d,n=56)

    2.2 主動(dòng)觀察隨訪者與被動(dòng)隨訪者的腫瘤及聽(tīng)力情況演變

    本研究中17例患者因初診時(shí)腫瘤較小或聽(tīng)力較好[13],主動(dòng)采取觀察隨訪策略(wait and scan),平均隨訪時(shí)間(248.1±149.3)d。初診時(shí)腫瘤最大徑為(8.8±3.8)mm;聽(tīng)力A級(jí)者3例、B級(jí)4例、C級(jí)4例、D級(jí)6例。腫瘤生長(zhǎng)速度為(2.4±3.6)mm/a,其中7例(41.2%)腫瘤生長(zhǎng),10例(58.8%)腫瘤穩(wěn)定。在有可測(cè)聽(tīng)力的11例患者中,6例(54.5%)維持原聽(tīng)力分級(jí),3例(27.3%)出現(xiàn)聽(tīng)力分級(jí)好轉(zhuǎn)(2例B到A,1例C到B),2例(18.2%)出現(xiàn)聽(tīng)力分級(jí)下降(1例A到B,1例C到D)。

    其余39例患者初診時(shí)腫瘤最大徑為(19.1±9.7)mm,聽(tīng)力A級(jí)者4例、B級(jí)15例、C級(jí)10例、D級(jí)10例,因個(gè)人原因致手術(shù)等待時(shí)間為(274.2±364.3)d。腫瘤生長(zhǎng)速度為(5.3±5.0)mm/a,其中28例(71.8%)腫瘤生長(zhǎng),10例(25.6%)腫瘤穩(wěn)定,1例(2.6%)腫瘤縮?。?0歲女性)。在有可測(cè)聽(tīng)力的29例患者中,10例(34.5%)維持原聽(tīng)力分級(jí),2例(6.9%)出現(xiàn)聽(tīng)力分級(jí)好轉(zhuǎn),17例(58.6%)出現(xiàn)聽(tīng)力分級(jí)下降。

    2.3 腫瘤大小、臨床癥狀與非囊性變腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)系

    在48例非囊性變聽(tīng)神經(jīng)瘤中,如圖1所示為各型腫瘤的生長(zhǎng)情況,其中22例內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型和小型腫瘤(≤10 mm)的生長(zhǎng)速度較26例中型及以上腫瘤(>10 mm)顯著緩慢[(2.1±3.6)mm/avs(4.8±4.7)mm/a,P=0.031]。各年齡段患者腫瘤的生長(zhǎng)速度如圖2所示,其中60歲及以上患者的腫瘤生長(zhǎng)速度顯著低于60歲以下的患者[(1.7±3.1)mm/avs(4.2±4.6)mm/a,P=0.040]。

    圖1 不同大小的非囊性變聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)速度Fig 1 Growth ratesof non-cystic acoustic neuromawith different sizes

    圖2 不同年齡非囊性變聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的腫瘤生長(zhǎng)速度Fig 2 Tumor growth ratesin the patientswith non-cystic acoustic neuroma of different ages

    本組非囊性變腫瘤患者中,有突聾病史者與無(wú)突聾病史者間、有耳鳴病史者與無(wú)耳鳴者間、有眩暈病史者與無(wú)眩暈者間,初診時(shí)不同聽(tīng)力分級(jí)患者間的腫瘤生長(zhǎng)速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。腫瘤生長(zhǎng)速度與初診時(shí)純音聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果(r=-0.121,P=0.235)及言語(yǔ)識(shí)別率(r=0.161,P=0.141)無(wú)相關(guān)性。其他臨床因素如不同患側(cè)、不同性別間的腫瘤生長(zhǎng)速度差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表2)。

    表2 不同臨床特征非囊性變聽(tīng)神經(jīng)瘤患者腫瘤生長(zhǎng)速度的比較Tab 2 Comparison of tumor growth rates in the non-cystic acoustic neuroma patients with different clinical features

    3 討論

    國(guó)內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療方式已與國(guó)際接軌,主要采用手術(shù)治療、影像學(xué)隨訪觀察、立體定向放療等。雖然國(guó)外已有大量聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)的觀察性研究,但涉及大型聽(tīng)神經(jīng)瘤及國(guó)內(nèi)患者聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)規(guī)律的數(shù)據(jù)資料仍然缺乏??紤]到散發(fā)性聽(tīng)神經(jīng)瘤的自然生長(zhǎng)規(guī)律對(duì)非手術(shù)治療期間的決策改變有重要意義,且能有助于分析立體定向放療的效果,本課題組開(kāi)展了此次回顧性研究。

    聽(tīng)神經(jīng)瘤的囊性變意味著腫瘤有快速生長(zhǎng)傾向[14]。國(guó)外文獻(xiàn)[2,7,15]報(bào)道囊性變聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)速度為(6.1±3.1)mm/a,而非囊性變腫瘤生長(zhǎng)速度為2~3 mm/a。本研究病例中囊性變聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)速度亦顯著高于非囊性變組,與國(guó)外人群的結(jié)果一致。本組病例的非囊性變腫瘤生長(zhǎng)速度為(3.6±4.4)mm/a,略高于國(guó)外報(bào)道,可能因?yàn)椴糠殖踉\內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型及小型腫瘤患者確診后失隨訪,導(dǎo)致無(wú)癥狀或輕癥(多數(shù)生長(zhǎng)慢)患者缺失,引起結(jié)果偏倚。若單純考慮初診后主動(dòng)采取觀察隨訪策略的患者,其腫瘤生長(zhǎng)速度為(2.4±3.5)mm/a,與國(guó)外報(bào)道相近。而本研究的非囊性變腫瘤中,內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型及小型聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)速度的確相對(duì)較慢,直徑≥20 mm的聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)速度快,與Fucci等[5]報(bào)道相符。

    年齡與腫瘤生長(zhǎng)速度的關(guān)系目前尚無(wú)定論。Sanna M團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)>40歲患者腫瘤生長(zhǎng)速度要顯著高于≤40歲的患者[7],而本研究發(fā)現(xiàn)≥60歲組的患者腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)較慢,但也有研究發(fā)現(xiàn)年齡與腫瘤生長(zhǎng)速度無(wú)關(guān)[16]。因此這兩者之間的關(guān)系需要結(jié)合腫瘤生物學(xué)特性進(jìn)一步驗(yàn)證。

    本研究中,是否有突聾、耳鳴、眩暈病史患者的腫瘤生長(zhǎng)速度間無(wú)顯著差異;初始聽(tīng)力情況與腫瘤生長(zhǎng)速度無(wú)顯著相關(guān),這與Rosenberg等[17]和Jethanamest等[18]報(bào)道的結(jié)果相符,可能與聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)模式多變有關(guān),因此初診時(shí)無(wú)法通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)預(yù)測(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)速度。

    對(duì)于本研究中有可測(cè)聽(tīng)力的內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型及小型腫瘤患者,在平均8個(gè)月左右的隨訪期后近82%未出現(xiàn)聽(tīng)力下降,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[19]接近;而在有可測(cè)聽(tīng)力的中型及以上腫瘤患者中,僅41.4%患者能在相近時(shí)間段內(nèi)未出現(xiàn)聽(tīng)力下降。其他研究[20-21]報(bào)道聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后總體聽(tīng)力保留率在31%~35%,其中聽(tīng)力為AAO-HNSA級(jí)的小型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者,術(shù)后2~5年聽(tīng)力保留率相對(duì)較好(中等水平,>50%~75%),但10年后聽(tīng)力保留率有所下降(較低水平,>25%~50%);對(duì)于采取觀察隨訪的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者,2年后聽(tīng)力保留率較高(較高水平,>75%~100%),但呈明顯逐年下降的趨勢(shì),5年后聽(tīng)力保留率呈中等水平,10年后呈較低水平。本中心前期研究[22]表明,有可測(cè)聽(tīng)力的內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型及小型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的術(shù)后聽(tīng)力保留率為60%,而本組同類患者的同期聽(tīng)力保留率近82%,因此對(duì)于該類患者可建議先觀察隨訪,對(duì)其短期內(nèi)維持原有生活質(zhì)量有一定幫助。

    金寨縣紅色旅游主要營(yíng)銷的重點(diǎn)放在新中國(guó)成立前該縣紅色旅游方面,例如各種紅軍舊址與名人故居,卻不知還有一處六安紅軍郵局。六安紅軍郵局位于金寨縣湯家匯鎮(zhèn)老街上徐氏宗祠——赤城縣郵政局遺址。在炮火硝煙中誕生的中華蘇維埃赤色郵政六安紅軍郵局,印證著紅軍的足跡,是目前中國(guó)僅存兩處的紅軍郵局之一,在中國(guó)郵政史上,是不可替代的寶貴文物。此處不僅安徽人知道的不多,即使在六安本地也鮮為人知,六安紅軍郵局可以與當(dāng)?shù)氐奈幕a(chǎn)品結(jié)合,并在原有基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新,開(kāi)發(fā)出具有特色的旅游產(chǎn)品。

    本研究初步對(duì)國(guó)內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的生長(zhǎng)模式進(jìn)行分析,研究例數(shù)和隨訪時(shí)間有一定局限性,進(jìn)一步的長(zhǎng)時(shí)間隨訪和大樣本量研究能更好地完善上述結(jié)果。

    綜上所述,囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)較快,建議盡早進(jìn)行手術(shù)切除。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型及橋小腦角最大徑≤10 mm或年齡60歲及以上的患者腫瘤一般生長(zhǎng)較慢,可酌情采用影像學(xué)隨訪觀察等方式,且短期聽(tīng)力下降的風(fēng)險(xiǎn)較小。本研究初步觀察了中國(guó)人群聽(tīng)神經(jīng)瘤短期自然生長(zhǎng)規(guī)律,可為聽(tīng)神經(jīng)瘤的個(gè)性化治療、與立體定向放療的結(jié)果作對(duì)比提供一定依據(jù)。

    參·考·文·獻(xiàn)

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