腫瘤性疾病多學(xué)科診療的效率評估

陳凡帆，陳壘綜述，黃國棟，李維平審校

深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院）神經(jīng)外科神經(jīng)腫瘤病區(qū)，廣東 深圳 518038

多學(xué)科診療（multidisciplinary treatment，MDT）是指由多個學(xué)科的專家組成的團(tuán)隊，定期開展針對患者診療的討論，組成的學(xué)科包括外科、內(nèi)科、腫瘤放療科、放射科、病理科和護(hù)理團(tuán)隊等。腫瘤性疾病的MDT 最早出現(xiàn)于20 世紀(jì)90 年代，英國的國家健康服務(wù)執(zhí)行委員會認(rèn)為所有的腫瘤都應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行管理，并且，所有的新診斷病例都應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊的討論，以遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。當(dāng)時針對的腫瘤主要是乳腺癌，這可能與乳腺癌新的治療策略出現(xiàn)有關(guān)（如新輔助化療）。隨后，MDT 的方法在美國、澳大利亞、新西蘭和歐盟的一些國家逐步廣泛開展。據(jù)統(tǒng)計，在英國MDT 診療推出之初的十余年間，接受MDT 的腫瘤患者比例約為20%，經(jīng)過十余年的推進(jìn)，比例升至80%。MDT 開展形式包括MDT 病例討論會和MDT 聯(lián)合門診等。MDT 與平時的集體性會診的不同點在于以下幾點：①定時性，在規(guī)定時間定時開展；②組織機(jī)構(gòu)固定和人員相對固定，如召集人、各科專家、記錄人員、協(xié)調(diào)員等。其目標(biāo)，一是消除腫瘤治療的不平衡和差異性，制訂程式化的腫瘤診療決策；另一方面是腫瘤性疾病的診療過程復(fù)雜，對于疑難病例，整合不同領(lǐng)域的專家進(jìn)行集體討論，為患者提供適合的治療，減少分次求診的不便和分歧，提高效率，實現(xiàn)最佳序貫治療。MDT 益處在于，就患者而言提供了整合的治療方案，可能改善患者預(yù)后，提高患者依從性，有助于臨床試驗的入組等；對醫(yī)療團(tuán)隊而言，增進(jìn)溝通交流，更易獲得最佳實踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，降低團(tuán)隊成員壓力，增加了學(xué)科間的交流溝通等。然而，常態(tài)化地舉行MDT 會議需要投入大量的人力物力，也需要相關(guān)費用的支出，因此MDT 在腫瘤性疾病診治中的效率和獲益到底如何，需要進(jìn)行評估。本文綜述MDT 效率評估的相關(guān)文獻(xiàn)，為開展MDT 和提高M(jìn)DT 效率提供理論依據(jù)。

1 MDT 效率評估研究的基本信息和效率評估的模式

很多國家的學(xué)者都曾對MDT 研究的基本資料和效率進(jìn)行評估，包括中國、美國、英國、澳大利亞、法國、瑞典、荷蘭、新西蘭等國家。評估的腫瘤性疾病包括結(jié)直腸癌、肺癌、食管癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤、頭頸部腫瘤等。

在MDT 的開展頻率上，根據(jù)Pillay 等在2015年的分析，89%相關(guān)文獻(xiàn)對MDT 的頻率進(jìn)行了描述，多數(shù)腫瘤MDT 的開展頻率為每周或者每兩周一次。在MDT 成員組成上，包括相應(yīng)?？漆t(yī)師、放射科醫(yī)師、腫瘤化療醫(yī)師、病理醫(yī)師、外科醫(yī)師、放療醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊。

在MDT 效率評估方面，主要采取兩種方式，一種是MDT 前后對比研究，對同一個病例在進(jìn)行MDT 前后的診治結(jié)論進(jìn)行比較。MDT 前的治療決策多數(shù)由相應(yīng)的治療小組進(jìn)行評估，與MDT 后的診斷、治療進(jìn)行比較，記錄分析相應(yīng)改變。這種MDT 前后對比研究又分為前瞻性研究和回顧性研究。研究結(jié)果表明，MDT 前后診治有變化的病例比例為4.5%～52.0%，這其中主要是病理診斷和影像診斷的修正，如病理分級、影像分級或者復(fù)發(fā)和壞死的鑒別等。也有文獻(xiàn)提及由于病理結(jié)果的改變帶來了手術(shù)方式的變化，手術(shù)處理計劃改變比例MDT 組較未MDT 組高了一倍（34%

vs

17%）。另一種方式是以參與MDT 的病例對比未參與MDT 的病例的研究。參與MDT 和未參與MDT 的病例并非完全隨機(jī)分配，研究也分為回顧性研究和前瞻合并回顧性研究。有的研究比較的是同時期的病例，有的研究比較的是非同時期的病例，即部分患者接受未經(jīng)MDT 的治療，后續(xù)患者在MDT常規(guī)開展后接受MDT 后的治療?？傮w而言，經(jīng)過MDT 后，新輔助化療和輔助治療的比例提高了，對美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的依從性更好，接受治療的時間更短。

2 MDT 效率評估的指標(biāo)

評估MDT 效率的指標(biāo)有主要指標(biāo)和次要指標(biāo)。主要指標(biāo)是診療上的重要改變，如診斷、分期分級、患者狀況評估等。次要指標(biāo)包括隨訪方式和隨訪頻率、對已經(jīng)確定的治療的額外補充、MDT 團(tuán)隊內(nèi)的學(xué)科對診療計劃的細(xì)節(jié)性解釋和完善等。De Ιeso等分析81例病例MDT前后的變化，有4例發(fā)生了主要指標(biāo)改變，與病理和影像學(xué)變化有關(guān)。

3 影響MDT 開展的臨床因素

影響MDT 開展和實行的臨床因素主要包括兩種，一種是MDT 開展時間的延遲，另一種是MDT得出診治方案后到最終實施的延遲。對前者而言，最常見的影響MDT 準(zhǔn)時開展的因素主要是病理和影像學(xué)結(jié)果的延遲。De Ιeso 等對551 例進(jìn)行MDT 診療的患者的回顧性分析顯示，62 例患者（11.3%）是由于病理和影像資料的缺失引起的MDT 推遲。對于后者，總體上認(rèn)為MDT 有助于縮短從得出診療意見到按照意見實施的時間。但是也有報道顯示從結(jié)論到治療時間有延遲，病情復(fù)雜、補充檢查、患者依從性差等是導(dǎo)致診治實施延遲的因素。Grotenhuis 等報道診治延遲可達(dá)5周，并且導(dǎo)致術(shù)后病殘率升高，然而分析數(shù)據(jù)后認(rèn)為并未影響患者的生存時間，分析原因主要是與病例的復(fù)雜程度有關(guān)。病情復(fù)雜的患者通常術(shù)前準(zhǔn)備時間會延長，導(dǎo)致MDT 實施時間延長。

4 MDT 對腫瘤性疾病評估和診斷的影響

在比較MDT 前后對診斷影響的前瞻性研究中，MDT 對診斷的修正率為4%～35%，包括腫瘤分期、原發(fā)部位、病理分級。在這類病例的回顧性研究中，MDT 后的診斷修正率似乎仍是高低各不同，即使在同一學(xué)科的腫瘤，如婦科腫瘤，診斷修正率為4.9%～27.0%。在這些研究中，10%病例的影像學(xué)診斷也有較大改變。

在比較進(jìn)入MDT 和未進(jìn)入MDT 的病例診斷改變的研究中，這些研究主要涉及肺癌、食管癌、直腸癌。大多數(shù)研究認(rèn)為經(jīng)過MDT 診療的病例，疾病分級分期的準(zhǔn)確性較未進(jìn)入MDT 的病例高。除此之外，一些檢查介入和完善的比例提高，如直腸癌患者在MDT 后進(jìn)行MRΙ 檢查的比例提高。

5 MDT 對患者治療方式的影響

最大宗的關(guān)于MDT 對治療方式影響的報道來自瑞典的一篇直腸癌研究的文獻(xiàn)，6760 例直腸癌病例中有4883 例進(jìn)行了MDT。研究者發(fā)現(xiàn)，參與MDT 是進(jìn)行輔助放療的獨立影響因素。在評價MDT 對患者治療的意義方面，有意義的治療改變主要包括輔助和新輔助化療、放療、放化療、比原定手術(shù)計劃更激進(jìn)或者保守的手術(shù)、轉(zhuǎn)其他學(xué)科治療這幾個方面。

以MDT 前后設(shè)計的前瞻性研究為例，關(guān)于MDT 在治療方面的意義，有研究報道臨床治療改變的比例很小（≤9%的病例）。也有研究表明在MDT 后患者臨床治療的改變比例從19.0%升至34.5%，MDT 在治療方面有意義。在MDT 前后設(shè)計的回顧性研究中，患者治療計劃改變發(fā)生率各報道也高低不同。低發(fā)生率的為6.9%～9.0%，高發(fā)生率可達(dá)20.0%，甚至52.0%。患者治療計劃的改變常常發(fā)生在經(jīng)過MDT 后病理或者影像診斷有改變的病例。值得注意的是，在回顧性研究中，MDT 的主要和次要改變的比例各報道也不盡相同。如De Ιeso 等報道治療計劃的改變?yōu)?2.4%，但是95.1%的改變是次要改變，如隨訪類型和頻率。另外，不同腫瘤類型的MDT 治療改變率也有影響。Wheless 等的研究表明，在頭頸腫瘤中，惡性腫瘤發(fā)生改變的頻率較良性腫瘤高。

以參與和未參與MDT 的病例為例，這類研究結(jié)果中大多數(shù)研究表明MDT 會對治療有影響，如參與MDT 的病例，接受新輔助治療的機(jī)會更大。但是與前后對比模式的MDT研究不同，在參與和未參與MDT 的研究中，有一些相反的結(jié)果，即參與和不參與MDT 對患者的治療沒有太大的意義。在這一類研究中，雖然認(rèn)為MDT 對患者的治療沒有太多影響，但參與MDT 的病例有較好的NCCN指南依從性，也有更好的患者依從性，表現(xiàn)為從診斷到治療的時間縮短，接受安慰性治療的比例提高等。

6 患者體驗和預(yù)后

調(diào)查患者參與MDT 后的體驗文獻(xiàn)普遍認(rèn)為，患者經(jīng)過MDT 后的診療體驗較好。研究患者預(yù)后與MDT 關(guān)系的文獻(xiàn)相對較少，而且結(jié)論不一致。1994 年，可能MDT 的概念尚未普及，蘇格蘭的一篇關(guān)于卵巢癌的聯(lián)合診療效率研究表明，參加聯(lián)合診療的患者有生存獲益。后續(xù)有文章表明在結(jié)直腸癌和肺癌的診治過程中，采取MDT 有助于延長患者生存期。也有研究表明MDT 與生存期無關(guān)。MDT 的開展，最終是為了患者更長時間的生存和更好質(zhì)量的預(yù)后，關(guān)于MDT與患者生存和生活質(zhì)量關(guān)系的研究可能需要更多的關(guān)注。

7 小結(jié)與展望

MDT 模式在國內(nèi)外受到廣泛的認(rèn)同，中國腫瘤性疾病的MDT 開展在大的醫(yī)學(xué)中心也成為常態(tài)化，不同MDT 團(tuán)隊的交流也越來越多。然而由于人口學(xué)基線資料的不同，醫(yī)療資源的不足，增加診療費用等情況的限制，MDT 的開展仍面臨一些挑戰(zhàn)，一些客觀因素也限制了MDT 的開展。如2014年北歐的一項多中心研究對開展MDT 的情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)專科的規(guī)模和對應(yīng)的手術(shù)量是MDT開展的獨立影響因素。那么MDT 門診和?？萍膊÷?lián)盟的建立可能會是促進(jìn)腫瘤性疾病患者更多進(jìn)入MDT 的方式。

對MDT 效率評價的客觀指標(biāo)包括診斷、治療、預(yù)后、手術(shù)方式等。然而，所有治療的最終目的是為了整合各種治療手段，通過循證醫(yī)學(xué)的支持，轉(zhuǎn)化為患者患病后生活質(zhì)量的改善和生存期的延長。目前文獻(xiàn)中，關(guān)于這些情況的報道罕見，近年來的研究更少。今后的研究如果能對諸如無進(jìn)展生存期和總生存期的情況展開，結(jié)合各個?？萍膊〉难芯浚瑢⒂懈蟮闹笇?dǎo)意義。另外通過MDT 發(fā)現(xiàn)一些可以改進(jìn)或者提高的環(huán)節(jié)，如文獻(xiàn)中提到的提高病理診斷效率等問題，也具有臨床實踐意義。