CT環(huán)池分級(jí)結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦損傷患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值研究

劉 杰

（湖北省大冶市人民醫(yī)院，湖北 大冶 435100）

顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部所導(dǎo)致的腦組織損傷。此病具有較高的致殘率和致死率。在對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，有效地控制其顱內(nèi)壓是治療的難點(diǎn)，同時(shí)也是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床上主要是通過(guò)穿刺腰椎測(cè)壓、頭顱CT檢查、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等方式監(jiān)測(cè)顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓[1]。其中有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和頭顱CT檢查在顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)中較為常用。進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是現(xiàn)階段臨床上評(píng)估顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但創(chuàng)傷性較大，故其臨床應(yīng)用受到一定限制，尤其是在基層醫(yī)療單位，難以將其作為監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的常規(guī)手段[2]。采用頭顱CT檢查監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[3]。在采用頭顱CT檢查監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓時(shí)，基于CT特征提出的環(huán)池分型比較繁瑣。近年來(lái)我院常通過(guò)影像歸檔和通信系統(tǒng)中的2D線段測(cè)量工具，對(duì)顱腦損傷患者的腦環(huán)池寬度進(jìn)行測(cè)量，以獲得環(huán)池分級(jí)，并采用CT環(huán)池分級(jí)結(jié)合術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓，以評(píng)估其病情及預(yù)后。本文主要是探討CT環(huán)池分級(jí)結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦損傷患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2020年11月期間在我院進(jìn)行手術(shù)的31例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；術(shù)前進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)腦血腫或腦出血伴腦挫裂傷；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scorating，GCS）的評(píng)分為3～8分；患者家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在腦脊液漏；有心肺復(fù)蘇史或開(kāi)顱手術(shù)史；受傷至入院的時(shí)間超過(guò)24 h；合并有腦血管疾病。在這些患者中，有男性16例，女性15例；其年齡為21～70歲，平均年齡為（49.8±12.5）歲；其中，因從高處墜落、發(fā)生車禍、摔倒致傷的患者分別有5例、20例、6例。本研究的開(kāi)展符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，并已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)31例患者均進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后對(duì)其實(shí)施CT環(huán)池分級(jí)，術(shù)中及術(shù)后對(duì)其進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后24周，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估其預(yù)后。對(duì)患者進(jìn)行CT環(huán)池分級(jí)的方法是：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的多層螺旋CT掃描儀對(duì)其進(jìn)行檢查，將層厚與層距均設(shè)為5 mm。利用影像歸檔和通信系統(tǒng)中的2D線段測(cè)量工具，對(duì)患者腦環(huán)池的寬度（單位為mm）進(jìn)行測(cè)量。術(shù)前主要記錄患者顱內(nèi)病灶側(cè)環(huán)池的最大寬度，術(shù)后主要記錄其顱內(nèi)減壓一側(cè)環(huán)池的最大寬度。由1名影像學(xué)醫(yī)師、1名神經(jīng)外科醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)。若檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)差異，需另外安排2名醫(yī)師進(jìn)行二次檢測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行環(huán)池分級(jí)，環(huán)池徹底閉塞為Ⅰ級(jí)，環(huán)池的寬度為0.1～1 mm為Ⅱ級(jí)，環(huán)池的寬度為1.1～2 mm為Ⅲ級(jí)，環(huán)池的寬度＞2 mm為Ⅳ級(jí)。對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法是：對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，在開(kāi)顱部位的對(duì)側(cè)額角進(jìn)行穿刺鉆孔，將顱內(nèi)壓檢測(cè)探頭置入顱內(nèi)4～5 cm，測(cè)定初始顱內(nèi)壓。經(jīng)手術(shù)切口的皮下通道將導(dǎo)線引出并妥善固定。將導(dǎo)線與監(jiān)護(hù)儀相連，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者的顱內(nèi)壓。術(shù)后6 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行CT復(fù)查，在進(jìn)行CT復(fù)查前的1 h內(nèi)，每隔10 min記錄一次其顱內(nèi)壓。GOS的分值為1～5分。1分：患者死亡。2分：患者呈植物生存狀態(tài)。3分：患者意識(shí)清醒，但存在重度殘疾，其日常生活需要他人照料。4分：患者存在輕度殘疾，可獨(dú)立生活。5分：患者恢復(fù)良好，可正常生活。GOS評(píng)分為1～3分表示患者預(yù)后欠佳，評(píng)分為4～5分表示其預(yù)后良好。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)31例患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、CT環(huán)池分級(jí)的情況及其GOS評(píng)分。觀察并比較31例患者中預(yù)后不同的患者術(shù)后72 h的顱內(nèi)壓。分析其術(shù)后6 h的CT環(huán)池分級(jí)與顱內(nèi)壓的相關(guān)性及圍手術(shù)期的CT環(huán)池分級(jí)、顱內(nèi)壓與GOS評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本比較采用秩和檢驗(yàn)，多組比較采用H檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)31例患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的情況及其GOS評(píng)分

術(shù)后對(duì)31例患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的時(shí)間為5～12 d，平均監(jiān)測(cè)時(shí)間為（8.1±1.5）d。術(shù)后這些患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。術(shù)后12～24 h內(nèi)其顱內(nèi)壓穩(wěn)定，術(shù)后2～4 d內(nèi)其顱內(nèi)壓達(dá)到高峰。術(shù)后24周，這些患者中GOS評(píng)分為1～3分（預(yù)后欠佳）的患者有12例（占38.71%），GOS評(píng)分為4～5分（預(yù)后良好）的患者有19例（占61.29%）。

2.2 對(duì)31例患者進(jìn)行CT環(huán)池分級(jí)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果

術(shù)前對(duì)31例患者進(jìn)行CT環(huán)池分級(jí)的結(jié)果顯示，其中CT環(huán)池分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別有13例、11例、6例、1例。術(shù)后6 h，對(duì)31例患者進(jìn)行CT環(huán)池分級(jí)的結(jié)果顯示，其中CT環(huán)池分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別有6例、9例、13例、3例，其對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)壓分別為（37.8±6.8）mmHg、（22.5±2.9）mmHg、（17.6±6.3）mmHg、（12.4±6.1）mmHg。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)31例患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及CT環(huán)池分級(jí)的結(jié)果

2.3 31例患者術(shù)后的CT環(huán)池分級(jí)與顱內(nèi)壓的相關(guān)性

經(jīng)Spearman分析可知，31例患者術(shù)后的CT環(huán)池分級(jí)與顱內(nèi)壓呈負(fù)相關(guān)（r=-0.889，P＜0.05）。

2.4 31例患者中預(yù)后不同的患者術(shù)后72h的顱內(nèi)壓

在31例患者中，預(yù)后良好的患者術(shù)后72 h的顱內(nèi)壓低于預(yù)后欠佳的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 31例患者中預(yù)后不同的患者術(shù)后72 h的顱內(nèi)壓（mmHg，±s ）

表2 31例患者中預(yù)后不同的患者術(shù)后72 h的顱內(nèi)壓（mmHg，±s ）

預(yù)后 術(shù)后72 h的顱內(nèi)壓預(yù)后良好（n=19） 15.5±5.1預(yù)后欠佳（n=12） 36.7±11.2 t值 0.372 P值 ＜0.05

2.5 31例患者圍手術(shù)期的CT環(huán)池分級(jí)、顱內(nèi)壓與GOS評(píng)分的相關(guān)性

經(jīng)Spearman分析可知，31例患者術(shù)前的CT環(huán)池分級(jí)與GOS評(píng)分無(wú)關(guān)（r=0.271，P＞0.05），其術(shù)后的CT環(huán)池分級(jí)與GOS評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.701，P＜0.05），其術(shù)后72 h的顱內(nèi)壓與GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.867，P＜0.05）。

3 討論

人大腦中的環(huán)池包繞中腦，其中包括基底靜脈、大腦后動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)等重要的血管和神經(jīng)，是腦脊液、中腦導(dǎo)水管必須經(jīng)過(guò)的循環(huán)之路。人顱腦內(nèi)的容積固定，若發(fā)生顱腦損傷可使顱內(nèi)的血液、腦脊液或腦組織的體積增加，移位至腦半球?qū)?cè)，最終可壓迫環(huán)池，造成環(huán)池的寬度改變[4]。對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行CT檢查能夠較好地觀察到環(huán)池受壓的程度。本研究的結(jié)果顯示，31例患者術(shù)后的CT環(huán)池分級(jí)與GOS評(píng)分呈正相關(guān)。這說(shuō)明，術(shù)后對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行CT環(huán)池分級(jí)有助于評(píng)估其預(yù)后。顱腦損傷患者的病理改變以顱內(nèi)高壓為主，同時(shí)顱內(nèi)高壓也是威脅其生命安全的主要問(wèn)題。因此，對(duì)此病患者進(jìn)行有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及開(kāi)顱減壓尤為重要。對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行開(kāi)顱減壓治療時(shí)，對(duì)于術(shù)前CT環(huán)池分級(jí)為Ⅰ級(jí)且初始顱內(nèi)壓＞40 mmHg的患者，應(yīng)減慢減壓的速度，以防導(dǎo)致其出現(xiàn)繼發(fā)性顱腦損傷、遲發(fā)性腦血腫等并發(fā)癥。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓可獲得其顱內(nèi)壓的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，為臨床治療提供依據(jù)[5]。有研究指出，對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于早期腦梗死的預(yù)測(cè)效果不如CT檢查，當(dāng)進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生腦梗死時(shí)，其顱內(nèi)壓通常不會(huì)明顯升高，只有當(dāng)其發(fā)生彌漫性腦血腫時(shí)顱內(nèi)壓才會(huì)顯著升高[6]。術(shù)后連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓，并與CT環(huán)池分級(jí)相結(jié)合，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，可為臨床醫(yī)生評(píng)估患者的病情、預(yù)后及制定治療方案提供依據(jù)[7]。王建群等[8]研究指出，對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后，對(duì)其實(shí)施連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能有效地預(yù)防其腦疝的發(fā)生，對(duì)改善其預(yù)后至關(guān)重要。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)前后，對(duì)其實(shí)施CT環(huán)池分級(jí)結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估其預(yù)后。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量有限、研究結(jié)果只反映出以CT環(huán)池分級(jí)為基礎(chǔ)的顱內(nèi)壓評(píng)估趨勢(shì)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭混合使用（有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)偏移）等，在日后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多層面及更有針對(duì)性的研究，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。