腔內(nèi)治療應(yīng)用于主動脈弓部病變患者的臨床療效

任明明，韓 振，馮 鋼，黃 磊，吳永前，許志鋒，歐陽春

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518000)

主動脈弓部處于主動脈與降主動脈間，表現(xiàn)為半弧形，屬于頭頸部與上肢血液供給的主要動脈[1]。主動脈弓部病變會對患者的生命安全造成極大威脅。臨床中主動脈弓部病變主要分為弓部動脈瘤、弓部夾層、穿透性潰瘍以及Stanford B型夾層逆行損傷弓部等[2]?，F(xiàn)階段對于主動脈弓部病變的治療主要為重建附近血管功能，該類技術(shù)雖然治療效果較好，但是術(shù)中安全性以及術(shù)后中遠(yuǎn)期療效無法保障，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，安全、顯效、微創(chuàng)以及快速恢復(fù)已經(jīng)成為現(xiàn)代外科治療的新理念[3-4]。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair，EVAR)經(jīng)過多年的發(fā)展已逐步完善，其具有手術(shù)治療安全系數(shù)較高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為現(xiàn)階段Stanford B型夾層以及胸主動脈瘤的重要治療方法[5-7]。但目前EVAR治療主動脈弓部病變的中遠(yuǎn)期效果尚不明確[8]。因此，本研究選取我院收治的主動脈弓部病變患者為研究對象，探討EVAR治療主動脈弓部病變的中遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月于我院行EVAR的80例主動脈弓部病變患者臨床資料，其中男42例，女38例；年齡27～63歲，平均(51.8±8.2)歲；體質(zhì)量為45.8～88.5 kg，平均(68.5±5.15)kg；疾病類型：主動脈弓部分支的Stanford B型主動脈夾層45例，主動脈弓部真性動脈瘤14例，主動脈弓部假性動脈瘤10例，主動脈弓穿透性潰瘍6例，主動脈食管瘺5例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部主動脈、腹部主動脈和頸部血管增強(qiáng)螺旋CT與三維重建確診為Stanford B型主動脈夾層、主動脈弓部真性動脈瘤、主動脈弓部假性動脈瘤、主動脈弓穿透性潰瘍、主動脈食管瘺，且行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；②無精神障礙，可正常交流；③心肺功能指標(biāo)異常，無法耐受開胸手術(shù)；④其他重要臟器無嚴(yán)重功能疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主動脈病變累及主動脈近端、主動脈弓上無名、左頸總、左鎖骨下動脈，有遠(yuǎn)端臟器供血受限等主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)禁忌證；②主動脈弓嚴(yán)重扭曲成角；③主動脈弓分支血管開口呈瘤樣擴(kuò)張；④升主動脈擴(kuò)張，直徑>45 mm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前影像學(xué)評估 術(shù)前應(yīng)用CT血管造影(computerized tomographic angiography，CTA)技術(shù)對患者主動脈弓部情況進(jìn)行檢查。按照影像資料結(jié)果評估患者主動脈弓部病變程度，評估內(nèi)容主要為夾層第一創(chuàng)口損傷位置，主動脈弓部分支受侵襲情況，真假腔和腹腔分支血管血液供給狀況，動脈瘤體積、范圍、改變程度以及附壁血栓水平，穿透性潰瘍的位置、體積，入路動脈內(nèi)徑水平、改變程度、粥樣斑塊，顱腦部位血液供給情況(包括頸動脈、椎基底動脈以及Willis環(huán)等狀況)；準(zhǔn)確測量患者第一創(chuàng)口損傷位置或者動脈瘤近端到左鎖骨下動脈、左頸總動脈或者無名動脈開口后部邊緣的長度和主動脈瘤直徑，為手術(shù)方案的制訂以及覆膜支架的選取提供精準(zhǔn)的參考數(shù)據(jù)[9]。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況，62例行氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，18例行硬膜外復(fù)合靜脈麻醉。按照術(shù)前擬定的手術(shù)方案，26例患者經(jīng)CTA評估為主動脈弓閉塞性病變，先接受解剖外旁路手術(shù)，其中左頸總動脈—左椎動脈2例，右頸總動脈—左頸總動脈11例，右頸總動脈—左頸總動脈—左鎖骨下動脈2例，升主動脈—無名動脈—左頸總動脈5例，升主動脈—無名動脈6例。

所有患者均在介入導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。入路動脈均選取股動脈，穿刺或切開右側(cè)/左側(cè)腹股溝，采用Seldinger穿刺法，通過股動脈傳入泥鰍導(dǎo)絲，置入5F豬尾造影導(dǎo)管進(jìn)行升主動脈造影，再次確定主動脈弓部病變情況和旁路人工血運(yùn)情況，將泥鰍導(dǎo)絲撤出后于升主動脈置入260 cm的Lunderquist導(dǎo)絲，覆膜支架傳導(dǎo)系統(tǒng)采用肝素鹽水將氣體排放后，沿Lunderquist導(dǎo)絲將覆膜支架傳導(dǎo)系統(tǒng)推送至主動脈弓部，透視下準(zhǔn)確鎖定釋放位置，并釋放覆膜支架。44例患者第一創(chuàng)口損傷位置或者動脈瘤近端到左鎖骨下動脈開口后部邊緣長度短于15 mm，其中32例Ⅰ期直接覆蓋左鎖骨下動脈；2例行左頸總動脈—左椎動脈旁路手術(shù)后覆蓋左鎖骨下動脈；4例出現(xiàn)主動脈弓小彎側(cè)的穿透性潰瘍，應(yīng)用覆膜支架近端開槽手段保留左鎖骨下動脈；2例采用煙囪技術(shù)重建左鎖骨下動脈(圖1)。21例患者病變近端距離左頸總動脈開口邊緣長度短于15 mm，其中12例行解剖外旁路手術(shù)后覆蓋左頸總動脈和左鎖骨下動脈；7例采用煙囪技術(shù)重建左頸總動脈。12例患者病變累及全部頭臂動脈，均在行解剖外旁路手術(shù)后覆蓋無名動脈、左頸總動脈以及左鎖骨下動脈。覆膜支架放置后，再次通過升主動脈造影明確支架位置、是否出現(xiàn)內(nèi)漏及旁路人工血管和支架應(yīng)用效果。

圖1 Stanford B型主動脈夾層煙囪技術(shù)重建左鎖骨下動脈后矢狀位CT

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，所有患者均轉(zhuǎn)移至ICU。重點(diǎn)關(guān)注患者服用藥物對血壓的控制效果，觀察患者精神意識、四肢肌力、感官效果以及上肢血壓指標(biāo)、脈搏頻次、皮膚顏色以及溫度等指標(biāo)，觀察患者兩側(cè)下肢動脈搏動情況。接受全身麻醉的患者徹底清醒后，若能夠自主呼吸，病癥無明顯波動后，移除氣管插管設(shè)備；實(shí)行雜交和煙囪治療的患者若出血量低于15%總血量，便可進(jìn)行適當(dāng)抗凝治療[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間、術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月以及每年進(jìn)行CTA隨訪，觀察患者主動脈支架和煙囪支架表現(xiàn)，是否存在Ⅰ～Ⅳ型的內(nèi)漏，夾層假腔或者動脈瘤腔血管栓塞情況，旁路人工血管或者覆膜支架應(yīng)用效果等。其中Ⅰ型內(nèi)漏指支架型血管與自體血管無法貼合導(dǎo)致的內(nèi)漏，是最為常見的類型；Ⅱ型內(nèi)漏指支架型血管與人工血管部分破裂接口無法緊密貼合導(dǎo)致的內(nèi)漏；Ⅲ型內(nèi)漏指支架型血管與人工血管破裂接口無法緊密貼合導(dǎo)致的內(nèi)漏；Ⅳ型內(nèi)漏指支架型血管與人工血管大量破裂接口無法緊密貼合導(dǎo)致的內(nèi)漏。記錄患者治療前后腦梗死、暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙、脊髓損傷、肺部感染、腎功能不全透析情況。治療前及治療后2周，采用自我護(hù)理能力測定量表[11]評估患者自我管理能力，評分越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)；治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用生存質(zhì)量評分表[12]評估患者生存質(zhì)量，評分越高表明患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

80例患者均取得技術(shù)性成功，術(shù)后3例(3.75%)患者出現(xiàn)左頂枕葉大面積阻塞合并肺炎、腎功能不全，治療后疾病進(jìn)展未得到良好控制，自行出院；其余77例(96.25%)患者均未發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情進(jìn)展均得到良好控制，痊愈出院。術(shù)中覆膜支架直徑為27～44 mm，平均(34.5±2.5)mm；治療期間升主動脈造影顯示主動脈覆膜支架位置固定精準(zhǔn)，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示，旁路人工血管和煙囪支架、覆膜支架在位良好，應(yīng)用效果好。手術(shù)時(shí)間為(1.51±1.00)h，術(shù)中出血量為(150.54±90.01)mL，呼吸機(jī)輔助時(shí)間(23.01±1.58)h,ICU時(shí)間(74.30±6.71)h，術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間為(49.45±21.10)h，術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間為(25.18±11.23)h，住院時(shí)間為(12.09±4.05)d。

2.2 隨訪結(jié)果

由于3例患者疾病無法得到控制，因此本研究僅對其余77例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為36個(gè)月。77例患者術(shù)后生存質(zhì)量均較好，其中6例患者進(jìn)行鍛煉后出現(xiàn)暈眩及左上肢肌力降低等左鎖骨下動脈竊血綜合征癥狀，未對其進(jìn)行特殊治療，30 d內(nèi)癥狀顯著緩解。51例患者隨訪時(shí)間超過12個(gè)月，其中預(yù)先接受解剖外旁路手術(shù)18例，單純接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)33例，患者均未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)或機(jī)體缺血性相關(guān)疾病，也未出現(xiàn)支架相關(guān)死亡情況。15例患者出現(xiàn)內(nèi)漏癥狀，Ⅰ型 9例，Ⅱ型6例；其中8例內(nèi)漏數(shù)量較少，未進(jìn)行處理；7例患者內(nèi)漏數(shù)量較多，且全部為Ⅰ型，采用球囊擴(kuò)張治療后，內(nèi)漏程度得到明顯改善，3例為Ⅱ型，2例為Ⅲ型，2例為Ⅳ型。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示，覆膜支架全部置于目標(biāo)血管中，并且均能促進(jìn)目標(biāo)血管血液流動(圖2、3)。

a:術(shù)前斷裂較大，位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，距左鎖骨下動脈的距離小于2 cm(箭頭所示主動脈支架及煙囪支架位置)；b：中段已完全密封；c：術(shù)后3個(gè)月CTA提示煙囪支架和主動脈支架在位良好

a：左鎖骨下動脈參與主動脈弓瘤，距左頸總動脈的距離小于2 cm(箭頭所示主動脈支架及煙囪支架位置)；b：主動脈弓瘤術(shù)后完全封閉，沒有明顯的Ⅰ型內(nèi)漏；c：術(shù)后3個(gè)月CTA提示煙囪支架和主動脈支架無阻塞、滲漏或泄漏

2.3 治療前后患者癥狀改善情況

與治療前相比，治療后患者腦梗死、暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙、脊髓損傷、肺部感染、腎功能不全透析等癥狀均改善(P<0.05)，見表1。

表1 患者治療前后機(jī)體癥狀改善情況[n=80,例(%)]

2.4 治療前后患者自我管理能力情況

與治療前相比，治療后患者自我管理能力各項(xiàng)指標(biāo)均發(fā)生改變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者治療前后自我管理能力比較分)

2.5 患者生存質(zhì)量評價(jià)

與治療前相比，治療后患者健康情況、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、家庭領(lǐng)域、飲食領(lǐng)域各評分及生存質(zhì)量總體評分均顯著升高(P<0.05)，見表3。

表3 患者生存質(zhì)量評分分)

3 討論

在行腔內(nèi)修復(fù)過程中，選取覆膜支架對左鎖骨下動脈或者左頸總動脈進(jìn)行阻隔，再沿左鎖骨下動脈或左頸總動脈將相應(yīng)覆膜支架置于主動脈支架和主動脈壁間，支架打開后，近心端高于主動脈支架覆膜區(qū)域5～10 mm，遠(yuǎn)端進(jìn)入左鎖骨下動脈或左頸總動脈內(nèi)，憑借煙囪支架的支持效果建立通道，進(jìn)而重建左鎖骨下動脈或左頸總動脈[13]。在使用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療胸主動脈病變時(shí)，通常需選取超過15 mm的近端錨定區(qū)域，以確保獲得良好的療效[11]。有研究表示，在治療主動脈弓部病變時(shí)，因主動脈弓部位置扭曲極為嚴(yán)重，近端錨定區(qū)域選取需超過20 mm[12]。由于主動脈弓部病變毗鄰或者累及分支血管，使得近端錨定區(qū)域不足，導(dǎo)致腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的應(yīng)用受到阻礙[14]。因此，可通過行解剖外旁路手術(shù)重建主動脈弓，確保主動脈弓部主要分支血管正常運(yùn)行，以保證足夠的近端錨定區(qū)域。在臨床治療中應(yīng)用較為普遍的解剖外旁路手術(shù)主要有同側(cè)轉(zhuǎn)流、對側(cè)轉(zhuǎn)流以及升主動脈轉(zhuǎn)流[15]。同側(cè)轉(zhuǎn)流：左椎動脈或左頸總動脈—左鎖骨下動脈；對側(cè)轉(zhuǎn)流：右頸總動脈—左頸總動脈、右頸總動脈—左頸總動脈—左鎖骨下動脈；升主動脈轉(zhuǎn)流：左頸總動脈、左鎖骨下動脈、升主動脈—無名動脈。本研究共26例患者采用解剖外旁路手術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用三種旁路手術(shù)方式對近端錨定區(qū)進(jìn)行拓展，進(jìn)而完成血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，且均取得了技術(shù)成功。

聯(lián)合解剖外旁路手術(shù)可明顯減輕體外循環(huán)受損程度，避免開胸治療，但是該技術(shù)亦對固有的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)造成損傷，患者依然存在腦梗死、腦缺血等風(fēng)險(xiǎn)[16]?，F(xiàn)階段眾多學(xué)者認(rèn)為，病變累及左鎖骨下動脈且右側(cè)椎動脈、兩側(cè)頸動脈和Willis環(huán)無異常時(shí)，無需重建左鎖骨下動脈，可直接行覆蓋治療，雖然部分患者有發(fā)生竊血綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，但通常較為輕微，術(shù)后初期?？删徑鈁17-19]。本研究隨訪期間6例患者出現(xiàn)左鎖骨下動脈竊血綜合征，未對其進(jìn)行特殊治療，病癥均在30 d內(nèi)顯著緩解，與以上研究結(jié)果一致。雖然腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)口較小，但是由于操作較為困難，使內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且因不同患者的主動脈弓以及分支血管在解剖學(xué)中存在明顯差別，使得解剖外旁路手術(shù)在臨床中的應(yīng)用受限，本研究15例患者有內(nèi)漏形成，經(jīng)治療后內(nèi)漏程度均明顯改善。

趙玉璽[20]的研究指出，采用腔內(nèi)治療術(shù)治療主動脈弓部病變，可明顯提高患者的生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后，減輕患者的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后患者自我管理能力評分均明顯提高，且治療后患者生存質(zhì)量評分均顯著上升，表明腔內(nèi)治療可提高患者的生存質(zhì)量以及自我管理能力。原因可能與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者承受疾病的折磨以及心理壓力得到緩解，且隨著時(shí)間的延長，未出現(xiàn)較為明顯的不良事件，加快了機(jī)體及生活能力的恢復(fù)。

綜上所述，腔內(nèi)治療應(yīng)用于主動脈弓部病變患者傷口較小，可提高臨床療效，促進(jìn)患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。但本研究樣本量較小，結(jié)論可能缺乏普適性；且主動脈弓部病變手術(shù)臨床狀況較為復(fù)雜，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)手術(shù)方式較為多樣，選取的患者在術(shù)式應(yīng)用方面存在差別,因此需擴(kuò)大樣本數(shù)量、統(tǒng)一術(shù)式，以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。