不同負(fù)壓材料在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果比較

蔡德南 陳新龍 陳斐 王木盛 梁顯南

[摘要]目的：分析不同負(fù)壓材料在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年6月-2020年6月筆者醫(yī)院燒傷整形科收治的Ⅲ度燒傷患者125例，按照隨機數(shù)字表法分為A組（61例）和B組（64例），兩組均應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)進行治療，傷后第3天行切痂術(shù)，A組創(chuàng)面覆蓋聚乙烯醇負(fù)壓材料，B組創(chuàng)面覆蓋聚氨酯負(fù)壓材料，比較兩種材料在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面中的應(yīng)用效果。結(jié)果：A組治療1周時的最大拉力、創(chuàng)面出血量、肉芽組織增生厚度、CD31陽性新生血管數(shù)、植入海綿內(nèi)巨噬細(xì)胞陽性數(shù)、肌成纖維細(xì)胞α-SMA數(shù)、Ki67陽性數(shù)、TGF-β1陽性數(shù)、負(fù)壓材料回彈系數(shù)R1/RO值、創(chuàng)面異物顆粒殘留數(shù)量等均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;其創(chuàng)面滲液引流量大于B組（P<0.05）。兩組干濕比、治療1周后炎性水平、創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)、皮緣濕疹率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：聚乙烯醇材料和創(chuàng)面的粘連度較小，可減少創(chuàng)面出血以及異物殘留，適用于創(chuàng)面由肉芽組織覆蓋、滲液較多、竇道較深的情況;聚氨酯安裝方便、不易干結(jié)皺縮，可促進創(chuàng)面肉芽組織的生長及血管化，適用于需要保護深部組織、培養(yǎng)肉芽組織、創(chuàng)面污染嚴(yán)重者;兩種材料在減輕組織水腫、減輕炎性反應(yīng)的效果相當(dāng)，在抑制細(xì)菌繁殖、皮膚濕疹防治方面均有待改善。

[關(guān)鍵詞]燒傷;負(fù)壓封閉引流;切痂創(chuàng)面;敷料;聚乙烯醇;聚氨酯;傷口愈合

[中圖分類號]R644? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0022-04

Application of Different Vacuum Sealing Materials in Third Degree Burn Wounds after Escharectomy： A Comparative Study

CAI De-nan，CHEN Xin-long，CHEN Fei，WANG Mu-sheng，LIANG Xian-nan

（Department of Burn Plastic Dermatology，Sanya Central Hospital，Sanya 572000，Hainan，China）

Abstract： Objective? To analyze the application of different vacuum sealing materials in third degree burn wounds after escharectomy. Methods? 125 patients with third degree burn who were admitted to the department of burn and plastic surgery of the hospital from June 2017 to June 2020 were enrolled. According to random number table method， they were divided into the group A （61 cases） and the group B （64 cases）. Both groups were treated with vacuum sealing drainage and then treated with escharectomy at 3d after burn. The group A was covered with polyvinyl alcohol， while the group B was covered with polyurethane. Application effects of the two kinds of materials in third degree burn wounds after escharectomy were compared. Results? The maximum tension after one week of treatment， wound blood loss， thickness of granulation tissue proliferation， number of CD31-positive new vessels， positive staining of macrophages in the implanted sponge， myofibroblast α-SMA count， Ki67 positive cell count， TGF-β1 positive cell count， resilience coefficient of vacuum sealing material （R1/RO） and amount of residual foreign particles on wounds in the group A were significantly smaller than those in the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The drainage volume of wound exudate was significantly larger than that in the group B （P<0.05）. There were no significant differences in dry-wet ratio， inflammatory level after one week of treatment， number of bacterial colonies on wound and marginal eczema rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The adhesion between polyvinyl alcohol and wound is low， which can reduce wound bleeding and foreign body residue. It is suitable for coverage of wound granulation tissue， much exudate and deep sinus tract. Polyurethane is easy to install and not easy to be dry and wrinkle， which can promote the growth and vascularization of wound granulation tissue. It is suitable for protecting deep tissues， cultivating granulation tissue and patients with severe pollution. The effects of the two materials are comparable in alleviating tissue edema and inflammatory reactions. And they needs to be improved in terms of inhibiting bacterial reproduction and preventing skin eczema.

Key words： burn; vacuum sealing drainage; wound after escharectomy; dressing; polyvinyl alcohol; polyurethane; wound healing

Ⅲ度燒傷屬于比較重的燒傷，是全層皮膚燒傷壞死，局部表現(xiàn)為創(chuàng)面基底蒼白，沒有彈性，痛覺不敏感，也可以表現(xiàn)為成皮革狀，沒有彈性，局部皮膚焦化[1-2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法[3]。VSD能夠徹底去除腔隙、創(chuàng)面分泌物或壞死組織，促進愈合，貼上半透膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使之處于封閉狀態(tài)而進行引流[4]。VSD裝置由海綿敷料、封閉半透膜、三通接管、負(fù)壓吸引裝置組成，其中泡沫材料是其主要組成部分[5]。聚乙烯醇和聚氨酯是臨床兩種常用的海綿敷料，兩種材料臨床表現(xiàn)出的性能不一樣，聚乙烯醇為親水性的細(xì)網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)，聚氨酯為疏水性的大網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)[6-7]。目前臨床上關(guān)于兩種材料在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面中的應(yīng)用報道較為少見，本研究通過分析兩種材料在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面負(fù)壓引流中的應(yīng)用，為臨床治療方案的制定提供參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2017年6月-2020年6月在筆者醫(yī)院燒傷整形科接受治療的Ⅲ度燒傷患者125例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷創(chuàng)面深度為Ⅲ度，面積為1%～5% TBSA;②燒傷后1d內(nèi)入院;③均為急性熱力燒傷;④治療依從性高;⑤創(chuàng)面區(qū)域組織血運正常;⑥大于18歲;⑦患者知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或糖尿病;②創(chuàng)面被明顯污染;③嚴(yán)重全身性感染;④多發(fā)傷或復(fù)合傷;⑤創(chuàng)面有嚴(yán)重出血傾向：⑥嚴(yán)重免疫缺陷者。應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)進行治療，按照隨機數(shù)字表法分為A組（61例）和B組（64例），傷后第3天行切痂術(shù)。A組：男29例，女32例;年齡23～37（29.38±3.17）歲;BMI（22.93±3.54）kg/m2;文化程度：小學(xué)17例，高中26例，大專及以上18例;燒傷部位：上肢24例，軀干18例，下肢19例;燒傷總面積（4.49±1.416）% TBSA;切痂面積（2.81±0.748）% TBSA。B組：男31例，女33例;年齡23～38（29.42±3.21）歲;BMI（23.59±3.76）kg/m2;文化程度：小學(xué)18例，高中26例，大專及以上20例;燒傷部位：上肢25例，軀干19例，下肢20例;燒傷總面積（4.31±1.52）% TBSA;切痂面積（2.75±0.66）% TBSA。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法：入院后對患者燒傷部位進行清創(chuàng)手術(shù)，紗布包扎創(chuàng)面，每日碘伏換藥1次，傷后第3天進行切痂手術(shù)，止血后用生理鹽水清洗創(chuàng)面，根據(jù)患者創(chuàng)傷部位的面積、形狀進行剪裁和拼接，材料邊緣超出創(chuàng)面約2～3cm，泡沫材料的銜接部位及泡沫材料與皮膚的銜接用皮膚縫合器的金屬皮釘固定。A組創(chuàng)面覆蓋聚乙烯醇負(fù)壓材料，B組創(chuàng)面覆蓋聚氨酯負(fù)壓材料，兩種材料均購自河南匯博醫(yī)療股份有限公司，豫械注準(zhǔn)20182640329，規(guī)格20cm×10cm×3cm。聚乙烯醇材料在約每1% TBSA的創(chuàng)面留置兩根內(nèi)置管式引流管，引流管遠(yuǎn)端通過三通管形成樹枝狀連接。聚氨酯材料在約每1% TBSA的創(chuàng)面留置1根外置吸盤式引流管，引流管遠(yuǎn)端通過三通管形成樹枝狀連接。將上述負(fù)壓引流管通過密封瓶與墻壁負(fù)壓管連接，開啟負(fù)壓，設(shè)置負(fù)壓值-19.9kPa，保持負(fù)壓恒定，管路通暢，讓泡沫材料處于負(fù)壓狀態(tài)，治療1周后，在氣管插管，全身麻醉的狀態(tài)下除去泡沫材料。

1.3 觀察指標(biāo)：①檢測兩組患者材料與創(chuàng)面粘連度、創(chuàng)面出血量、干濕比：材料與創(chuàng)面粘連度：采用郎溪AIGU拉力計（石首托普泰克電子有限公司生產(chǎn)）記錄將泡沫材料從創(chuàng)面移除的最大拉力，來評估泡沫材料的創(chuàng)面的粘連度;移除過程中用紗布按住止血，點狀出血用電凝按住止血，出血量=帶血紗布總量-紗布質(zhì)量;干濕比：治療1周后取創(chuàng)周全層皮膚，生理鹽水清洗后，濾紙吸干稱其濕質(zhì)量，在70oC恒溫箱干燥3d，稱其干質(zhì)量，干濕比=（濕質(zhì)量-干質(zhì)量）/濕質(zhì)量×100%;②創(chuàng)面肉芽組織增生及血管化情況：切取2.0cm×0.5cm×0.5cm創(chuàng)面組織，取部分縱切進行HE染色，用顯微鏡觀察上層新生肉芽組織的厚度;切取部分組織進行免疫組織化學(xué)檢測，記錄CD31陽性表達（黃褐色）、巨噬細(xì)胞（黃褐色）、成纖維細(xì)胞α-SMA（黃褐色）、Ki67（黃褐色）、TGF-β1（黃褐色）陽性細(xì)胞個數(shù);③采用ZT-3010海綿回彈儀（廣東中天儀器股份有限公司），測量泡沫材料的初始回彈系數(shù)（R0）、1周后的回彈系數(shù)（R1），治療1周內(nèi)連續(xù)記錄密封瓶內(nèi)的創(chuàng)面滲液引流量;④創(chuàng)面組織炎性因子含量：治療1周后取創(chuàng)面基底組織0.2g，采用酶聯(lián)免疫法檢測TNF-α、IL-6、IL-4含量;⑤創(chuàng)面細(xì)菌的定植、異物殘留情況及皮緣濕疹率：創(chuàng)面細(xì)菌的定植：治療1周后，取1cm3的泡沫材料轉(zhuǎn)移至細(xì)菌培養(yǎng)皿中，利用平板計數(shù)法，記錄形成的細(xì)菌菌落數(shù);異物殘留情況：切取5.0cm×5.0cm×1.0cm的泡沫材料，用200ml的生理鹽水沖洗，用1mm孔徑的紗布過濾，計數(shù)異物顆粒;觀察治療1周時，創(chuàng)面皮膚濕疹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x?±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組材料與創(chuàng)面粘連度、創(chuàng)面出血量及干濕比情況比較：兩組干濕比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組治療1周時的最大拉力、創(chuàng)面出血量均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面肉芽組織增生及血管化情況比較：A組肉芽組織增生厚度、CD31陽性新生血管數(shù)、植入海綿內(nèi)巨噬細(xì)胞陽性染色數(shù)、肌成纖維細(xì)胞a-SMA數(shù)、Ki67陽性細(xì)胞數(shù)、TGF-β1陽性細(xì)胞數(shù)均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療1周時材料回彈系數(shù)和創(chuàng)面滲液引流量比較：A組材料回彈系數(shù)R1/RO值明顯小于B組，創(chuàng)面滲液引流量明顯大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療1周創(chuàng)面炎性因子水平比較：兩組治療前炎性因子水平比較無差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療1周后炎性水平均有所改善，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組創(chuàng)面細(xì)菌定植、異物殘留情況及皮緣濕疹率比較：A組創(chuàng)面異物顆粒殘留數(shù)量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)、皮緣濕疹率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

由于Ⅲ度燒傷患者的燒傷面積較大，創(chuàng)面處理貫穿整個治療環(huán)節(jié)，相較于小面積燒傷，此類患者的臨床診治面臨的難度更大、創(chuàng)面感染風(fēng)險以及由此所誘發(fā)的死亡率更高，所以促進創(chuàng)面愈合為臨床治療的重難點[8]。Ⅲ度燒傷可以采用負(fù)壓傷口療法，不僅能加速創(chuàng)面愈合，縮短療程，使患者少受痛苦，早期獲得康復(fù)，又能預(yù)防畸形發(fā)生，避免或減輕功能障礙[9]。臨床上負(fù)壓泡沫材料種類較多，但主要歸為聚乙烯醇和聚氨酯兩大類。

本研究發(fā)現(xiàn)A組治療1周時的最大拉力、創(chuàng)面出血量小于B組，說明聚乙烯醇相較于聚氨酯止血效果突出。聚乙烯醇是親水性的材料，與創(chuàng)面的黏連度較低，去除時用力較小，出血量更低，能夠有效促進創(chuàng)口愈合[10]。代霞等[11]研究結(jié)果表明，聚氨酯海綿內(nèi)肉芽組織量多，遍布全層，有較多的小血管生成，膠原纖維沉積量較多，聚乙烯醇肉芽組織僅長入海綿外層，且量較少，血管化程度較低，且膠原纖維沉積量少。不同材質(zhì)、納米拓仆結(jié)構(gòu)及孔隙的材料對細(xì)胞的生物學(xué)行為會造成不同的影響，在聚氨脂海綿內(nèi)有較多的F4/80染色的陽性的巨噬細(xì)胞浸潤，該種細(xì)胞分泌如TGF-β1等與纖維化、創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)細(xì)胞因子，對局部成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞有動員作用[12]。本研究中A組肉芽組織增生厚度、CD31陽性新生血管數(shù)、植入海綿內(nèi)巨噬細(xì)胞陽性數(shù)、肌成纖維細(xì)胞α-SMA數(shù)、Ki67陽性數(shù)、TGF-β1陽性數(shù)明顯低于B組，表明與聚乙烯醇相比，聚氨酯具有更強的促纖維化作用。A組的負(fù)壓材料回彈系數(shù)R1/RO值明顯小于B組，創(chuàng)面滲液引流量明顯大于B組。聚乙烯醇負(fù)壓引流材料是均有親水性的非網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的海綿，可以吸收自身重量7～9倍的液體，吸液能力優(yōu)異，對于創(chuàng)面滲液較多的可以選擇聚乙烯醇材質(zhì)的敷料[13]。隨著治療時間的延長，泡沫材料的彈性逐漸缺失，聚乙烯醇逐漸干結(jié)，失去彈性[14]。A組患者的創(chuàng)面異物顆粒殘留數(shù)量明顯少于B組，兩組的創(chuàng)面細(xì)菌菌落數(shù)、皮緣濕疹率比較無明顯差異。隨著時間的延長負(fù)壓傷口治療可能會出現(xiàn)滲液、感染、瘙癢等情況，導(dǎo)致治療中斷，達不到治療效果，兩種敷料材料在這方面無顯著差異，均有待改善。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組治療1周后各炎性因子水平較治療前均有改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聚乙烯醇和聚氨酯對創(chuàng)面的炎性反應(yīng)影響效果相當(dāng)。

綜上所述，聚乙烯醇和聚氨酯兩種負(fù)壓材料在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面中的應(yīng)用效果各有優(yōu)點，聚氨酯可促進創(chuàng)面組織血管化，增強組織增生能力，對于需要保護深部組織、水腫、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面可以選擇該材料，聚乙烯醇與創(chuàng)面粘連度低，出血、異物殘留少，對于滲液較多、竇道較深、大面積燒傷植皮術(shù)前創(chuàng)面床準(zhǔn)備的患者可以選擇這個方法，臨床治療應(yīng)根據(jù)患者的創(chuàng)面情況，合理選擇。

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[收稿日期]2021-01-04

本文引用格式：蔡德南，陳新龍，陳斐，等.不同負(fù)壓材料在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：22-25.