內(nèi)鏡診療的臨床應用和進展

羅勤

關(guān)節(jié)鏡：解決五類關(guān)節(jié)問題

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)主要用于關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療，可應用于各個關(guān)節(jié)（膝、肩、踝、腕、髖、時、顳下頜關(guān)節(jié)及椎間關(guān)節(jié)）。通過關(guān)節(jié)周圍皮膚的微小切口，將特殊的光纖內(nèi)鏡檢查系琉放入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的同時，借助相應的持殊器械進行操作，實現(xiàn)檢查及治療的目的。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復陜。以下五種情況下可通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)獲益。

1.明確診斷。俗話說：“眼見為實?！蹦壳埃^大多數(shù)膝關(guān)節(jié)疾病在醫(yī)生體格檢查及拍片等輔助檢查下可以得到診斷，但少數(shù)病例仍存在不確定或模棱兩可的情況。這時，醫(yī)生會結(jié)合后續(xù)可能的治療措施，建議這部分患者做關(guān)節(jié)鏡檢查，在檢查的同時借助關(guān)節(jié)鏡進行相應冶療。

2.治療半月板損傷。半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)傳導負荷、吸收震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。醫(yī)生可以通過關(guān)節(jié)鏡，實現(xiàn)半月板撕裂的切除、成形、縫合固定，盤狀半月板的切除、成形，以及半月板囊腫的切除。

3.治療韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)的韌帶較為復雜，主要有前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶。這些韌帶將關(guān)節(jié)周圍各骨牢固地連接在一起，保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。韌帶損傷會導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。借助關(guān)節(jié)鏡，醫(yī)生可以完成前、后交叉韌帶的修補和重建。

4.治療關(guān)節(jié)軟骨損壞。在年齡增長、外傷等因素的影響下，關(guān)節(jié)軟骨局部會損壞，從而引起關(guān)節(jié)疼痛。通過關(guān)節(jié)鏡，醫(yī)生可以對局部發(fā)生剝脫的軟骨面進行鉆孔、固定，對關(guān)節(jié)面缺損部位進行骨軟骨移植，從而達到治療目的。

5.清理關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)腔清理，包括滑膜皺襞的切除、支持帶的松解或緊縮、關(guān)節(jié)清理、游離體取出等，也可在關(guān)節(jié)鏡下進行。

纖維支氣管鏡：氣道深處的“手”和“眼”

纖維支氣管鏡簡稱氣管鏡，由一個總控制部件和一條柔軟細長的軸干組成。柔韌的軸干能通過鼻腔、咽喉、聲門，深入到氣管、亞段的支氣管。當胸片、胸部CT等檢查發(fā)現(xiàn)肺部有異常，但無法定性時，醫(yī)生可通過纖維支氣管鏡觀察氣管、支氣管腔內(nèi)有無異常，并可采樣進行病原體或病理檢查。

不少人認為，纖維支氣管鏡檢查既痛苦又危險，這其實是一種認識誤區(qū)。纖維支氣管鏡檢查一般在局麻下即可完成，操作簡單，安全性高。此外，現(xiàn)在不少醫(yī)院已經(jīng)有無痛氣管鏡檢查可供患者選擇。

纖維支氣管鏡檢查要成功，患者的配合很重要。患者在接受檢查時應盡可能放松，不要過分緊張。當氣管鏡插入氣道時，應盡量哈氣，不要大聲喊叫，以免損傷聲帶。檢查過程一般有心電監(jiān)護，患者也可以吸氧，醫(yī)生會根據(jù)情況處理一切可能發(fā)生的意外。如果檢查過程中感到特別不適，患者可按照事先約定的方式（如舉手等）與手術(shù)醫(yī)生交流。檢查時間與是否需要活檢及活檢位置有關(guān)，順利的話，約半小時即可完成。

術(shù)后應注意有關(guān)事項。（1）術(shù)后少量咯血是正常現(xiàn)象，患者不必過分緊張，但若出血過多，應及時告知醫(yī)生。（2）患者還應注意是否有胸痛、氣急加重等情況，如有，也應及時告知醫(yī)生。（3）術(shù)后2小時內(nèi)禁食，之后可進食流質(zhì)或半流質(zhì)。

特別提醒大家，CT檢查不能取代氣管鏡檢查。隨著醫(yī)學成像技術(shù)的不斷進步，CT的分辨率越來越高，不僅可以清楚地顯示肺和縱隔各個橫斷面的細微結(jié)構(gòu)，還可借助造影劑（增強CT）顯示病灶的血供情況。不過，CT檢查也有局限——無法“定性”。就像“以貌取人”會犯錯一樣，即使醫(yī)生的經(jīng)驗再豐富，也會有判斷失誤的時候。比如，有的病灶從CT片上看像腫瘤，其實是炎性假瘤、結(jié)核或真菌感染;有的病灶從CT片上看像肺炎或結(jié)核，其實是肺癌。氣管鏡檢查的最大優(yōu)勢就是可以“定性”，醫(yī)生不僅可以在鏡下觀察氣管、支氣管腔內(nèi)有無異常，還可采樣進行病原學或病理學檢查，明確病灶性質(zhì)?？梢哉f，CT檢查和支氣管鏡檢查各有所長，相輔相成，不可互相替代。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)：膽道疾病微創(chuàng)治療

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是在纖維十二指腸鏡直視下，經(jīng)十二指腸乳頭向膽總管或胰管內(nèi)插入導管，逆行注入造影劑后，在x線下顯示膽系和胰管形態(tài)的診斷方法。目前，ERCP技術(shù)已從一種診性技術(shù)發(fā)展為膽管、胰腺疾病微創(chuàng)治療的重要技術(shù)之一，更多地被用于治療膽胰管疾病，如慢性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、膽總管取石、狹窄擴張、置入支架等。

電磁導航引導技術(shù)：為支氣管鏡裝上“導航儀”

常規(guī)支氣管鏡主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗來操作，發(fā)生“走錯路”、到不了病灶部位的情況在所難免。電磁導航支氣管鏡相當于為醫(yī)生配備了一名“領航員”，它會幫助醫(yī)生“計算”出一條最合理的“捷徑”，能更快、更精準地到達病灶，醫(yī)生再也不用擔心在“迷宮般”的支氣管腔內(nèi)“行走”會“迷路”，也不會因為支氣管腔內(nèi)“岔路太多”而走“彎路”，使支氣管鏡的“檢查范圍”明顯擴大，讓周圍型肺癌的“精準診治”成為可能。

膠囊內(nèi)鏡：診斷小腸疾病“最在行”

從十二指腸降段到回腸末端之間的小場，由于胃鏡、腸鏡均“鞭長莫及”，是消化道診治的“盲區(qū)”，小腸疾病的診治也一直是消化系統(tǒng)疾病診治中的難點。膠囊內(nèi)鏡的誕生為疑似小腸疾病患者帶來了福音。膠囊內(nèi)鏡由膠囊、數(shù)據(jù)記錄儀套件和專用電腦三部分組成。膠囊被患者吞服后，可借助胃腸內(nèi)肌肉蠕動，順利穿過消化道，隨糞便排出體外，對人體無害。在穿行期間，它可將捕獲的數(shù)字、圖像、數(shù)據(jù)逐個傳輸至患者身上的接收傳感器，并保存在患者腰帶上的記錄儀中。每次檢查可獲取整個小腸約50000張圖像資料。檢查前，患者需禁食8小時（無需腸道清潔）;檢查期間患者可自由活動;檢查結(jié)束后，只需取下身上的傳感器和記錄儀便可。

特別提醒大家，膠囊內(nèi)鏡種類多，各有用途。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，膠囊內(nèi)鏡的適用范圍越來越廣。膠囊內(nèi)鏡可細分為食管專用膠囊內(nèi)鏡、胃專用膠囊內(nèi)鏡、小腸專用膠囊內(nèi)鏡和結(jié)腸專用膠囊內(nèi)鏡等，各種膠囊內(nèi)鏡的電池容量、攝像頭結(jié)構(gòu)、拍攝頻率不同，價格、腸道準備、檢查過程均有所差異。比如由于小腸比較細，故用于檢查小腸的膠囊內(nèi)鏡是單方向、單鏡頭、140°視角，每秒拍攝2張照片即可。而大腸比較粗，為降低漏診率，用于檢查大腸的膠囊內(nèi)鏡是雙鏡頭、156°視角，拍攝速度為每秒2～35張。因此，為確保膠囊內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量，檢查者應先咨詢專業(yè)醫(yī)生，選擇最合適的專用膠囊內(nèi)鏡。目前，膠囊內(nèi)鏡“最在行”的，仍是小腸疾病診斷領域。