前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)與經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生的臨床療效

林 叢，梁志會(huì)，李 亮，劉晶磊

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院介入治療科，河北 石家莊 050082)

前列腺增生是一種男性常見病，會(huì)引發(fā)男性泌尿系統(tǒng)紊亂，造成性功能障礙，降低性生活質(zhì)量,多發(fā)生于中老年男性。保守治療前列腺增生效果不佳，手術(shù)被認(rèn)為是最有效的治療方法。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)目前被廣泛應(yīng)用于前列腺增生的治療，但其缺乏對(duì)性生活能力的保護(hù)，術(shù)后易引發(fā)多種并發(fā)癥，尤其是對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或者年齡較大的高危群體，效果不佳[1]。前列腺動(dòng)脈栓塞(prostatic artery embolization,PAE)是一種新興起的治療手段，其于前列腺動(dòng)脈注射栓塞顆粒材料，阻斷血液供應(yīng)，使增生組織萎縮、壞死，繼而縮小前列腺體積，改善排尿困難等癥狀，在解除尿路癥狀、減少并發(fā)癥、提高安全性等方面優(yōu)勢(shì)明顯，受到了國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的關(guān)注，成為泌尿外科研究的熱點(diǎn)[2]。PAE治療前列腺縮小的有效性和安全性已得到充分證實(shí)。隨著醫(yī)療水平發(fā)展，PAE融入了泌尿外科及介入放射技術(shù)，可在血管造影的引導(dǎo)下，穿刺股動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。該方法可通過(guò)對(duì)前列腺增生患者兩側(cè)前列腺進(jìn)行栓塞，阻斷血供，使增生組織缺血、壞死，進(jìn)而縮小前列腺體積，緩解尿路梗阻等癥狀；此外，PAE采用局部麻醉，對(duì)于高齡及疼痛耐受度低的患者亦適用。PAE安全性較高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者可停止藥物治療，但其術(shù)后前列腺動(dòng)脈側(cè)支有可能發(fā)生重建，導(dǎo)致前列腺增生再?gòu)?fù)發(fā)[3]。因此，本研究比較了采用TURP和PAE治療前列腺增生的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年1月于我院接受治療的前列腺增生患者136例，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法分為PAE組和TURP組，每組68例。TURP組患者年齡55～79歲，平均(65.34±2.56)歲；病程5個(gè)月至10年，平均(3.25±1.47)年。PAE組患者年齡56～80歲，平均(66.23±2.67)歲；病程6個(gè)月至9年，平均(3.67±1.66)年。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)>18分；行保守治療后癥狀未明顯改善；前列腺增生均為良性；無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙、肝腎功能障礙；經(jīng)影像學(xué)檢查骨盆血管發(fā)生較嚴(yán)重的粥樣硬化或存在不同程度扭曲；依從性差；存在泌尿系統(tǒng)感染；前列腺癌。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

TURP適應(yīng)證：前列腺質(zhì)量(>60 g)，膀胱頸梗阻癥狀明顯，殘余尿量>50 mL，膀胱反復(fù)出血、感染等；前列腺增生合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室、上尿路積水等。禁忌證：前列腺癌；伴嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重糖尿病、肺部阻塞感染性疾病、肝腎功能顯著異常、全身出血性疾病等，且病情不穩(wěn)定；難以耐受開放手術(shù)。PAE適應(yīng)證：年齡>50歲；中重度癥狀，即IPSS評(píng)分>18分、生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評(píng)分>3分，尿流速率<12 mL·s-1，伴或不伴急性尿潴留，經(jīng)藥物治療超過(guò)6個(gè)月效果不佳，前列腺質(zhì)量>40 g，有外科或微創(chuàng)外科治療指征；指診、MRI或超聲波懷疑前列腺癌，前列腺特異抗原>4.0 ng·mL-1需要做穿刺活檢。禁忌證：前列腺或膀胱惡性腫瘤(止血或姑息性治療非絕對(duì)禁忌證)、巨大膀胱憩室(>5 cm)、巨大結(jié)石(>2 cm)、急性尿路感染、腎功能失代償、神經(jīng)源性膀胱和逼尿肌功能異常、尿道狹窄、不能糾正的凝血功能障礙、其他做介入診療的情況。

1.2 方法

TURP組：患者取截石位，采用椎管內(nèi)麻醉，接入監(jiān)視器，置入電切鏡，探查輸尿管開口及膀胱壁等情況后，將電切鏡由前列腺增生部位向尿道方向移動(dòng)，觀察增生對(duì)尿道產(chǎn)生的壓迫情況，確定周圍組織及精阜解剖關(guān)系，于距離精阜1 cm處作環(huán)形標(biāo)記，確定中葉組織，左側(cè)葉按照鐘表5：00～1:00方向逆行切割，右側(cè)葉沿7：00～11：00方向順行切割，處理前列腺尖部，并置入F22導(dǎo)尿管，生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱，全程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

PAE組：患者行常規(guī)局部麻醉，消毒、鋪巾、備皮后，行股動(dòng)脈穿刺，置入血管鞘，導(dǎo)入動(dòng)脈導(dǎo)管，行前列腺及髂骨內(nèi)動(dòng)脈造影，探查前列腺動(dòng)脈情況，造影劑注射流速3 mL·s-1，劑量9 mL，壓力300 psi，初步確定前列腺動(dòng)脈后，置入導(dǎo)管并進(jìn)行造影、CT掃描，明確前列腺周圍交通支方向及動(dòng)脈情況，擴(kuò)張血管，持續(xù)泵注小劑量硝酸甘油，將40 mL對(duì)比劑與1 mL聚乙烯醇充分混勻，將其制為50 μm的聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)泡沫微球顆粒，對(duì)前列腺分支及前列腺動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，近端前列腺動(dòng)脈采用100 μm的PVA泡沫微球顆粒進(jìn)行栓塞，必要時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況采用300～500 μm的PVA泡沫微球顆粒進(jìn)行栓塞。填充的顆粒直徑為1 000～2 000 μm，待前列腺動(dòng)脈鑄型后且對(duì)比劑存留于前列腺內(nèi)，經(jīng)造影復(fù)查確定主干血流停滯后，可撤出胃導(dǎo)管。術(shù)后留置尿管5～7 d，每日間斷夾閉尿管，拔管指征為尿液沿尿道與尿管的間隙溢出，最晚2周后拔除。所有患者術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，密切關(guān)注其術(shù)后反應(yīng)及生命體征情況，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者治療后尿急、尿無(wú)力、尿等待等前列腺增生相關(guān)癥狀及尿路感染、血尿和血精、膀胱炎、急性尿潴留、直腸出血、疼痛等并發(fā)癥情況。采用IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、勃起功能專項(xiàng)量表(the international index of erectile function-erectile function,IIEF-EF)評(píng)分評(píng)價(jià)治療后主觀癥狀。IPSS評(píng)分0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀；QOL評(píng)分總分6分，>3分提示生活質(zhì)量不佳；IIEF-EF評(píng)分0～7分為重度勃起功能障礙，8～11分中度障礙，12～21分為輕度障礙。比較2組患者治療后最大逼尿肌壓力(maximal detrusor pressure,MDP)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)及膀胱存余尿量(post-void residual urine,PVR)。比較術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者治療后前列腺增生相關(guān)癥狀

PAE組患者治療后尿急、尿無(wú)力、尿等待等前列腺增生相關(guān)癥狀改善情況優(yōu)于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者治療后前列腺增生相關(guān)癥狀[n=68，例(%)]

2.2 患者并發(fā)癥情況

PAE組并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者并發(fā)癥情況[n=68，例(%)]

2.3 患者治療后主觀癥狀評(píng)分

2組治療后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PAE組IIEF-EF評(píng)分高于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療后主觀癥狀評(píng)分分)

2.4 患者治療后MDP、Qmax、PVR

2組治療后MDP、Qmax、PVR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 治療后

2.5 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

PAE組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間均少/短于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

3 討論

前列腺增生一般發(fā)生于內(nèi)腺，主要包括尿道周圍及移行區(qū)域，通常尿道周圍的前列腺增生體積占前列腺組織的95%，移行區(qū)域的前列腺增生體積僅占5%，但若此區(qū)域發(fā)生增生，會(huì)顯著提升其占比，嚴(yán)重增生時(shí)，其占比會(huì)提升至95%[4]。年齡是導(dǎo)致前列腺增生的重要原因之一，近年來(lái)，隨著老齡化的加劇，我國(guó)前列腺增生的發(fā)病率顯著升高，以50歲以上的患者較為常見，此年齡段的患者常伴有冠心病、腦梗死等多種基礎(chǔ)性疾病，使其耐受力降低，增加了臨床治療的難度。保守治療無(wú)法達(dá)到根治性干預(yù)的目的，且可能導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，使治療更加棘手。傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷較大、出血量多等弊端，在臨床應(yīng)用中受限。因此，創(chuàng)傷小、安全性高、易恢復(fù)的微創(chuàng)手術(shù)成為臨床研究的重點(diǎn)。1970～1980年，TURP逐漸成為治療前列腺增生的黃金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到證實(shí)[5]。但是，TURP易導(dǎo)致術(shù)中電切綜合征、術(shù)后血尿、尿路感染和尿道狹窄等并發(fā)癥，且對(duì)于合并腦、心、肺功能障礙的患者有較大風(fēng)險(xiǎn)，其臨床應(yīng)用受到限制。

本研究顯示，2組患者治療后MDP、Qmax、PVR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PAE組患者治療后尿急、尿無(wú)力、尿等待等前列腺增生相關(guān)癥狀改善情況優(yōu)于TURP組。說(shuō)明兩種術(shù)式在改善患者膀胱排泄功能方面的效果相當(dāng)，均可在一定程度上緩解尿路癥狀，且PAE更具優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不能接受TURP治療的前列腺增生患者，PAE是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，其可以有效改善尿動(dòng)力學(xué)及尿路癥狀，本研究結(jié)果與之相符[6]。一項(xiàng)研究表明，PAE術(shù)后良性前列腺增生患者的MDP、Qmax、PVR指標(biāo)均低于TURP[7]，本研究結(jié)果與之不同，分析認(rèn)為可能是2項(xiàng)研究隨訪時(shí)間不同導(dǎo)致。

本研究PAE組并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，且PAE組并發(fā)癥發(fā)生率與劉晶磊等[8]的結(jié)果一致(<10%)，提示PAE較TURP安全性更高。可能原因?yàn)镻AE損傷較小，可有效降低出血及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，安全性更佳；該術(shù)式對(duì)患者的身體狀況要求較低，術(shù)中不會(huì)影響前列腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)；此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PAE術(shù)中透視降低了異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究顯示，PAE組患者治療后IIEF-EF評(píng)分高于TURP組，提示PAE治療前列腺增生不會(huì)對(duì)患者的性生活能力造成較大影響。有研究發(fā)現(xiàn)，PAE的栓塞劑量及栓塞顆粒大小可能會(huì)影響患者的性生活能力，因此在治療過(guò)程中，需根據(jù)患者的自身?xiàng)l件及實(shí)際情況選用合適大小的栓塞顆粒，并明確途徑及劑量[10-11]。本研究基于患者實(shí)際情況，前列腺近端、遠(yuǎn)端分別采用100 μm、50 μm的PVA泡沫微球顆粒進(jìn)行栓塞，同時(shí)應(yīng)用較大的海綿顆粒進(jìn)行有效填充，可避免栓塞過(guò)程中對(duì)前列腺周圍組織誤栓，確保精準(zhǔn)栓塞前列腺增生部位，縮小前列腺體積，緩解疾病癥狀，改善患者性生活能力。此外，為保證栓塞效果，需在栓塞前進(jìn)行血管擴(kuò)張，持續(xù)推注小劑量的硝酸甘油，以更好地栓塞前列腺末端血管[12-15]。

綜上所述，PAE治療前列腺增生較TURP效果顯著，可改善患者性功能障礙及尿路情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后好，安全性高。