關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)和改良Brostrom手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的療效

涂 兵，宋 磊，謝晨輝，王子樂(lè)，周 強(qiáng)，王 非

(1.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，廣東 廣州510010；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，重慶 400038；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，重慶 401120)

人體的踝關(guān)節(jié)是生理負(fù)重和活動(dòng)的重要關(guān)節(jié)[1]，由于其結(jié)構(gòu)的特殊性，踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷是最常見(jiàn)的下肢運(yùn)動(dòng)損傷之一[2-3]，大多數(shù)患者康復(fù)后無(wú)明顯的并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)保守治療可痊愈，但是約20%首次踝關(guān)節(jié)扭傷的患者保守治療效果不佳，進(jìn)而發(fā)展成慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability，CLAI)[4-5]。CLAI患者通常會(huì)反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷，常規(guī)活動(dòng)疼痛，甚至難以行走[6-7]。CLAI的發(fā)生主要由于腳踝屈曲時(shí)前腳踝內(nèi)收，后足內(nèi)翻和脛骨外旋時(shí)常發(fā)生踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷[8-9]。從解剖學(xué)上講，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶分為距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶[10-11]，三種韌帶協(xié)同作用保證外側(cè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。大多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷可行肌肉強(qiáng)化、平衡反射訓(xùn)練和外支撐等保守治療，若治療無(wú)效，則需進(jìn)行手術(shù)修復(fù)或重建[12-14]。

目前，許多外科手術(shù)方式已被成功用于治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，其中關(guān)節(jié)鏡下距腓前+跟腓韌帶重建術(shù)和改良Brostrom手術(shù)是常用的方法[15-16]，均能良好恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性，但兩種手術(shù)的臨床療效尚存在爭(zhēng)議。故本研究對(duì)比這兩種手術(shù)的臨床療效，以期為踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年1月南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的50例確診為距腓前韌帶損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為韌帶重建組和改良Brostrom組，每組25例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)至少持續(xù)3個(gè)月，反復(fù)的內(nèi)翻扭傷病史，并通過(guò)臨床(病史和體格檢查)和放射影像學(xué)檢查證實(shí)為踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，且保守治療效果不佳；②具有較高活動(dòng)需求，如年輕人、辛勤工作的人或運(yùn)動(dòng)員等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級(jí)及以上的踝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎；②患肢有骨折或者手術(shù)史；③合并神經(jīng)肌肉損傷。本研究經(jīng)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

表1 患者臨床資料比較(n=25)

1.2 方法

韌帶重建組采用關(guān)節(jié)鏡下距腓前+跟腓韌帶重建術(shù)治療。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。驅(qū)血帶驅(qū)血，患肢上止血帶，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入觀察，刨刀、離子刀去除增生滑膜。取同種異體肌腱編織成長(zhǎng)約8 cm、直徑6 mm的肌腱。選擇距離腓骨下段1 cm處作為腓骨隧道定位點(diǎn)，帶鼻導(dǎo)針與腓骨長(zhǎng)軸呈30 °鉆入，4.5 mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，長(zhǎng)度約3.8 cm。選擇距骨殘端止點(diǎn)為距骨隧道進(jìn)針點(diǎn)，帶鼻導(dǎo)針于內(nèi)踝下方1.5 cm處鉆入，6 mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，長(zhǎng)度 2.5 cm。經(jīng)跟骨輔助切口，帶鼻導(dǎo)針與足底平行，與跟骨結(jié)節(jié)呈15 °鉆入，6 mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，長(zhǎng)度2.5 cm。帶鼻導(dǎo)針導(dǎo)入牽引線，肌腱對(duì)折后穿過(guò)1枚15 mm帶袢鋼板，腓骨隧道牽引下引入骨隧道后翻袢。距骨、跟骨牽引線將肌腱牽引至骨隧道。距骨、跟骨肌腱分別使用1枚直徑6 mm、7 mm聚醚醚酮界面螺釘固定。檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性可，予以逐層縫合，無(wú)菌敷料加壓包扎。松止血帶，術(shù)畢。

改良Brostrom組采用改良Brostrom手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾。驅(qū)血帶驅(qū)血，患肢上止血帶，右腓骨尖體表投影前側(cè)行斜型切口，長(zhǎng)約5 cm，鈍性分離淺深筋膜，電凝小血管，于右腓骨尖打入可吸收骨錨釘2枚，帶針縫合距腓前韌帶遠(yuǎn)端，牽拉至近端，收緊距腓前韌帶，帶針縫合伸肌支持帶至腓骨尖，逐層縫合，包扎加壓覆蓋。松止血帶，術(shù)畢。

2組患者術(shù)后均使用石膏將腳踝固定在功能位；術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮等；術(shù)后2周拆除傷口縫線，并部分承重；術(shù)后4周，石膏更換為軟性踝關(guān)節(jié)矯形器，踝關(guān)節(jié)在適度背伸跖屈角度范圍內(nèi)活動(dòng)，并逐漸完全負(fù)重；術(shù)后8周，患者穿帶支撐的普通鞋，并開(kāi)始正式的物理治療；術(shù)后3個(gè)月，允許慢跑，并放棄支撐。術(shù)后6個(gè)月，允許進(jìn)行各種體育活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的影像學(xué)資料，術(shù)前MRI觀察距腓前韌帶信號(hào)特點(diǎn)及走行，相應(yīng)部位是否有積液；術(shù)后MRI觀察骨道走行，帶袢鋼板位置以及重建后韌帶信號(hào)特點(diǎn)。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間。術(shù)后隨訪1年，末次隨訪時(shí)采用美國(guó)骨科足踝學(xué)會(huì)(American Orthopedics Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)分、卡爾森踝關(guān)節(jié)功能 (Karlsson Ankle Functional，KAF)評(píng)分、日本足踝外科學(xué)會(huì)(Japanese Society for Surgery of the Foot，JSSF)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。影像學(xué)上，測(cè)量術(shù)后1年時(shí)內(nèi)翻應(yīng)力圖上的距骨傾斜角和距骨前移距離(距骨傾斜角0 °～8 °為正常，距骨前移距離0～6 mm為正常)，并與術(shù)前X射線片進(jìn)行比較，測(cè)量患側(cè)及健側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者影像學(xué)結(jié)果

術(shù)前右踝關(guān)節(jié)X射線片可見(jiàn)脛骨內(nèi)翻角增大，脛骨邊緣見(jiàn)少許骨質(zhì)增生(圖1a、b)；術(shù)后第2天右踝關(guān)節(jié)X射線片顯示腓骨遠(yuǎn)端隧道，帶袢鋼板，距骨、跟骨隧道影走行良好，鋼板未見(jiàn)松動(dòng)、移位(圖1c、d)。術(shù)前CT顯示關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下小囊狀影，關(guān)節(jié)面下見(jiàn)游離體；術(shù)后第2天CT顯示隧道走行清楚，帶袢鋼板位置可(圖1e、f)。術(shù)前MRI顯示距腓前韌帶斷裂并攣縮，局部見(jiàn)少量積液、周圍軟組織腫脹；術(shù)后MRI顯示重建后距腓前韌帶信號(hào)可，骨道位置好(圖1g、h)。改良Brostrom組患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)X射線片未見(jiàn)骨質(zhì)異常；術(shù)后第2天踝關(guān)節(jié)正位X射線片顯示左腓骨下段隱約可見(jiàn)隧道影(圖1i、j)；術(shù)前MRI顯示距腓前韌帶顯示欠清，其內(nèi)信號(hào)增高，局部見(jiàn)少量積液；術(shù)后MRI見(jiàn)腓骨下段隧道影加固(圖1k、l)。韌帶重建組患者術(shù)前影像學(xué)資料顯示患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，MRI顯示距腓前韌帶斷裂并攣縮，踝關(guān)節(jié)X射線片可見(jiàn)脛骨內(nèi)翻角增大，術(shù)后隧道走行清楚，帶袢鋼板位置佳，重建后距腓前韌帶信號(hào)可，骨道位置好。

a、b：術(shù)前右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片；c、d：術(shù)后X射線片見(jiàn)隧道及帶袢鋼板；e：術(shù)前CT三維重建；f：術(shù)后CT三維重建；g：術(shù)前MRI示距腓前韌帶斷裂并攣縮；h：術(shù)后MRI示重建后距腓前韌帶及骨道位置；i：改良Brostrom組術(shù)前X射線片；j：術(shù)后X射線見(jiàn)左腓骨下段隧道影；k:術(shù)前MRI見(jiàn)距腓前韌帶顯示欠清；l：術(shù)后MRI見(jiàn)腓骨下段隧道影加固

2.2 患者圍術(shù)期指標(biāo)

韌帶重建組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間均較改良Brostrom組長(zhǎng)(P<0.05)，但2組傷口愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 患者臨床療效

2組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分、KAF評(píng)分、JSSF評(píng)分明顯高于術(shù)前(P<0.05)；2組患者手術(shù)前后AOFAS評(píng)分、KAF評(píng)分、JSSF評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后AOFAS評(píng)分、KAF評(píng)分、JSSF評(píng)分比較分)

2.4 患者手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)

2組術(shù)前距骨傾斜角和距骨前移距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后距骨傾斜角、距骨前移距離均小于術(shù)前(P<0.05)，且均在正常范圍內(nèi)；但韌帶重建組術(shù)后距骨傾斜角、距骨前移距離均小于改良Brostrom組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較

2.5 患者術(shù)后患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

2組患者術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；韌帶重建組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、跖屈活動(dòng)度均小于改良Brostrom組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 患者術(shù)后患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)通常采用解剖學(xué)或非解剖學(xué)治療。以往使用非解剖學(xué)重建方法治療外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可獲得一定的臨床療效，但其犧牲了正常組織結(jié)構(gòu)，且重建的韌帶與生理解剖相距甚遠(yuǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限并改變了運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，繼而導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎等踝關(guān)節(jié)退行性疾病。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖重建可以避免限制踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，有效降低骨關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

Brostrom手術(shù)是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常見(jiàn)解剖學(xué)修復(fù)術(shù)式，可改善踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，預(yù)后良好。但是若患者局部韌帶組織缺失或韌帶撕裂比較嚴(yán)重，則很難使用局部韌帶組織修復(fù)或重建；此外，長(zhǎng)期不穩(wěn)定性和廣泛性關(guān)節(jié)松弛的患者Brostrom手術(shù)后易殘留機(jī)械不穩(wěn)定性。因此，研究者對(duì)Brostrom手術(shù)進(jìn)行了改良[18]。但是，改良Brostrom手術(shù)的某些操作可能會(huì)改變腳踝—后腳關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，增加長(zhǎng)期腳踝變性的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)因其可從解剖學(xué)角度恢復(fù)踝外側(cè)韌帶、踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及功能，加強(qiáng)其穩(wěn)定性，成為治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的術(shù)式之一[19]。本研究旨在對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)和改良Brostrom手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床療效，為該病臨床術(shù)式的選擇提供參考。

本研究2組患者術(shù)后1年AOFAS評(píng)分、KAF評(píng)分、JSSF評(píng)分均明顯高于術(shù)前，術(shù)后距骨傾斜角、距骨前移距離均小于術(shù)前，且均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)和改良Brostrom手術(shù)均能加強(qiáng)患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，臨床療效滿意。本研究韌帶重建組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間均長(zhǎng)于改良Brostrom組，原因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)的操作較改良Brostrom手術(shù)復(fù)雜、難度更高，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且由于使用異體肌腱，患者發(fā)熱的概率大，術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間也較長(zhǎng)。根據(jù)臨床實(shí)踐分析，改良Brostrom手術(shù)為直接開(kāi)放性手術(shù)，手術(shù)時(shí)間雖較短，但手術(shù)創(chuàng)傷大，早期有踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，其通過(guò)錨釘固定收緊距腓前韌帶，縫合伸肌支持帶，未能完全重建對(duì)踝關(guān)節(jié)起重要穩(wěn)定作用的韌帶，術(shù)后短期療效可，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度看，可能存在固定錨釘或縫線松動(dòng)等情況，從而引起踝關(guān)節(jié)再次松弛及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)等問(wèn)題，遠(yuǎn)期臨床療效不理想。與改良Brostrom手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、操作精細(xì)，不僅可重建對(duì)踝關(guān)節(jié)起重要穩(wěn)定作用的韌帶，穩(wěn)定重建韌帶的螺釘及帶袢鋼板固定牢靠，不易松動(dòng)，還可同期處理關(guān)節(jié)內(nèi)病損，因此遠(yuǎn)期臨床療效較好，但對(duì)術(shù)者關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)要求較高。本研究對(duì)比手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)及患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)現(xiàn)，韌帶重建組患者術(shù)后1年距骨傾斜角、距骨前移距離、背伸活動(dòng)度、跖屈活動(dòng)度均小于改良Brostrom組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)在改善踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢(shì)[20]。

綜上，與改良Brostrom手術(shù)相比，采用關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)治療CLAI的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間更長(zhǎng)，但在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖重建、改善踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢(shì)。然而本研究樣本量較小，并且隨訪時(shí)間較短，因此，療效還需長(zhǎng)期的隨訪、大樣本量研究加以驗(yàn)證。