6F兒童導(dǎo)尿管在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞中的應(yīng)用價(jià)值

尹 娜，余文洪

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科，重慶 400038)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者維持性血液透析治療的“生命線”，具有通暢率高、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、可降低患者病死率等優(yōu)點(diǎn)[1]。美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組研究指南及中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)均推薦AVF為血液透析患者的第一選擇[2-3]。因此，提高AVF手術(shù)成功率、挽救術(shù)后即時(shí)失功的AVF是節(jié)約有限的自身血管資源、延長(zhǎng)ESRD患者生命線的有效措施。血栓形成是導(dǎo)致AVF早期失功的最主要原因，如何準(zhǔn)確判斷及處理血栓是外科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的處理方式包括手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建等[3]，但都存在出血風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格昂貴、血管資源損耗等問(wèn)題。近年來(lái)，有研究報(bào)道輸尿管導(dǎo)管在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓中的應(yīng)用[4-5]，也有研究報(bào)道6F兒童導(dǎo)尿管既能在AVF術(shù)前擴(kuò)張瘺靜脈[6]，又能修復(fù)已經(jīng)使用后失功的AVF[7]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，6F兒童導(dǎo)尿管為目前臨床上使用的外徑最小的導(dǎo)尿管，能輕松通過(guò)前臂頭靜脈、貴要靜脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等常用內(nèi)瘺血管，可作為廉價(jià)的取栓器來(lái)處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓。我科對(duì)急性血栓導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者采用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取栓，療效確切，且并發(fā)癥較少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2017年7月至2019年6月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科行AVF術(shù)后發(fā)生急性血栓導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的ESRD患者26例，回顧性分析其臨床資料。其中女17例，男9例，年齡18～65歲，平均(41.7±11.2)歲；18例為吻合口及靜脈血栓，8例為吻合口及動(dòng)、靜脈血栓。原發(fā)病中糖尿病腎病9例，狼瘡性腎炎5例，高血壓腎病2例，原發(fā)性腎炎6例，病因不詳4例。所有患者均使用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取血栓。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AVF術(shù)前行超聲評(píng)估血管，最小動(dòng)脈內(nèi)徑≥1.5 mm、最小靜脈內(nèi)徑≥2 mm(束臂后)；②AVF吻合方式為側(cè)側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合轉(zhuǎn)功能性端側(cè)吻合；③術(shù)后24 h內(nèi)閉塞，經(jīng)超聲證實(shí)有血栓形成；④術(shù)中探查確認(rèn)無(wú)外科縫合失誤；⑤使用手術(shù)器械或手法擠栓后仍有血栓殘留；⑥動(dòng)脈噴血無(wú)力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AVF血栓已超過(guò)肘部以上靜脈或肱動(dòng)脈；②AVF術(shù)中有血管破裂修補(bǔ)；③各種原因不能配合再次手術(shù)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

6F兒童導(dǎo)尿管氣囊管徑隨注水量增加而逐漸增加，注水量達(dá)1 mL后以氣囊長(zhǎng)徑增加為主，6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)及實(shí)物見表1、圖1。

表1 6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)

圖1 6F兒童導(dǎo)尿管體外注水2 mL

手術(shù)操作過(guò)程：無(wú)菌手套保護(hù)超聲探頭檢查AVF術(shù)后情況(圖2a、b)，用記號(hào)筆仔細(xì)標(biāo)記靜脈的走行及血栓起始段?；颊呷∑脚P位，術(shù)側(cè)上肢外展，局部利多卡因于原傷口周圍麻醉，拆線，打開切口，取栓術(shù)前注射低分子肝素4 100 IU，為防止內(nèi)皮損傷后再次形成血栓，術(shù)中均在超聲引導(dǎo)下操作。6F兒童導(dǎo)尿管入路：側(cè)側(cè)吻合后結(jié)扎并離斷瘺靜脈遠(yuǎn)心端。超聲引導(dǎo)下經(jīng)吻合口遠(yuǎn)心端殘端送入6F兒童導(dǎo)尿管的球囊末端至血栓起始段(圖2c)，逐次加量注入生理鹽水0.5～1.5 mL至球囊(圖2d)，反復(fù)將導(dǎo)尿管往瘺靜脈遠(yuǎn)心端拖移，并配合手法擠栓，直至血栓拖出(圖2e)。術(shù)中可經(jīng)導(dǎo)尿管尾端置入0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力，以幫助導(dǎo)尿管順利推進(jìn)到達(dá)靶病變位置。取吻合口近心端動(dòng)脈血栓時(shí)，務(wù)必采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，以免血栓被推入肱動(dòng)脈后隨血流沖入尺動(dòng)脈，導(dǎo)致肢體缺血壞死。同時(shí)，取動(dòng)脈血栓時(shí)應(yīng)注意夾閉吻合口靜脈近心端及動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，以防止血栓誤入通暢血管內(nèi)。術(shù)中捫及震顫、超聲證實(shí)血管內(nèi)無(wú)明顯血栓后，結(jié)扎離斷的瘺靜脈殘端。術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血功能，若無(wú)禁忌則常規(guī)皮下注射低分子肝素1周，術(shù)后再次超聲評(píng)估內(nèi)瘺通暢性(圖2f)。

a、b：術(shù)前超聲證實(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成；c：術(shù)中將導(dǎo)尿管從遠(yuǎn)心端頭靜脈送入；d：超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管送入血栓頭端，打起水囊；e：反復(fù)拖拉導(dǎo)尿管，拖出大量血栓；f：術(shù)后即刻復(fù)查超聲血栓段血流通暢

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)血栓取出情況及AVF再通率，術(shù)后捫及AVF震顫，術(shù)后即時(shí)超聲證實(shí)血管腔無(wú)血栓或少量血栓判定為AVF再通；術(shù)后未捫及震顫，術(shù)后即時(shí)超聲見管腔內(nèi)大量血栓形成，血管腔未見血流通過(guò)判定為手術(shù)治療失敗。術(shù)后肱動(dòng)脈流量大于600 mL/min，判定為AVF流量能滿足血液透析需要。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓，21例(80.8%)患者血栓完全清除，5例(19.2%)患者血栓少量附壁，術(shù)后即時(shí)AVF再通率為100%，均能捫及震顫。肱動(dòng)脈流量(412.5±64.8)mL/min。術(shù)后7例患者出現(xiàn)傷口滲血，經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)；4例出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，經(jīng)罌粟堿靜滴1次后解除痙攣。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管破裂、內(nèi)膜撕脫、血管夾層、吻合口血腫、竊血綜合征、肢體缺血、肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6周，23例患者肱動(dòng)脈流量大于600 mL/min；3例肱動(dòng)脈流量小于600 mL/min的患者均為Ⅰ型狹窄，行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)后肱動(dòng)脈流量大于600 mL/min，AVF均能正常使用，滿足血液透析流量需要。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最為理想的血液透析血管通路，但隨著透析患者存活時(shí)間延長(zhǎng)，自體血管不斷耗竭，血管通路的問(wèn)題日益突出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視并珍惜患者的每一寸血管資源。透析患者原發(fā)病病因較多，其中高齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素均嚴(yán)重影響內(nèi)瘺手術(shù)的成功率[8-9]。國(guó)外研究顯示，內(nèi)瘺早期失功率為20%～60%[10]。而急性血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的主要原因，內(nèi)瘺術(shù)后血管內(nèi)皮損傷、炎癥介質(zhì)釋放、微炎癥狀態(tài)和炎癥反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致蛋白C抗凝系統(tǒng)抗凝效果減弱，加上術(shù)后血管痙攣、血管內(nèi)膜充血腫脹，且內(nèi)外凝血途徑被激活，趨于高凝狀態(tài)，因此患者易出現(xiàn)急性血栓事件，進(jìn)而導(dǎo)致AVF閉塞[11-12]。

目前處理血栓的方法為：①尿激酶溶栓，但AVF的溶栓成功率報(bào)道不一[13],且急性閉塞的AVF溶栓罕見報(bào)道；②原位切開取栓，但未成熟的瘺靜脈切開處容易二次狹窄，可能無(wú)法在直視下取凈血栓；③經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)可在去除血栓的同時(shí)對(duì)狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張[14]，但可能導(dǎo)致瘺血管內(nèi)膜受損；④Fogarty導(dǎo)管取栓療效肯定[15]，但Fogarty導(dǎo)管的費(fèi)用昂貴，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]，受醫(yī)保自費(fèi)限制的患者常拒絕使用。本組26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓，術(shù)后即時(shí)再通率為100%，AVF均能正常使用，療效肯定且并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)下應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓具有以下優(yōu)點(diǎn)：①超聲檢查可較好地反映AVF發(fā)生血栓時(shí)的病理生理學(xué)特點(diǎn)，能較準(zhǔn)確地顯示血栓長(zhǎng)度及位置，精確引導(dǎo)操作，有助于早期評(píng)估及預(yù)測(cè)AVF成熟情況[17-18]。②側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF為6F兒童導(dǎo)尿管置入提供了通道，導(dǎo)尿管前端的蘑菇頭充入生理鹽水后可以較好地模擬Fogarty取栓導(dǎo)管前端結(jié)構(gòu)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下將6F兒童導(dǎo)尿管插入靜脈內(nèi)血栓近心端，隨后注入0.5～1.5 mL生理鹽水?dāng)U充前部氣囊，可增強(qiáng)導(dǎo)尿管氣囊順應(yīng)性；注入生理鹽水后氣囊長(zhǎng)徑由蛙肚橢圓形轉(zhuǎn)變?yōu)閳A柱形，直徑與血管內(nèi)徑相當(dāng)，逆行拖出過(guò)程不會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成明顯損傷。③該氣囊在通過(guò)相對(duì)狹窄或血管痙攣部位時(shí)可發(fā)揮一定的擴(kuò)張作用,可一定程度上降低再次血栓的概率[7]。④該處理方式可控制血管擴(kuò)張程度，靜脈擴(kuò)張過(guò)程中可根據(jù)血管內(nèi)徑大小選擇尖端球囊注水，與順應(yīng)性球囊相似。⑤該手術(shù)與原位取栓再次成形術(shù)類似，能夠保留吻合口不改建血管，不容易造成二次狹窄，可最大限度保護(hù)血管資源[19]。

應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓應(yīng)注意全程需在超聲引導(dǎo)下操作，以防止血管損傷；同時(shí)，應(yīng)避免兒童導(dǎo)尿管進(jìn)入肱動(dòng)脈，以防止血栓被推入尺/橈動(dòng)脈；術(shù)中在推送導(dǎo)尿管時(shí)若出現(xiàn)支撐力不夠，可拔出原有導(dǎo)絲，換用0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力。

綜上所述，6F兒童導(dǎo)尿管挽救自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞療效肯定，適合側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF患者，可避免近心端二次手術(shù)，節(jié)約有限的自身血管資源，超聲引導(dǎo)下并發(fā)癥少，而且導(dǎo)尿管作為臨床上廣泛應(yīng)用的器材,與取栓導(dǎo)管及擴(kuò)張導(dǎo)管相比,價(jià)格上具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，且簡(jiǎn)單易行。