全程康復(fù)管理對骨肉瘤手術(shù)患者負(fù)性情緒、術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

張洪文，馬紅娜，賈清云，蘇智慧，程瑞娟

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052

骨肉瘤是臨床惡性程度較高的腫瘤之一，多發(fā)于青少年，其次是65 歲以上的老年人，侵襲性強，進展快，病死率極高。目前，對于高分化的骨肉瘤，臨床優(yōu)先采取手術(shù)治療；對于低分化的骨肉瘤則采取“新輔助化療+手術(shù)治療+術(shù)后輔助化療”的方案。隨著新輔助化療的應(yīng)用、外科技術(shù)及影像技術(shù)的發(fā)展，保肢手術(shù)逐步取代截肢手術(shù)，極大地改善了骨肉瘤患者的肢體功能及5 年生存率。由于骨肉瘤主要發(fā)生于四肢長骨，因此圍手術(shù)期管理對患者手術(shù)預(yù)后水平影響重大，而常規(guī)康復(fù)管理缺乏系統(tǒng)性、針對性的目標(biāo)及技術(shù)，干預(yù)效果不顯著。全程康復(fù)管理是在快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下建立起來的一種綜合性治療策略，可從多個方面幫助患者應(yīng)對疾病。本研究探討全程康復(fù)管理在骨肉瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年2 月至2020 年2 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的骨肉瘤手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理及影像學(xué)檢查首次確診為骨肉瘤；②年齡≥18 歲；③行保肢手術(shù)治療，且術(shù)前接受新輔助化療（氨甲蝶呤+多柔比星+順鉑）；④生存時間≥6 個月；⑤具有正常的理解溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②重要臟器功能嚴(yán)重不全；③精神異常，影響溝通交流；④合并凝血功能障礙；⑤近期經(jīng)歷其他生活大事件；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120 例骨肉瘤手術(shù)患者，按干預(yù)方法不同分為觀察組與對照組，每組60 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)管理，包括術(shù)前常規(guī)健康宣教、術(shù)后監(jiān)測各項生命體征、疼痛管理、傷口及引流管護理、營養(yǎng)干預(yù)、心理疏導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)等。觀察組患者給予全程康復(fù)管理，由醫(yī)師、護士長、營養(yǎng)師、心理治療師、?？谱o士等組成全程康復(fù)管理小組，其中由?？谱o士負(fù)責(zé)干預(yù)的具體執(zhí)行。①術(shù)前管理。a.給予個體化的術(shù)前宣教，采取一對一、講座、宣傳手冊、視頻等多模式的健康教育方式，內(nèi)容不僅限于疾病相關(guān)知識，還包括全程康復(fù)管理的理念及好處。b. 術(shù)前評估患者的心肺功能，要求戒煙戒酒，并鼓勵患者進行適量的體能鍛煉和呼吸功能鍛煉，通過提高術(shù)前身體狀況增強手術(shù)耐受性。c.加強術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)，入院后即采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）量表評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)篩查結(jié)果制訂個體化營養(yǎng)支持方案，以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，輔以腸外營養(yǎng)。d. 入院后即評估患者的心理狀態(tài)，對于存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的患者，給予針對性疏導(dǎo)，根據(jù)具體情況給予多次疏導(dǎo)。e.縮短術(shù)前禁食禁飲時間，將傳統(tǒng)的術(shù)前10 h 禁食、4 h 禁飲改為術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲。②術(shù)中管理。應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯麻醉，優(yōu)化麻醉方案；對輸入的液體進行預(yù)熱處理并限制補液量，及時為患者覆蓋保溫毯。③術(shù)后管理。a.體位管理：在患者平躺期間為其穿上彈力襪，待生命體征平穩(wěn)后，將患者下肢墊高，盡早協(xié)助其翻身。b. 疼痛管理：麻醉過后無縫隙連接自控鎮(zhèn)痛泵，不定時評估患者的疼痛狀況，給予多模式的鎮(zhèn)痛措施，如加大鎮(zhèn)痛泵劑量或口服、靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥。c. 營養(yǎng)支持：給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，待患者排氣后先給予適量溫開水，無癥狀反應(yīng)者給予高蛋白流質(zhì)食物，再逐步過渡到普食。d. 康復(fù)活動：向患者及家屬強調(diào)早期康復(fù)活動的重要性，麻醉過后即協(xié)助患者床上活動，術(shù)后1 天下床進行床邊活動，為患者制訂階段性的康復(fù)訓(xùn)練計劃，家屬給予監(jiān)督及指導(dǎo)。睡前播放舒緩的音樂，用熱水泡腳。e. 心理干預(yù)：關(guān)注患者情緒狀態(tài)，給予安慰、鼓勵及支持，并邀請同期恢復(fù)較好的患者分享心得及體會。④延續(xù)管理。出院時建立微信群，推送骨肉瘤術(shù)后注意事項、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，以打卡的形式每天匯報康復(fù)訓(xùn)練完成情況，同時，每周電話隨訪1 次，給予口頭健康教育和指導(dǎo)。兩組患者干預(yù)時間均為1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼用量等。②康復(fù)情況：包括首次經(jīng)口進食時間、首次下床時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時間。③焦慮抑郁情緒：分別采用Zung 修編的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行心理評估，這兩個量表均包含20 個條目，采取1～4 級評分，正反條目分值相加總分乘以1.25 即為標(biāo)準(zhǔn)分。評分標(biāo)準(zhǔn)：SAS/SDS評分50～59/53～62 分為輕度焦慮/抑郁，60～69/63～72 分為中度焦慮/抑郁，﹥69/72 分為重度焦慮/抑郁。④并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）量表進行評價，包括4 個維度，分別為心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會領(lǐng)域，分值越高則生活質(zhì)量越好。上述觀察指標(biāo)，分別于干預(yù)前后各評價1 次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、丙泊酚和瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 康復(fù)情況的比較

觀察組患者首次經(jīng)口進食時間、首次下床時間、首次排氣時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者康復(fù)情況的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.67%（7/60），低于對照組的26.67%（16/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=4.357，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS 及SDS 評分均降低（

P

﹤0.05），且觀察組患者SAS 及SDS 評分均明顯低于對照組（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者SAS 及SDS 評分的比較

2.5 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QOL 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域、社會領(lǐng)域評分均提高（

P

﹤0.05），且觀察組患者各維度評分均明顯高于對照組（

P

﹤0.01）。（表6）

表6 干預(yù)前后兩組患者QOL 評分的比較

3 討論

骨肉瘤也稱為成骨肉瘤，主要來源為間葉組織，臨床特征為惡性程度高、早期轉(zhuǎn)移率高、病情進展快、致殘率高、預(yù)后差，不僅給患者身心帶來嚴(yán)重傷害，還給社會帶來了沉重的經(jīng)濟壓力。既往研究顯示，對于骨肉瘤患者，單純的手術(shù)治療5 年生存率低于20%，而且多數(shù)會在術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為主的綜合性治療可將術(shù)后5年生存率提高至75%，故目前主要采取“新輔助化療+保肢手術(shù)+輔助化療”的治療方案。骨肉瘤的主要發(fā)病部位為脛骨上端、股骨下端及脛骨遠(yuǎn)端，外科保肢手術(shù)對患者肢體影響較大，因此需加強圍手術(shù)期的康復(fù)管理。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、丙泊酚及瑞芬太尼用量無顯著差異，但觀察組患者首次經(jīng)口進食時間、首次下床時間、首次排氣時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，表明全程康復(fù)管理能促進骨肉瘤患者術(shù)后康復(fù)。全程康復(fù)管理應(yīng)用ERAS 理念給予患者整個圍手術(shù)期最優(yōu)的管理，術(shù)前的營養(yǎng)干預(yù)、功能鍛煉及心理疏導(dǎo)可提高患者的機體功能，術(shù)中的液體加熱及保溫措施可減少手術(shù)的應(yīng)激性，術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛、早期營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、隨訪管理等都有助于術(shù)后身體恢復(fù)。而且高云的研究發(fā)現(xiàn)，在骨肉瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采取ERAS 措施，患者首次下床活動時間較常規(guī)組提前，對術(shù)后康復(fù)有促進作用。本研究中，干預(yù)后觀察組患者SAS 及SDS評分均明顯低于對照組，表明全程康復(fù)管理可有效降低患者焦慮抑郁情緒。化療藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)預(yù)后的擔(dān)憂是給骨肉瘤患者帶來不良情緒的主要原因，責(zé)任護士術(shù)前術(shù)后的針對性心理疏導(dǎo)在一定程度上可緩解患者焦慮、抑郁情緒；另外，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用在減輕疼痛的同時也會降低負(fù)性情緒；還有，同伴的分享交流對患者有正向引導(dǎo)作用，也可降低患者負(fù)性情緒。既往類似研究顯示，疾病知識知曉率、文化程度、住院時間均是影響患者術(shù)后康復(fù)及心理狀態(tài)的因素。本研究通過多模式的術(shù)前宣教和個體化心理疏導(dǎo)可消除文化程度的影響，確保每位患者都能理解全程康復(fù)管理的內(nèi)容并積極執(zhí)行。

本研究比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明全程康復(fù)管理可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于骨肉瘤多發(fā)生于四肢長骨，術(shù)前可能已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響肢體的活動功能，故術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮。全程康復(fù)管理降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的原因是多方面的，推測與營養(yǎng)干預(yù)、彈力襪的應(yīng)用、早期康復(fù)運動的實施、生活方式的改善、隨訪的監(jiān)督管理都有關(guān)。張欣等研究表明，全程醫(yī)學(xué)管理模式可促進腫瘤術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。生活質(zhì)量是衡量惡性腫瘤患者治療或干預(yù)效果的必要項目。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者QOL 量表中心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會領(lǐng)域評分均高于對照組，表明全程康復(fù)管理最終能夠提高骨肉瘤手術(shù)患者的生活質(zhì)量，這與以往類似研究結(jié)果一致。雖然全程康復(fù)管理需要多科室進行協(xié)作，但該管理模式可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進患者快速康復(fù)，對患者來說可早日康復(fù)并減少住院費用；對醫(yī)院來說可提高病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院服務(wù)水平；對醫(yī)護人員來說可緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛；從長遠(yuǎn)來看全程康復(fù)管理可使多方受益。但該管理模式尚處于探索階段，廣大醫(yī)務(wù)人員在參考理論依據(jù)的同時應(yīng)結(jié)合臨床實際，進一步優(yōu)化管理措施。

綜上所述，全程康復(fù)管理可促進骨肉瘤手術(shù)患者康復(fù)，減少負(fù)性情緒和術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。